Le chiffre contre le bien-être
L’invention du « trou de la Sécu »
le Monde Diplomatique Mars 2026
https://www.monde-diplomatique.fr/2026/03/BRISSAUD/69359
Les systèmes de protection sociale mis en place par de nombreux pays après la seconde guerre mondiale appréhendaient la santé comme une condition nécessaire au bien-être. Huit décennies plus tard, elle n’apparaît plus dans les discours publics et les médias que comme une « dépense » comptable. Entre-temps, une sourde bataille dans les institutions internationales fut menée — et perdue.
L’invention du « trou de la Sécu »↑
Faut-il définir la santé par le montant des soins apportés à un individu ou comme un état d’épanouissement individuel et collectif dans un environnement vertueux ?
Questions corollaires à plusieurs centaines de milliards d’euros : où s’arrêtent les dépenses « de santé », et pourquoi les politiques publiques se montrent-elles aujourd’hui obsédées par les coûts ?
Depuis la fin de la seconde guerre mondiale, deux réponses opposées ont été apportées. L’une, dominante jusqu’aux années 1980, définit la santé de manière globale, en débordant l’aspect strictement sanitaire pour l’intégrer dans le social. Elle trouve son expression la plus connue en 1978, dans la déclaration de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Alma-Ata, dans l’ex-URSS, qui définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social [qui] ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité ». À l’opposé, une autre approche privilégie les nombres : la somme des coûts des unités productrices de soins — hôpitaux, médecins, produits pharmaceutiques… — compose les comptes de santé inspirés de la comptabilité nationale. Dès lors, on considère moins le bien-être individuel ou collectif que le volume et la composition des dépenses agrégées. Le but ? Vérifier qu’à l’augmentation des décaissements correspond bien une augmentation de la santé des populations, généralement objectivée par l’espérance de vie. Focalisée sur les coûts, cette perspective repose sur un petit nombre d’indicateurs de résultats.
La vision quantitative de la santé se développe à partir du début des années 1970 à l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Elle s’approfondit, sous l’impulsion des administrations américaines de James Carter d’abord, puis de Ronald Reagan, avant d’accéder, au tournant du millénaire, au rang de norme internationale, lorsque l’OMS et l’organisme statistique de l’Union européenne, Eurostat, publient conjointement avec l’OCDE un manuel intitulé Système de comptes de la santé (2000). Comment une valeur aussi éminemment sociale a-t-elle pu faire l’objet d’une telle capture par l’analyse économique ?
Le triomphe de la vision comptable tient d’abord à la rhétorique des chiffres : la quantification centrée sur les dépenses dramatise l’enjeu et accrédite l’idée de leur augmentation « incontrôlée ». Mais ce succès découle aussi de l’usage particulier de ces chiffres par les acteurs dominant les relations internationales. Enfin, cette conception s’impose parce que les solutions de rechange et les voix dissonantes ont été réduites au silence.
Dramatiser les dépenses de santé
Jusqu’aux années 1970, le chiffre des dépenses « de santé » demeure imprécis car son mode de calcul varie. Les premiers rapports de l’OMS incluent par exemple les dépenses mortuaires, ou l’achat de certains produits comme la margarine. Dans les logiques de santé, les politiques de prévention comptent au moins autant que la question des traitements. Les experts débattent et les définitions changent d’un rapport à l’autre. Mais, au début des années 1970, un économiste de l’OCDE, Jean-Pierre Poullier, a l’idée d’inclure l’analyse de la santé dans son programme de recherche sur les indicateurs sociaux. Son travail consiste à évaluer le partage des bénéfices de la croissance économique post-seconde guerre mondiale, en y incluant des dimensions non économiques, comme la santé. Pressé par sa hiérarchie, il se focalise sur les dépenses publiques de santé, définies de manière tautologique comme la « somme de la dépense finale des administrations publiques dans ce domaine et des transferts aux ménages (ou aux fournisseurs de services médicaux) destinés à rembourser tout ou partie des dépenses privées de santé (1) ».
Ses recherches permettent d’identifier une relation statistique très robuste : plus un pays de l’OCDE s’enrichit, plus les dépenses de santé prennent une part importante de son produit intérieur brut (PIB). La croissance continue des pays industrialisés depuis la guerre conduit donc à une augmentation de la part de la richesse produite dévolue à la santé. Cette fonction linéaire, qui se vérifie dans tous les pays riches, prend rapidement le nom de Poullier’s line(« droite de Poullier »). Mais cette ligne ascendante ne représente pas alors une menace particulière. Les travaux de Poullier s’inscrivent en effet dans le cadre du compromis fordiste de l’après-guerre. « Tout le monde voulait de la croissance, pourquoi la croissance des dépenses de santé serait-elle en soi un problème ? », se souvenait-il en 2018 (2). L’idée de consacrer une part de plus en plus importante de la richesse à améliorer la santé de la population ne semble alors pas si incongrue.
