Le grand fossé de l’accès aux soins en France : quand la santé devient un privilège 

C’est une singularité française. Tandis que l’espérance de vie de nos compatriotes se situe parmi les plus élevées de l’Union européenne, les inégalités d’accès à la santé sont parmi les plus marquées des pays de l’OCDE. Le récent rapport de la commission d’enquête sur l’organisation du système de santé et les difficultés d’accès aux soins dresse un constat « alarmant » sur l’état de notre système de santé. Il soulève un problème d’« inégalités sociales, territoriales, statutaires et financières insupportables ». Les populations les plus pauvres et les moins éduquées en paient le prix fort, elles qui subissent la triple difficulté d’être davantage exposées aux risques socio-environnementaux, d’être plus sujettes aux comportements addictifs ou à risques et de pâtir d’un moindre accès aux soins et à la prévention.Ce marasme sanitaire est largement dû à des politiques délétères, responsables de la création des déserts médicaux, notamment via le numerus clausus. Et les campagnes de prévention ne sont guère plus vertueuses : elles rejettent la responsabilité sur les individus et occultent des facteurs externes tels que la pauvreté (qui entraîne le renoncement aux soins), le mal-logement, l’absence de mobilité ou encore les mauvaises conditions de vie favorisant les comportements à risque.

publié le 29/12/2025 Par Alexandra Buste, Xavier Lalbin

C’est une bonne nouvelle, la santé des Français s’améliore sur de nombreux critères. Notre « espérance de vie en bonne santé » s’est allongée ces dernières années, après une rupture due à la crise sanitaire. En 2022, l’espérance de vie sans incapacité à la naissance est de 63,8 ans pour les hommes et de 65,3 ans pour les femmes. Ces résultats placent la France au-dessus des moyennes européennes.

Toutefois, ces moyennes cachent une réalité plus contrastée. L’espérance de vie varie beaucoup en fonction de la catégorie sociale en raison des différences dans la pénibilité des activités professionnelles, des conditions de vie ou encore de la facilité d’accès aux soins de santé. Un homme parmi les 5 % les plus riches vit treize ans de plusqu’un homme parmi les 5 % les plus modestes.

Revers de la médaille de l’allongement de l’espérance de vie moyenne, le vieillissement de la population contribue à une forte augmentation des pathologies chroniques qui demandent des soins pendant au moins plusieurs mois (maladies cardio-neurovasculaires, maladies psychiatriques, diabète, obésité et cancers).

Les affections de longue durée (ALD) ont en moyenne progressé de +2,8 % par an entre 2005 et 2022. Elles touchent une personne sur cinq, mais leur prise en charge, qui s’inscrit dans la durée, représente les deux tiers des dépenses totales remboursées par l’Assurance maladie. Selon cette dernière, plus d’un patient sur deux est pris en charge depuis plus de 5 ans et près de trois sur dix le sont depuis au moins 10 ans.

Leur progression est accentuée par l’augmentation de la consommation d’aliments ultra-transformés, le manque d’activité physique ou encore la progression du temps d’inactivité, en lien notamment avec l’augmentation du temps passé devant des écrans. Là aussi, nous ne sommes pas tous égaux devant la maladie. Hormis certains cancers, ces affections touchent plus fréquemment les personnes financièrement défavorisées.

La santé mentale de la population est aussi à la peine et la crise sanitaire engendrée par la pandémie de Covid-19 a eu un impact majeur. La prévalence de la dépression a doublé après la pandémie et touchait près d’une personne sur cinq en 2022. Le pays fait également face à une pénurie de psychiatres. Près d’un quart des postes sont vacants à l’hôpital public.

Les inégalités de revenus conduisent les plus modestes à renoncer aux soins

Pour les ménages, le coût total moyen de la santé s’élève à environ 6 800 € par an en 2019, selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees). C’est moitié plus que ce qui est consacré en moyenne à l’alimentation.

En 2019, 15 % du revenu « avant prélèvements permettant de financer l’assurance maladie obligatoire » des ménages est destiné à la santé, entre les restes à charge, mutuelles, cotisations sociales, assurance maladie obligatoire, etc. Les deux tiers des dépenses sont destinés au financement de l’assurance maladie obligatoire via les cotisations prélevées sur les revenus.

Globalement, les actifs fournissent un taux d’effort supérieur aux retraités, même aisés. En effet, les taux de prélèvement des cotisations sociales retenues sur les revenus d’activité sont plus importants que ceux que supportent les retraités. Tandis que le poids de la santé dans le revenu augmente avec le niveau de vie pour les actifs en emploi, il diminue pour les retraités.

