Comment le Ségur de la Santé a plombé le budget des hôpitaux
Quentin Haroche |
Dans un rapport publié ce mercredi, l’IGAS * constate que les revalorisations salariales du personnel soignant décidées lors de la crise sanitaire n’ont pas été suffisamment financées.
C’était le temps du « quoi qu’il en coûte » et de la reconnaissance pour les « combattants de la première ligne », que l’on applaudissait tous les soirs. En juillet 2020, pour remercier l’hôpital d’avoir tenu le choc de la première vague de la pandémie de Covid-19, le gouvernement signait avec les syndicats hospitaliers un important accord de revalorisations salariales, les fameux accords du Ségur.
Six ans plus tard, alors que la peur de la Covid-19 a laissé la place à des inquiétudes budgétaires, il est désormais temps de payer l’addition de cette « générosité ».
Le déficit des établissements publics de santé (EPS) a atteint un niveau record de 2,9 milliards d’euros en 2024, avec une hausse de 1 milliard d’euros par an sur les deux dernières années. Les causes de ce déficit sont simples à comprendre : les charges ont, ces dernières années, augmenté bien plus vite que les recettes. Mais dans le détail, c’est le sous-financement des mesures de revalorisation salariale qui explique en grande partie le creusement du déficit, souligne l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) dans un rapport publié ce mercredi.
Un sous-financement chronique des revalorisations salariales
L’IGAS estime ainsi que ce sous-financement chronique, qui s’explique par « des erreurs ou approximations évitables » de la part des autorités, représente un « manque à gagner » d’1,7 milliard d’euros pour les hôpitaux publics. Dans le détail, l’Etat et la Sécurité Sociale ont sous-évalué le coût des accords du Ségur à hauteur de 450 millions d’euros et les réévaluations accordées aux internes de 150 millions d’euros. Mais c’est le sous-financement du « glissement-vieillesse-technicité » (GVT), c’est-à-dire l’accroissement naturel de la masse salariale lié à l’avancement du personnel, qui a été chroniquement sous-évalué : l’IGAS estime le montant du sous-financement du GVT à 1,1 milliard d’euros sur la seule période 2020-2024, montant qui croît à 1,3 milliard d’euros si l’on inclut les hôpitaux privés à but non-lucratif.
L’IGAS estime en revanche que le sous-financement de l’inflation constitue une cause relativement secondaire du creusement des déficits des hôpitaux. L’administration contredit en cela en partie les conclusions de la Fédération hospitalière des hôpitaux (FHF), qui demande régulièrement à l’Etat de mieux financer l’inflation des coûts des établissements publics. La FHF a d’ailleurs dit regretter cette divergence d’opinion avec l’IGAS. « En 2024, la FHF estimait le besoin de compensation de l’inflation à 1,3 milliard d’euros pour les seuls établissements publics » rappelle la fédération. La FHF et l’IGAS se retrouvent cependant sur la nécessité de passer rapidement à un système de programmation pluriannuelle des dépenses hospitalières.
Faire payer davantage les usagers, une mesure rarement très populaire
L’IGAS s’inquiète : il n’y a a priori aucune raison que cette situation de sous-financement chronique ne perdure obérant encore plus les comptes des hôpitaux publics, jusqu’à les placer dans une situation dangereuse. Puisqu’il ne semble a priori pas réaliste de tout simplement augmenter les dépenses de l’Assurance Maladie (dont les comptes sont déjà gravement dans le rouge), les inspecteurs exhortent le gouvernement à engager le plus vite possible un plan de redressement des comptes des hôpitaux, avec un objectif de retour à l’équilibre dès 2029.