Au sein de l’OCDE, dramatiser l’incidence des dépenses de santé dans les dépenses publiques permet à Poullier de faire perdurer l’intérêt pour la santé, dans une organisation principalement dévolue à la quantification des « coûts du travail » et de l’État-providence (3). La crédibilité de sa base de données se trouve renforcée également par son utilisation dans plusieurs travaux en économie de la santé — une discipline alors en plein essor. Enfin, au début des années 1980, Poullier capte les financements des gouvernements conservateurs nouvellement élus dans les pays les plus puissants de l’OCDE. En matière de politiques publiques, les chiffres dominants sont presque toujours ceux qu’endossent les acteurs dominants. Parce qu’elle justifie la limitation des dépenses publiques de santé, la base de données constituée par Poullier et son équipe reçoit donc de généreuses dotations de la Health Care Financing Administration (HCFA) américaine.
C’est ainsi que la Poullier’s line s’est peu à peu imposée comme le soubassement statistique des attaques contre l’augmentation du « trou de la Sécu ». Justifiées par les mêmes chiffres, les réformes qui se succèdent dans les pays industrialisés partagent un même objectif, rappelé en préambule de chaque rapport de l’OCDE consacré à la santé : limiter les dépenses de santé. Réformes Dagmar et Ädel en Suède (1984 et 1992), plan Juppé en France (1995) puis loi Seehofer en Allemagne (1997) : non contentes d’en partager l’intention, ces transformations s’inspirent des solutions proposées dans les rapports de l’organisation.
Dans les années 1990, la base de données Éco-Santé OCDE devient le standard universitaire pour la comparaison des dépenses de différents systèmes de soins. Elle s’élargit en outre aux pays non membres de l’OCDE (4), et se raffine en multipliant les indicateurs économiques destinés à évaluer l’« efficience » des composants de la toile sanitaire.
Une fois les rapports produits par la cellule santé, ils passent pour relecture entre les mains des experts du comité de politique économique, le plus puissant mais aussi le plus orthodoxe de l’organisation. Outils et recommandations demeurent rivetés à un solide sens commun économique : il s’agit de créer des « mécanismes de type marché », selon un rapport de 1995. Pourtant, envisager les soins de santé comme un marché — offre, demande, information des acteurs — ne coule pas de source. C’est souvent parce qu’il ignore de quoi il souffre que le malade va consulter. Les affections de longue durée, aux rechutes fréquentes, se prêtent particulièrement mal à l’évaluation de la qualité des soins. Y a-t-il même un sens à comparer des malades, tant l’environnement social et la génétique influent sur l’état de santé ? Et qu’en est-il de facteurs non directement médicaux, comme l’alimentation ou la qualité des infrastructures de logement ou de transport, qui, dans la plupart des pays industrialisés, déterminent davantage l’état de santé que le système de soins stricto sensu ? Typiques du sophisme économiciste, les réformes proposées à l’OCDE reposent sur une idée simple : si « l’argent suit le patient », des malades parfaitement conscients de leur intérêt, de la qualité des soins et des performances des soignants se dirigeront naturellement vers les meilleurs établissements, permettant à la concurrence d’éliminer les moins performants pour le plus grand bénéfice de tous.
Dès 1963, pourtant, l’économiste Kenneth Arrow, futur récipiendaire du prix de la Banque de Suède en sciences économiques en mémoire d’Alfred Nobel, avait souligné les limites de la coordination des soins de santé par le marché. Et les chiffres mêmes de la base Éco-Santé OCDE soulignent l’inefficacité du système de santé américain, largement privatisé. Nonobstant, les réformes des années 1990 instituent la mise en concurrence des établissements, des médecins et des assureurs côté offre, et la « responsabilisation » des malades côté demande. Loin du travail sur les indicateurs sociaux des années 1970, cette approche laisse de côté les dimensions non économiques : inégalités sociales de santé, accès aux médicaments et aux équipements essentiels, niveau de formation des soignants et couverture du territoire échappent à l’équation. Dès lors, les effets sanitaires d’une augmentation des dépenses restent invisibles car en dehors des radars, et les seules réformes pertinentes se limitent aux mesures de réduction des coûts.