Mais ces moyennes cachent des disparités selon les ménages, les dépenses de santé varient ainsi de moins d’un dixième du revenu à plus d’un tiers. Ceux pour qui la santé pèse le plus appartiennent, pour les trois quarts, aux ménages modestes. Parmi eux, près de la moitié sont retraités, une grande part souffrant d’affections de longue durée (40 %). Selon la Drees, les ménages aux taux d’effort les plus hauts font face à des « dépenses élevées mal couvertes, notamment en dentaire, ou ont des revenus faibles dans lesquels primes et restes à charge prennent un poids important ».

D’autre part, l’accès aux soins est de fait restreintpour certains patients en raison des coûts élevés dus à des dépassements d’honoraires (par exemple pratiqués par près des trois quarts des gynécologues) ou à une couverture maladie insuffisante qui laisse un reste à charge élevé. Ces dernières années, la part de la population qui n’a pas pu satisfaire un besoin d’examens ou de traitements médicaux pour des raisons financières est stable à 2 %. Cette part est cependant deux fois plus élevée chez les 20 % les plus modestes.

Des discriminations sociales importantes renforcentles inégalités de traitement dans l’accès aux soins : 9 % des chirurgiens dentistes, 11 % des gynécologues et 15 % des psychiatres ont refusé de recevoir des patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Les dépassements d’honoraires constituent aussi un frein à l’accès aux soins. Il est vrai que depuis 2018, dans tous les départements, la part de médecins généralistes en dépassement d’honoraires est inférieure à 20 %. Mais la majorité de la population réside dans un département où plus de la moitié des spécialistes libéraux pratiquent des honoraires libres – une part qui a triplé en 15 ans. Les dépassements d’honoraires représentent en moyenne la moitié du montant du tarif de base remboursé par l’Assurance maladie, sur l’ensemble des actes des médecins généralistes et spécialistes.

La pauvreté peut se cumuler aux difficultés d’accès géographique aux soins, notamment dans les zones rurales sous-dotées en médecins généralistes. Sur la dernière décennie, la proportion de patients sans médecin traitant a augmenté d’un point pour s’établir à 11,3 %. Parmi ces patients, ceux pour lesquels cette situation est la plus problématique sont ceux en affection de longue durée. Ces derniers sont aujourd’hui plus de 4 %, soit 472 500 patients ALD à ne pas avoir de médecins traitants. Rappelons que les ALD touchent plus sensiblement les personnes les plus précaires.

Inégalités géographiques : numerus clausus et absence de vision politique à la source des déserts médicaux

Supprimé en 2021, le numerus clausus désignait « le nombre maximum de places ouvertes en deuxième année d’études de médecine, de pharmacie, d’odontologie et de maïeutique ». Le niveau du numerus clausus a baissé depuis les années 1970 jusqu’à atteindre le seuil minimal de 3 500 étudiants en 1993. Dans une logique de rattrapage, il a été remonté depuis les années 2000.

Le rapport parlementaire est sévère avec cet outil de pilotage qui est plus le « fruit d’une alliance d’intérêts entre professionnels favorables au maintien de leur statut » que celui d’une politique cohérente et planifiée. Étant donnée la durée des études de santé, les effets négatifs du numerus clausus sur l’offre de soins se sont concrétisés par l’aggravation du déséquilibre entre l’offre et la demande de soins.

L’année 2024 marque l’entrée dans une « décennie noire », le nombre de généralistes va diminuer de 7 % sur les quatre prochaines années, pour atteindre le plancher critique de 92 500 médecins. Cette carence en généralistes s’ajoute à celle des spécialistes : 25 % des postes médicaux en psychiatrie sont vacants à l’hôpital public, de même que 25 % des postes par service aux urgences. En néonatologie, 75 % des postes de praticiens hospitaliers ne sont pas pourvus dans un contexte de hausse inédite de la mortalité infantile.

L’ampleur de la pénurie constitue une singularité française par rapport aux pays européens équivalents. À l’exception du Luxembourg, la France enregistre la densité la plus faible de médecins avec 340 médecins pour 100 000 habitants, et celle-ci croît moins rapidement que dans le reste de l’Union européenne. Si à Paris, le ratio atteint 888 médecins pour 100 000 habitants, dans le département voisin de Seine-Saint-Denis, il est presque quatre fois inférieur comme dans d’autres départements (174 dans l’Ain, 197 dans le Cher, 219 dans la Creuse).

