Refondation de la prise en charge de la perte d’autonomie des personnes âgées en France – Synthèse du rapport – Septembre 2025
Présentation du rapport sur la refondation du système de perte d’autonomie des personnes âgées de l’Institut santé – Congrès de la Fedesap -Le 18/09/2025
Lien vers la synthèse du rapport
Préambule
Depuis 2018, les travaux entrepris par l’Institut Santé pour réformer le système de santé français ont abouti à l’élaboration d’un programme de refonte systémique prêt à être mis en œuvre1.
Alors que les besoins de prise en charge du risque de perte d’autonomie des personnes âgées vont fortement augmenter à court et moyen terme, le système actuel rencontre de profondes difficultés à répondre à la demande actuelle. Les récents scandales dans les Ehpad ne représentent que la partie émergée d’une situation de grande tension économique et sociale dans le secteur.
Ainsi, l’Institut s’est engagé dans la recherche d’un nouveau modèle performant et soutenable de ce risque pour les vingt-cinq prochaines années.
À l’instar de nos travaux sur le nouveau système de santé, l’Institut a d’abord mené un travail interne de recherche scientifique pour identifier les premières pistes de solutions. Puis, une démarche de recherche de consensus a été lancée en externe auprès des principales parties prenantes, impliquant des acteurs aux profils, statuts et sensibilités représentatifs de la diversité du secteur.
Dans ce cadre, deux conférences de consensus ont été organisées les 14 et 27 mai 2025 : l’une portant sur l’organisation des acteurs et la gestion du risque, l’autre sur le financement et la gouvernance du secteur. Plusieurs interviews individuelles ont également été réalisées.
Malgré les difficultés rencontrées par le secteur et les failles constatées dans le modèle actuel, l’Institut Santé souhaite souligner la qualité remarquable du travail accompli jusqu’ici et le dévouement des acteurs engagés auprès des personnes âgées, dans un contexte difficile. Notre objectif est de contribuer à tracer des perspectives claires afin de préparer le système à relever les nouveaux défis, dans les meilleures conditions possibles pour toutes et tous.
Notre recherche s’est concentrée sur les personnes âgées dépendantes, sans inclure les personnes en situation de handicap, car la forte hausse des besoins en lien avec le vieillissement concerne surtout les premières. Un travail similaire serait utile pour les secondes.
Les résultats de ces travaux montrent une forte cohérence avec les propositions de réforme du systémique en santé, soulignant une continuité entre la gestion de ces deux risques. Les deux réformes sont applicables à court terme.
Pr. Frédéric Bizard
Président de l’Institut Santé
Rapport-Autonomie-InstitutSante-Synthese-092025-VF-AC
« Le pari de l’autonomie sur la dépendance »
Le « tsunami gris » a démarré dans les années 2000 et va accélérer dès 2026. cette année, nous fêtons les 80 ans de la sécurité sociale, un rappel que la génération nombreuse d’après guerre entre désormais dans le grand âge. Le mur de 2030 s’annonce comme un tournant décisif, marquant une hausse significative de la prévalence de la dépendance.
Notre système de prise en charge de la dépendance est au bord de l’implosion. Le scandale récent des Ehpad n’en est que la partie visible d’un iceberg, révélateur d’une crise systémique profonde.
Si la France laisse ce système imploser, elle sera incapable de protéger dignement la vulnérabilité de millions de personnes. Le pays risque alors de face à une crise sociale majeure, et à un déclassement civilisationnel.
Mais il existe une autre voie: celle qui transforme ce défi du vieillissement en une opportunité sociale et économique. Une voie capable de renforcer l’union nationale, de consolider les liens intergénérationnelles et de dynamiser le potentiel de croissance économique.
C’est cette voie que propose l’Institut Santé et que nous vous invitons à découvrir. Seule une mobilisation forte et concertée des acteurs du secteur et de la société civile permettra de mener cette réforme à bien. L’urgence est réelle : le compte à rebours
Le rapport complet:
Un rapport prône une réforme en faveur du soutien à domicile des personnes âgées
Pour l’économiste Frédéric Bizard, changer l’accompagnement du grand âge permettrait de satisfaire le désir des Français de vieillir chez eux mais aussi de dégager des économies d’argent public.