Mais ce n’est pas tout. En même temps que la forge néolibérale de l’OCDE montait en puissance, l’OMS, institution caractérisée par une orientation à la fois plus sociale et plus médicale, se trouvait mise en cause. Des soupçons de corruption et de favoritisme se sont accumulés, tandis que les accusations d’inefficacité après les grands programmes vaccinaux des années 1970 ont conduit à un sous-financement récurrent, notamment de la part des États-Unis. Pour sortir de cette crise, l’OMS nomme en 1998 à sa tête Mme Gro Harlem Brundtland. Trois fois première ministre en Norvège, cette diplômée de Harvard, inventrice du concept de « développement durable », jouit déjà d’une solide renommée au sein des organisations internationales. Sa mission consiste à redorer l’image de l’organisation en renouvelant ses capacités d’expertise plutôt que ses programmes de santé publique. Elle sollicite pour cela ses anciens camarades, transformant selon certains commentateurs le siège de l’OMS à Genève en « Harvard du lac Léman ». Mme Brundtland relègue les médecins à l’arrière-plan et réunit la crème des économistes américains pour produire un rapport censé révéler à la face du monde le renouvellement doctrinal de l’OMS.
Publié en 2000, ce document classe l’ensemble des pays du globe selon leur système de santé. Si la France occupe la première marche du podium, les États-Unis n’atteignent que la trente-septième place, entre le Costa Rica et la Slovénie. Furieux, les Américains orchestrent une critique en règle du rapport, criblé selon eux de biais à la fois politiques (les chancelleries n’ont pas été consultées) et universitaires (les données seraient mal pondérées). Plus encore que la méthode — qui s’inscrit dans le cadre en vigueur à l’OCDE et à la Banque mondiale —, c’est le classement qui ne passe pas. Les pays industrialisés mal classés redirigent leurs fonds alloués à l’OMS vers la cellule santé de l’OCDE, qui en retour promet d’« éviter à l’avenir tout classement », tout en « conservant globalement la même méthodologie » (5).
Quoi qu’il en coûte ?
L’année suivante, à Ottawa, une grande réunion organisée par l’OCDE et le gouvernement fédéral du Canada rassemble les parties prenantes. Il s’agissait, se rappelle le délégué français, d’« un contre-feu des pays qui émargeaient à l’OCDE, les pays riches du Nord, contre une approche un petit peu “sudiste” de l’OMS, et contre ces problèmes de classement (6) ». À la suite de cette conférence, Eurostat, l’OMS et l’OCDE adoptent un « cadre statistique commun » sur la santé, qui reprend les rubriques d’Éco-Santé OCDE, la base de données initialement élaborée par Poullier. La préoccupation sanitaire des systèmes de santé cède ainsi le pas à l’évaluation budgétaire. L’efficacité d’un système de soins sera mesurée à l’aune de grandeurs économiques.
Cette victoire du chiffre sur le bien-être est d’autant plus écrasante qu’elle s’aligne sur d’autres évolutions d’ampleur, comme l’essor de la philanthropie privée, avec la Fondation Bill et Melinda Gates, créée en 2000, par exemple. Ou encore l’obligation, depuis 2003, de présenter des comptes de santé selon le cadre statistique commun OMS-OCDE-Eurostat pour bénéficier de certains prêts de la Banque mondiale.
La santé se trouve ainsi dépolitisée, gouvernée selon une rationalité budgétaire sans rapport avec l’état de santé des populations, jusqu’à ce qu’une crise économique voie le retour en Europe de maladies qu’on croyait éradiquées. Ou qu’un virus contraigne les dirigeants de la planète à dépenser « quoi qu’il en coûte », et à magnifier, lors d’émouvants discours, la dimension sociale des politiques de santé… avant de revenir, une fois la crise passée, à leurs obsessions boutiquières.
Constantin Brissaud
Chercheur au Centre national de la recherche scientifique (CNRS). Cet article s’inspire de son ouvrage Le Prix de la santé. L’OCDE et la quantification internationale du « trou de la Sécu » (1972-2019), Éditions du Croquant, Vulaines-sur-Seine, janvier 2026.
(1) « Dépenses publiques de santé », Études sur l’affectation des ressources, n° 4, OCDE, Paris, 1977.
(2) Extrait de l’entretien entre Constantin Brissaud et Jean-Pierre Poullier par Skype, le 6 mai 2018.
(3) Lire Vincent Gayon, « Au château de la Muette, enquête sur une citadelle du conformisme intellectuel », Le Monde diplomatique, juillet 2012.
(4) L’OCDE succède à l’Organisation européenne de coopération économique (OECE) en 1961, en ajoutant à la plupart des pays d’Europe de l’Ouest le Canada, les États-Unis et la Turquie. Le Japon adhère en 1964, portant à vingt et un le nombre d’États membres. D’autres pays industrialisés rejoignent l’organisation, qui compte trente-huit États membres aujourd’hui.
(5) Compte rendu du rapport de la première réunion du comité santé de l’OCDE, SG/ADHOC/HEA/M (2001) 1.
(6) Frédéric Pierru, « Un classement révélateur. Les voies de l’économicisation de la doctrine de l’Organisation mondiale de la santé », dans Patrick Hassenteufel et Sylvie Hennion-Moreau (sous la dir. de), Concurrence et protection sociale en Europe, Presses universitaires de Rennes (PUR), coll. « Res publica », 2004.
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