Nouvelle donne dans la prise en charge de l’hypertension en 2024
Le blog du Pr Gabriel Steg – Cardiologue
Bonjour, nous approchons de la fin de l’année 2024, et c’est le moment de faire un bilan. Cette année, comme les précédentes, a été très riche pour la cardiologie, avec des progrès dans le traitement préventif et curatif, de l’insuffisance cardiaque avec, en particulier, des effets intéressants des agonistes du GLP-1 dans le sens cardiaque, notamment à fonction systolique préservée. Il y a également eu des progrès dans le traitement de l’amylose cardiaque grâce à de nouvelles molécules dont les effets sont particulièrement intéressants, dans la rythmologie, avec sans cesse de nouveaux essais démontrant les possibilités de l’ablation de la fibrillation atriale. On pourrait décliner à l’infini les domaines multiples où la connaissance cardiologique a progressé cette année.
Cependant, j’ai pensé que ce qui marque peut-être le plus l’année 2024 est la prise en charge de l’hypertension artérielle. C’est une problématique à laquelle tous les types de cardiologues, qu’ils soient hospitaliers, libéraux, ultra-spécialisés ou généralistes, sont confrontés quotidiennement. Or, il y a eu des données nouvelles importantes dans la prise en charge de l’hypertension artérielle cette année, notamment en matière de recommandations et de résultats d’essais cliniques.
De nouvelles recommandations dans l’HTA et la PA élevée
En ce qui concerne les recommandations, il y a eu une grande nouveauté à l’été 2024 : la publication des nouvelles recommandations de la Société Européenne de Cardiologie sur la pression artérielle élevée et l’hypertension. Ces recommandations ont changé les définitions, elles les ont simplifiées et créées trois catégories de patients :
- Pression artérielle normale : systolique < 120 mmHg, diastolique < 70 mmHg.
- Hypertension artérielle : systolique ≥ 140 mmHg, diastolique ≥ 90 mmHg.
- Pression artérielle élevée, mais sans hypertension : qui sont tous les patients du milieu.
Cela change beaucoup de choses puisque cela étend de façon considérable la définition de la pression artérielle qui est élevée et le groupe de patients dit « anormaux ».
Cela repose sur une série d’essais randomisés dans l’hypertension artérielle systolique qui ont montré que des cibles de pression artérielle systolique plus strictes sont supérieures en termes de prévention des événements cardiovasculaires (décès cardiovasculaires accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde), à des cibles moins strictes, typiquement des randomisations, entre 120 mmHg et 140 mmHg de pressions systoliques comme cible.
C’était le cas de l’essai SPRINT , qui a été confirmé par plusieurs autres essais depuis.
Pour la pression artérielle diastolique, c’est moins clair. Ni l’épidémiologie, ni aucun essai randomisé, parce qu’à ma connaissance il n’y a pas d’essai randomisé qui ait testé les cibles de pression artérielle diastolique, ne justifie d’étendre la définition de la pression artérielle anormale aussi bas que 70 mmHg. Cela a des conséquences pratiques importantes. Nous n’avons pas fini de parler du sujet des définitions de la PA.
Le 2e aspect est précisément celui des cibles de pression artérielle systolique L’essai SPRINT, mené il y a plusieurs années, a montré de façon convaincante qu’il est bénéfique de viser des cibles systoliques plus strictes (autour de 120 mmHg) chez les patients non diabétiques.
On pourrait débattre indéfiniment des méthodes utilisées pour mesurer la pression artérielle dans l’essai Sprint.
Ces méthodes, qui sont rarement appliquées en clinique, reposent sur des appareils automatiques de mesure de la pression artérielle sans la présence d’un professionnel de santé dans la pièce. De plus, elles pourraient correspondre à des critères plus stricts que ceux habituellement utilisés pour la mesure de la pression artérielle au cabinet médical, voire en auto-mesure. Globalement, les données sont assez convergentes.
Cette cible de 120 mmHg devrait désormais être notre nouvelle cible pour la prise en charge de la pression artérielle, qu’il s’agisse de patients diabétiques ou non.
Une nouveauté substantielle arrivée à la fin de l’année lors du congrès de l’AHA, c’est la répétition de ces résultats chez les patients diabétiques. Cette nouveauté est d’autant plus significative qu’auparavant, le principal essai ayant testé un contrôle plus strict de la pression artérielle chez les patients diabétiques était l’essai américain ACCORD .
Or, cet essai n’avait pas démontré de bénéfice clair d’une pression artérielle plus basse chez les diabétiques, créant ainsi une dichotomie entre les résultats positifs de l’essai SPRINT chez les non-diabétiques et les résultats négatifs de l’essai ACCORD chez les diabétiques.
L’essai BPROAD , réalisé en Chine sur 13 000 patients, montre sans ambiguïté un bénéfice d’un contrôle plus strict de la pression artérielle systolique, visant 120 mmHg plutôt que 140 chez les diabétiques.
Cela contribue à faire converger les recommandations en faveur d’une cible de 120 mmHg pour tous les patients hypertendus.
Toutefois, il y a un prix à payer pour cela, car cela nécessitera probablement plus de médicaments, avec un risque accru d’effets secondaires, notamment d’hypotension orthostatique.
Cependant, en contrepartie, les événements graves, morbides, et en particulier les décès cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux et les infarctus sont réduits de manière assez notable, de même que l’insuffisance cardiaque. Ainsi, je crois que cette cible de 120 mmHg devrait désormais être notre nouvelle cible pour la prise en charge de la pression artérielle, qu’il s’agisse de patients diabétiques ou non.
Nous verrons bien si 2025 nous apporte de nouvelles preuves dans le domaine de l’hypertension artérielle et si des avancées se produisent ailleurs, et je ne doute pas qu’il y en aura beaucoup.
Je vous souhaite de bonnes fêtes de fin d’année et une excellente année 2025 !
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LIENS
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- HTA et PA élevée : ce que changent les nouvelles recommandations européennes de prise en charge
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