Ne se contentant évidemment pas de faire un bilan de la situation, l’IGAS se veut également force de propositions et avance plusieurs pistes pour arriver à ce retour à l’équilibre. L’administration estime en premier lieu que diverses mesures d’efficience interne pourraient permettre de réaliser près d’1 milliard d’euros d’économies par an. Constatant la grande disparité de situations budgétaires entre les établissements hospitaliers, les plus petits hôpitaux étant généralement ceux les plus chroniquement déficitaires, l’IGAS préconise le lancement d’un grand plan de restructuration territoriale de l’offre hospitalière et de regroupement des établissements (ce qui passerait donc par la fermeture des plus petits établissements, une mesure rarement populaire).
Enfin, l’IGAS n’hésite pas à avancer en terrain miné (plus facile à faire lorsque l’on ne dépend pas du vote des électeurs !) en demandant que soit engagée « une réflexion sur l’évolution du système de participation financière des usagers », autrement dit demander aux patients une plus forte participation financière au fonctionnement des hôpitaux. On le sait, les propositions visant à augmenter le reste à charge des patients sont rarement bien accueillies au pays de la Sécurité Sociale. Une récente étude de la Drees, le service des statistiques du ministère de la Santé, a d’ailleurs démontré que, quelle que soit la méthode employée (hausse du ticket modérateur ou des franchises médicales), ce genre de mesure nuit toujours plus aux franges les plus modestes de la population.
La compensation financière des revalorisations salariales et de l’inflation dans les établissements publics de santé entre 2020 et 2024
Publié le 18/02/2026 | https://www.igas.gouv.fr/la-compensation-financiere-des-revalorisations-salariales-et-de-linflation-dans-les-etablissements-publics-de-sante-entre-2020-et-2024-0
Temps de lecture : 2 minutes
Laurent Gratieux et Yannick Le Guillou (Igas)
Le rapport évalue l’impact financier des revalorisations salariales du Ségur de la santé, des mesures pour soutenir le pouvoir d’achat des fonctionnaires et du coût de la forte inflation des années 2022 et 2023. Il vérifie le niveau de compensation de ces charges supplémentaires et les éventuelles distorsions résultant des modes de financement utilisés.
Sur le niveau de couverture des dépenses nouvelles, les vérifications aboutissent à l’estimation d’un sous-financement annuel cumulé de 1,7 Md€ à fin 2024, hors impact de l’inflation. Il résulte:
- Pour 457 M€ de la sous-estimation des mesures salariales soit 4,5 % du coût total estimé de ces mesures ;
- Pour 137 M€ de l’absence de revalorisation du forfait de rémunération des internesmalgré des augmentations successives de leur rémunération et l’augmentation de leurs effectifs ;
- Pour 1,1 Md€ de l’impact cumulé sur la période 2020-2024 du sous-financement récurrent du glissement-vieillesse-technicité (GVT) des personnels non médicaux.
Sur l’impact du mode de financement des mesures, quels constats ?
- Les crédits prévus en construction de l’Ondam* correspondent bien aux chiffrages du coût des mesures de revalorisation salariale et ont été, pour l’essentiel délégués, même si la complexité des modalités de financement place la plupart des établissements dans l’incapacité de les retracer.
- La part prépondérante des tarifs dans le financement des mesures se traduit logiquement par une grande variabilité entre établissements sur leur niveau de couverture.
- Cette variabilité s’observe au sein des différentes catégories d’établissements, mais aucune catégorie ne paraît systématiquement défavorisée par le mode de répartition choisi.
Une dizaine de recommandations
- Pour renouveler et prolonger les travaux sur la construction du tendanciel hospitalier. Le rapport conclut en particulier à la nécessité d’afficher dans la construction de l’ONDAM la réalité de l’évolution tendancielle des charges des EPS et des économies qui leur sont demandées ;
- Pour accroître la transparence sur la construction et la gestion de l’ONDAM ;
- Pour mieux documenter et sécuriser les processus des administrations centrales et les arbitrages de campagne.
En outre, il suggère une réflexion sur le mode de calcul de la participation des usagers dont l’assiette – les journées d’hospitalisation – est peu dynamique.
*Objectif national des dépenses d’assurance maladie.
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