Privilégier le soutien à domicile des personnes âgées plutôt que l’entrée en maison de retraite : l’ambition est affichée depuis près de vingt ans par chaque gouvernement – plus encore depuis la parution du livre Les Fossoyeurs du journaliste Victor Castanet (Fayard, 2022) sur les dérives du groupe d’Ehpad Orpea (depuis rebaptisé Emeis). Les politiques promettent ce qu’ils appellent « un virage domiciliaire mais le tournant n’est toujours pas pris et reste une arlésienne », déplore l’économiste Frédéric Bizard, qui revendique de vouloir « mettre les pieds dans le plat » à travers un rapport dévoilé jeudi 18 septembre à l’occasion du congrès de la Fédésap, deuxième fédération d’employeurs du secteur des services à la personne.
Fondateur de l’Institut Santé, organisme indépendant de recherche sur les politiques sociales, ce professeur à l’ESCP promeut une réforme globale de l’accompagnement du grand âge qui vise à satisfaire le désir des Français de vieillir chez eux. Mais aussi à dégager des économies d’argent public.
En concentrant les moyens sur les Ehpad depuis vingt ans, explique l’économiste, le système confine au « tonneau des Danaïdes » : les déficits de la sécurité sociale se creusent sans « amélioration » de la prise en charge (manque de soignants dans les Ehpad, offre insuffisante à domicile). Eriger en « modèle dominant » le soutien à domicile – plébiscité par les Français – est la seule solution, à ses yeux, pour faire face aux besoins croissants d’ici à 2030.
« Deux milliards d’euros économisés »
Selon lui, la clé réside dans une meilleure répartition des personnes en perte d’autonomie entre Ehpad et domicile. La France compte 1,38 million de bénéficiaires de l’Allocation personnalisée d’autonomie (APA). Cette aide financière est attribuée en fonction des pertes de capacités physiques et cognitives évaluées sur l’échelle dite GIR (groupe iso-ressources). Les personnes en GIR 1 et 2 ont une dépendance lourde. Elle est plus légère pour celles en GIR 3 et 4.
Frédéric Bizard se fonde sur une étude de la direction de la Sécurité sociale parue en 2021, qui constate que la prise en charge des personnes âgées relativement autonomes est moins coûteuse en argent public à domicile qu’en Ehpad. « Près de deux milliards d’euros de dépenses publiques pourraient être immédiatement économisés si les 220 000 personnes en GIR 3 et 4 qui vivent en Ehpad étaient soutenues à domicile », calcule l’économiste. Les GIR 3 et 4 représentent 43 % des résidents en établissement.
Tous niveaux de dépendance confondus, 60 % des allocataires de l’APA vivent chez eux, et 40 % en Ehpad. Frédéric Bizard estime qu’« un ratio 75 % – 25 % générerait 3 milliards d’euros d’économies d’ici 2030 et 12 milliards d’ici à 2050. »
Pour se faire plus convaincant, l’économiste a chiffré le « coût de l’inaction ». Si ce ratio 75 % – 25 % n’est pas atteint, « les dépenses publiques augmenteront de près de 30 milliards d’euros en 2050 (scénario optimiste) et jusqu’à 50 milliards d’euros selon une projection pessimiste ».
Développer les habitats partagés
Plusieurs experts de la prise en charge de l’autonomie sollicités par l’auteur partagent le constat de « l’absence de réforme systémique en faveur du soutien à domicile », selon Dominique Libault, directeur de l’Ecole nationale supérieure de la Sécurité sociale. « Le modèle actuel se concentre sur les deux dernières années de la vie et néglige ce qui se joue entre 75 et 85 ans, ce qui met financièrement le système sous tension », abonde Marie-Anne Montchamp, ex-directrice générale de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (2017-2022).