Dans 70 départements, le nombre de médecins généralistes par habitant diminue depuis 2010, une baisse de près de 30 % par endroits. Dans certaines régions, un quart des patients n’a pas de médecin traitant, c’est deux fois plus que la moyenne nationale. Aujourd’hui, les deux tiers des médecins refusent de nouveaux patients comme médecin traitant, c’est deux fois plus qu’en 2019. Au point qu’aujourd’hui, 6,7 millions d’assurés ne disposent pas d’un médecin traitant.

Tout le monde n’est pas logé à la même enseigne et les inégalités territoriales d’accessibilité aux médecins généralistes se creusent. Les 10 % de la population les mieux dotés en médecins généralistes ont accès en moyenne à 4 fois plus de consultations par an que les 10 % de la population les moins bien dotés.

En France, une commune sur trois est classée en désert médical, cela représente 6 à 8 millions de personnes. Les temps d’obtention de rendez-vous ont doublé en cinq ans pour la plupart des spécialités médicales ; les délais pour avoir accès à un ophtalmologue peuvent varier en fonction de la localisation de 6 à 123 jours – de 1 à 97 jours pour un pédiatre et de 17 à 93 jours pour un cardiologue.

Symptôme de cette crise, nos compatriotes se tournent de plus en plus vers les urgences même si leur état ne le nécessite pas vraiment. En 2019, presque un Français sur trois déclare s’être rendu aux urgences au cours de l’année écoulée. Et un peu moins de la moitié d’entre eux admettent que leur situation de santé ne l’exigeait pas.

Le nombre de prises en charge aux urgences a doublé en 25 ans et met sous tension le personnel hospitalier, ce qui conduit à des démissions de personnels épuisés, alimentant le cercle vicieux du manque de soignants. Ce sont 30 000 postes d’infirmiers et d’aides-soignants qui sont ainsi vacants.

Si les métiers du soin suscitent toujours des vocations chez les jeunes, les abandons en cours d’étude sont de plus en plus fréquents. En cause, la progression de la précarité étudiante, des ressources insuffisantes, des conditions de stage parfois éprouvantes et aggravées par le manque de personnel, des salaires jugés insuffisants et des perspectives d’évolution limitées.

Difficile de blâmer ces jeunes qui quittent le navire. En plus du manque de temps pour accompagner correctement chaque patient et des situations d’urgence répétées, le personnel est soumis à des conditions de travail éprouvantes. L’ensemble des indicateurs de pénibilité sont au-dessus de la moyenne de l’ensemble des salariés, particulièrement pour les employés du secteur public : six personnels hospitaliers sur dix portent des charges lourdes, contre quatre sur dix parmi le reste des salariés ; neuf personnels soignants sur dix sont en contact avec des personnes en situation de détresse contre cinq salariés sur dix en moyenne, etc. En conséquence, la moitié des employés du secteur hospitalier se sentent incapables de faire le même travail jusqu’à leur retraite.

Un décès sur sept dû à des facteurs environnementaux pourrait être évité

Lorsque l’on parle de l’accès aux soins, il ne faut pas oublier les inégalités liées à la mobilité. Cinq millions de Français n’ont pas de moyens de locomotion alors que les infrastructures de santé s’agglomèrent dans les grandes villes. Les milieux ruraux ou périurbains se voient dépouillés de moyens de santé à cause des fermetures des petites maternités et de la disparition des cabinets de généralistes.

Le logement a aussi un impact sur la santé. Un habitat mal ventilé avec des moisissures, avec des substances toxiques comme le plomb, des polluants chimiques (composés organiques volatils) peut provoquer des problèmes respiratoires (asthme, allergies). Les logements mal isolés ou sans chauffage peuvent aggraver les maladies cardiovasculaires et accroître le risque d’hypertension. Et il n’y a pas que l’hiver où la température a un effet délétère : pour les personnes mal logées, les périodes de canicule présentent un risque accru de mortalité.

Le surpeuplement, le stress financier lié au paiement du loyer, l’insécurité résidentielle, le manque d’intimité ou encore le bruit excessif peuvent provoquer de l’anxiété, de la dépression et une détérioration de la santé mentale. La France, bien que 7^e puissance économique mondiale, se classe au 8^e rang des pays européens avec le plus fort taux de situation de privation sévère liée au logement. Elle fait à peine mieux que la Hongrie de Viktor Orbán et fait jeu égal avec la Pologne dont le PIB par habitant est presque deux fois plus faible.

Près de 4 % de personnes sont en situation de privation sévère vis-à-vis du logement, en augmentation ces dernières années, après avoir touché un plancher en 2012. Ce niveau est proche de la moyenne de l’UE (4,3 %), en baisse de près d’un tiers sur la dernière décennie.

