Entre les médecins libéraux et l’Etat, une relation sous tension, au risque de l’immobilisme
Analyse
Mattea BattagliaCamille Stromboni
Les relations entre les professionnels de santé et l’Assurance-maladie ont toujours été conflictuelles. Début janvier, des milliers de praticiens ont manifesté plusieurs jours pour s’opposer à toute régulation de l’exercice libéral.
Publié hier à 16h00 Temps de Lecture 3 min.
Officiellement, le dialogue a repris. Moins d’une semaine après l’arrêt du mouvement de grève des médecins libéraux, l’Assurance-maladie a invité, jeudi 22 janvier, les six syndicats représentatifs de la profession à la table de discussions. Quelques jours plus tôt, leur ministre de tutelle, Stéphanie Rist, les recevait pour désamorcer la crise, en promettant de revenir sur toutes les mesures contestées. Opération réussie : l’intersyndicale a mis fin à la grève. Et après ?
La séquence de la grève a reflété le rapport de force favorable dont jouissent les médecins libéraux à l’égard de leurs tutelles. Surtaxation des dépassements d’honoraires, possibilité de fixation unilatérale des tarifs par l’Assurance-maladie, contrôle renforcé de la prescription des arrêts maladie… Toutes ces dispositions, en grande partie prévues dans le budget de la Sécurité sociale pour 2026, ont été écartées.
Présenté par ses organisateurs comme « inédit », le mouvement l’a sans doute été par le nombre de syndicats et d’organisations cosignant des communiqués ; par ces milliers de médecins qui ont fermé leur cabinet et manifesté, à Paris, entre le 5 et le 15 janvier ; par ces centaines qui ont pris le bus pour « s’exiler » symboliquement à Bruxelles. Avec une union syndicale rarement réalisée, mêlant généralistes et spécialistes, organisations radicales et réformatrices.
« Mouvement d’intimidation »
Indépendamment de l’ampleur de cette mobilisation, difficile à évaluer, s’est jouée une énième bataille dans le conflit récurrent entre l’Etat et la médecine libérale. « Il résulte d’une contradiction inhérente à notre système de santé, fait observer l’économiste Brigitte Dormont*. Celui-ci a toujours opéré un compromis entre l’idéal des médecins libéraux, avec la charte de 1927, dont les piliers sont la liberté d’installation, la liberté de prescription et la libre fixation du prix de la consultation… et notre système solidaire de Sécurité sociale, gravé dans le marbre en 1945, qui garantit un accès universel aux soins, sans obstacles financiers. » Un système qui suppose un arbitrage permanent entre des principes opposés.
Pour la chercheuse, professeure émérite à l’université Paris-Dauphine, la récente mobilisation constitue d’abord un « mouvement d’intimidation » de la part des médecins, visant à bloquer toute régulation de l’exercice libéral. En premier lieu, sur les dépassements d’honoraires, alors que les rapports se sont multipliés ces derniers mois pour épingler leur explosion chez les spécialistes (4,5 milliards d’euros en 2024). Un sujet crucial pour l’accès aux soins, car il tend à favoriser les « déserts médicaux invisibles », qui incitent des patients à renoncer à consulter pour des raisons financières. Autre chiffon rouge : la contrainte à l’installation des médecins figure dans deux propositions de loi en cours d’examen au Parlement.
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Cette tension est liée au caractère mixte de notre médecine de ville : elle repose sur des professionnels libéraux, maîtres de leur activité, mais dont les revenus se fondent sur une dépense de santé « socialisée », autrement dit publique. Ce qui implique un encadrement et des contreparties demandées par l’Etat.
Qu’attendre, aujourd’hui, de l’apparente reprise du dialogue dont l’Assurance-maladie a pris l’initiative ?
Des thèmes aussi sensibles que les dépassements d’honoraires ont beau avoir été inscrits à l’ordre du jour, le risque du statu quo paraît grand. « Face à ce mouvement, l’exécutif a tourné casaque tout de suite, relève Pierre-Louis Bras, ancien directeur de la Sécurité sociale. Cela montre d’abord la faiblesse du gouvernement. » En guise d’exemple, il cite le rétropédalage sur l’article 24 du projet de loi de financement de la « Sécu », portant sur un mécanisme de lutte contre les « rentes » dans certaines spécialités aux gains de productivité importants, comme les radiologues. « En l’absence de majorité parlementaire solide, juge-t-il, les médecins sont immunisés contre toute tentative de régulation. »
Dans l’histoire mouvementée des relations entre l’Etat et ces médecins, on a connu des périodes plus favorables. « La profession médicale s’est traditionnellement positionnée comme un acteur mettant son “veto” aux réformes de l’Etat, mais il y a eu des moments d’ouverture, comme au début des années 2000, quand une partie d’entre eux ont été acteurs de la transformation du système de soins, fait valoir Anne Moyal, sociologue à Sciences Po, qui vient de publier l’ouvrage Réguler sans contraindre (Presses de Sciences Po, 292 p., 26 €). Elle cite l’exemple du développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, portées par des généralistes pionniers, notamment ceux du syndicat MG France, qui ont accepté, à partir des années 2000, de limiter leur autonomie dans le cadre d’un engagement avec l’Assurance-maladie.
Si les syndicats ont de nouveau fait bloc, cette fois-ci, c’est aussi qu’une « coalition des mécontentements » a eu le temps de se constituer, au fil des mois, face à l’absence de cap gouvernemental. Et pas seulement durant des débats budgétaires peu lisibles, où des amendements de toutes sortes se sont empilés. D’un gouvernement à l’autre, à ce portefeuille de la santé où huit ministres se sont succédé depuis 2022, les mesures défendues, au nom de la lutte contre les déserts médicaux, n’ont guère convaincu ceux qui devraient les porter. Quand elles ne sont pas apparues comme de simples coquilles vides.
Du réseau « France Santé », promis par Sébastien Lecornu, à la « mission de solidarité » territoriale avancée par François Bayrou… Les médecins se retrouvent ballottés d’annonce en annonce, sans voir émerger de réponse structurante. De cette relation complexe et du risque d’immobilisme qu’elle fait peser sur un système de soins en crise, il ne faudrait pas que les patients fassent les frais.
Mattea Battaglia et Camille Stromboni
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