Ménopause : la HAS clarifie la place des traitements hormonaux et les risques identifiés
La Haute Autorité de santé confirme le rôle des traitements hormonaux dans la prise en charge des symptômes climatériques et, sous conditions, dans la prévention de l’ostéoporose post-ménopausique.
Leur utilisation doit rester individualisée et limitée dans le temps, après évaluation des risques cardiovasculaire, thromboembolique veineux, carcinologique et du risque de méningiome.
La voie cutanée se distingue par un meilleur profil de tolérance, bien qu’encore appuyé sur des preuves limitées.
La médrogestone (à risque de méningiome) et la tibolone (à profil cardiovasculaire défavorable) ne sont plus recommandées dans le traitement de la ménopause.
La Haute Autorité de santé (HAS) a actualisé en octobre 2025 son évaluation des traitements hormonaux de la ménopause (THM), incluant estrogènes, associations estro-progestatives et progestatifs. Elle s’appuie sur un avis de la Commission de la Transparence en date du 24 septembre 2025, qui précise le service médical rendu (SMR), l’amélioration du service médical rendu (ASMR) ainsi que la place de ces spécialités dans la stratégie thérapeutique.
Les THM constituent les seuls traitements remboursés indiqués dans la prise en charge des signes de déficit estrogénique chez les femmes ménopausées.
Ils diminuent les bouffées vasomotrices, améliorent la qualité de vie et contribuent à réduire le risque fracturaire chez les femmes à risque élevé d’ostéoporose.
L’efficacité n’est pas remise en cause, mais la nécessité de prendre en compte les risques associés est réaffirmée
L’efficacité des THM dans les symptômes climatériques et la prévention de l’ostéoporose est confirmée. Leur utilisation impose une réévaluation, a minima annuelle, de la balance bénéfices/risques, selon le profil clinique de chaque femme :
- âge de survenue de la ménopause ;
- délai depuis la survenue ;
- antécédents ;
- facteurs de risque cardiovasculaire, thromboembolique veineux et carcinologique des THM.
Le risque cardiovasculaire constitue le principal enjeu de santé chez les femmes en période de ménopause : entre 40 et 54 ans, plus de 1 femme sur 10 présente une santé cardiovasculaire dégradée.
L’information des femmes au sujet des facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, sédentarité, HTA, diabète, obésité, dyslipidémie, alcool…) est indispensable en accompagnement de toute décision de THM.
Enfin, un risque de méningiome récemment identifié avec certains progestatifs (chlormadinone, nomégestrol, médrogestone) est également à prendre en compte.
La voie cutanée présenterait un risque thromboembolique moindre
Les THM administrés par voie cutanée bénéficient d’une amélioration modeste du service médical rendu (ASMR IV) alors que les formes orales n’apportent pas d’amélioration (ASMR V).
Les données disponibles suggèrent que l’administration transdermique d’estrogènes serait associée à un risque plus faible d’évènements thromboemboliques et d’accidents vasculaires cérébraux comparativement à la voie orale.
Toutefois, ces éléments reposent sur un niveau de preuve limité et ne figurent pas dans les résumés des caractéristiques du produit des spécialités concernées.
Les progestatifs sont impactés par le signal de pharmacovigilance relatif au méningiome
Ce signal a conduit à réviser la place de certains progestatifs : l’acétate de chlormadinone, le nomégestrol et la médrogestone ne sont plus recommandés dans la prise en charge des femmes ménopausées.
Même si d’autres progestatifs ne sont pas identifiés comme à risque, ce signal doit être intégré dans la décision clinique.
La HAS précise la place des THM dans la stratégie thérapeutique
La HAS confirme les recommandations formulées en 2014 à savoir
- évaluer l’intérêt du THM selon l’intensité des symptômes et leur impact sur la qualité de vie ;
- respecter les mises en garde et contre-indications lors de la prescription ;
- avant initiation ou reprise, réaliser un examen clinique et gynécologique complet, incluant l’évaluation des antécédents et un examen mammaire adapté ;
- informer de manière éclairée les patientes sur les bénéfices et les risques ;
- réévaluer le traitement au moins 1 fois par an : une interruption temporaire peut être envisagée pour juger de la persistance et de la sévérité des symptômes.
La place des THM est confirmée dans
- Les troubles du climatère. Les THM sont indiqués lorsque les symptômes altèrent la qualité de vie. Ils doivent être prescrits à la dose minimale efficace et pour la durée la plus courte possible.
- La prévention de l’ostéoporose. Les THM sont recommandés en cas de troubles du climatère et ménopause récente, chez les femmes avec un risque accru de fracture (après une fracture mineure ou un T-score bas) et en cas d’intolérance ou de contre-indication des autres traitements.
- La ménopause précoce. Qu’elle soit congénitale ou acquise, la posologie doit corriger la carence estrogénique et prévenir l’ostéoporose, sans nécessiter d’interruption annuelle du traitement.
Dans l’ensemble de ces situations, la durée optimale d’un THM reste indéterminée. Une initiation précoce au plus près du diagnostic pourrait favoriser le bénéfice osseux, mais la transition ménopausique, progressive et variable, complique son diagnostic.
Les THM concernés par le maintien d’un remboursement sont
Dans le traitement des symptômes de déficit en estrogènes chez les femmes ménopausées :
- estradiol ;
- estradiol hémihydraté et dydrogestérone ;
- estradiol et acétate de médroxyprogestérone ;
- estradiol et lévonorgestrel.
Dans la prévention de l’ostéoporose post-ménopausique :
- estradiol (hémihydraté) ;
- estradiol hémihydraté et dydrogestérone.
Des THM n’ont plus de place dans le traitement de la ménopause
La médrogestone (risque de méningiome) et la tibolone (profil cardiovasculaire défavorable, notamment risque d’AVC) sont visées.
Cet article a initialement été publié sur Univadis.fr, membre du réseau Medscape.
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