Le genre est un autre facteur d’inégalité dans le domaine de la santé. Pendant longtemps, les essais cliniques étaient réalisés uniquement sur des patients masculins, occultant les différences de métabolismes des femmes. Les symptômes enseignés aux futurs médecins étaient plus souvent ceux des hommes, comme dans le cas d’une crise cardiaque. Certaines maladies féminines (endométriose, fibrome…) ayant été laissées de côté, l’errance de diagnostic de celles qui en souffrent peut être longue, la diminution du nombre de gynécologues de ville aggravant la situation.

L’échec des campagnes de prévention du gouvernement

Les politiques publiques de prévention ne réduisent pas les inégalités sociales en santé, car les « campagnes » menées ciblent les comportements individuels au détriment des logiques structurelles. C’est le cas des actions portant sur les habitudes alimentaires (« 5 fruits et légumes par jour »), sur l’activité physique (« manger-bouger ») ou encore les dépistages (« octobre rose ») qui relèvent de l’injonction et en appellent aux comportements individuels. Ces communications occultent les déterminants externes, comme les facteurs sociaux et environnementaux (qualité du logement, de l’air et de l’eau).

Certes menées de manière homogène sur l’ensemble de la population, ces campagnes sont mieux assimilées par les catégories sociales les plus favorisées… creusant ainsi un peu plus les inégalités de santé, une conséquence inverse de l’objectif initial.

Obésité et tabagisme sont deux problématiques de santé publique emblématiques et miroirs des inégalités sociales face à la santé. En France, presque la moitié des adultes sont obèses ou en surpoids, une proportion en augmentation d’un quart par rapport à la fin des années 1990. L’obésité contribue aux maladies chroniques comme l’hypertension, les maladies cardiaques et accidents vasculaires cérébraux, l’arthrose, l’apnée du sommeil ou encore les maladies respiratoires. Elle est due à des facteurs biologiques, mais aussi environnementaux (logement, travail, qualité de l’air) et comportementaux (alimentation et activité physique) liés à la mal-adaptation des campagnes de prévention.

L’obésité est aussi presque deux fois plus répanduedans les catégories modestes (18 % chez les ouvriers et les employés) que dans les catégories aisées (10 % chez les cadres supérieurs). De même, un ouvrier sur deux est en surpoids quand c’est un peu plus d’un sur trois parmi les cadres. Et cette disparité d’affection selon la catégorie sociale est visible dès la grande section de maternelle ; les enfants de milieux ouvriers sont ainsi deux fois plus susceptibles d’être en surpoids que ceux des cadres.

Un cancer sur trois est dû au tabagisme. 80 % à 90 % des cas de cancer du poumon sont liés au tabagisme actif. La prévalence du tabagisme relève elle aussi, au moins en partie, de déterminants sociaux. Plus le niveau de diplôme est faible, plus la prévalence du tabagisme est forte. Près d’un tiers des personnes sans diplôme ou avec un diplôme inférieur au baccalauréat fume ; cette part est deux fois plus faible parmi les titulaires d’un diplôme supérieur au baccalauréat. Les personnes en situation de précarité fument plus que la moyenne, le tabac étant souvent utilisé pour faire face au stress et à l’anxiété.

Les femmes enceintes de milieux modestes sont également plus exposées à des facteurs de risquetels que le tabagisme ou l’obésité, ce qui accroît les risques de prématurité ou de faible poids du bébé à la naissance. Pourtant, le code de la santé publiquese veut très clair :

« Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels et les établissements de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes […] contribuent […] à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible. »

L’État échoue lamentablement à mettre en place une prévention efficace ou à garantir l’accès égal à la santé. Et là encore, ce sont les plus défavorisés qui en paient le prix fort. Cette situation ne risque pas de s’améliorer avec les promesses d’austérité d’Emmanuel Macron. La liste est longue des mesures en cours ou à venir qui précarisent davantage les Français : des consultations médicales et médicaments plus chers, le gel de prestations sociales, la baisse des dépenses de santé de l’État, du nombre de fonctionnaires, la suppression d’agences de l’État, la lutte « contre la fraude sociale et fiscale », mais surtout sociale par le biais de la stigmatisation des assurés avant tout, etc., bref tout ce qu’il est possible de faire sans mettre trop à contribution les plus riches, qu’ils soient particuliers ou entreprises, de peur que le fantasme du ruissellement tant promis ne se tarisse avant même d’avoir donné sa première goutte.