Certains mettent toutefois en avant les limites du rapport. « Le niveau de perte d’autonomie n’est pas le seul critère à prendre en compte pour juger du besoin de places en Ehpad, explique le professeur de gériatrie Claude Jeandel. « Bien des personnes en GIR 3 ou 4 ne peuvent rester chez elle faute d’aidant ou de proche ou d’un logement adapté. » Le professeur Jeandel estime qu’à peine 60 000 résidents actuellement en Ehpad pourraient vivre chez eux en cas de « renforcement domiciliaire ». Ne pas assigner les GIR 3 et 4 à l’Ehpad suppose, précise Frédéric Bizard, de développer des domiciles « regroupés » – résidences autonomie, résidences services seniors, habitats partagés – propres à pallier l’absence de proches.
Autre piste du rapport : instaurer une prévention « systématique » des pathologies du vieillissement dès le départ en retraite. Le repérage précoce – sous forme d’un questionnaire à remplir soi-même en ligne – relèverait de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV). « Un dépistage systématique dès la retraite nécessite des moyens, observe Frédérique Garlaud, directrice de l’action sociale à la CNAV, mais détecter les personnes les moins robustes pour les aider à ne pas devenir fragiles coûterait moins cher que d’attendre qu’elles deviennent dépendantes pour les accompagner. » Les retraités pourraient ainsi être accompagnés dans une prévention globale (santé, logement, vie sociale). Pour cette mission de suivi, le rapport suggère de créer 100 000 postes de « care manager », ou « responsable de soins » : un nouveau métier dont les missions seraient sous la responsabilité de la CNAV.
Réformer les financements
Troisième proposition détonante du rapport : sortir du cadre des financements « aujourd’hui peu lisible et difficile à piloter ». Les Français ne cotisent pas spécifiquement « pour financer le risque de perte d’autonomie. Du coup, ils sont très peu sensibilisés » aux enjeux, argue Fréderic Bizard.
Il propose une contribution des retraités les plus aisés qui cotiseraient à hauteur « d’environ 110 euros par an » pour alimenter une « assurance publique autonomie ». En outre, toute personne à partir de 60 ans devrait souscrire une assurance complémentaire « qui couvrirait des services non remboursés » par la Sécurité sociale. Frédéric Bizard propose que les conseils départementaux financent uniquement une allocation accessible aux seniors les plus modestes, qui remplacerait l’APA.
« Ce big bang du financement risque d’ébranler le système inutilement, réagit Jean-Philippe Vinquant, président du Conseil de l’âge au Haut Conseil de la famille, de l’enfance et de l’âge, qui doute aussi de l’intérêt « d’un financement tripartite selon les revenus des personnes. Cela pourrait cliver les populations entre elles. Aujourd’hui, tout le monde peut bénéficier de l’Apa même si son montant est dégressif selon les revenus de la personne ».
Frédéric Bizard a adressé début septembre son rapport aux conseillers d’Emmanuel Macron et récemment au cabinet de Sébastien Lecornu. « La faible appétence pour les sujets du grand âge en campagne présidentielle plaide pour agir avant 2027 », presse-t-il, partisan d’« une loi de programmation » sur le grand âge « fin 2026 ». A défaut, dit-il, « le système continuera de naviguer à vue, à coups de fonds d’aide d’urgence pour garder l’offre de service à flot ».
Perte d’autonomie : la Fédésap salue les solutions du rapport Bizard et alerte sur le coût de l’inaction
(Communiqué de la Fédésap – services à la personne)
Émis par : Fédésap
À l’occasion du congrès annuel de la Fédésap, l’économiste Frédéric Bizard a dévoilé en exclusivité son rapport sur la refondation de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie. La Fédésap salue un changement de paradigme et soutient ses propositions réalistes : priorité au domicile, financement équitable, gouvernance clarifiée et réinvention des opérateurs. Pour la première fois, le coût de l’inaction est chiffré : entre 30 et 48 milliards d’euros par an d’ici 2050.
« Il y a urgence. Il n’est plus temps de penser, il faut agir, et agir vite »,souligne Frank Nataf, président de la Fédésap.
I. La Fédésap partage le diagnostic du rapport Bizard et appelle à agir
« Nous connaissons désormais le coût de l’inaction ». Le rapport Bizard chiffre pour la première fois le prix du statu quo : 30 à 48 milliards d’euros par an en 2050 (0,5 à 0,8 % du PIB). « Grâce au rapport Bizard, nous savons combien nous coûte précisément chaque minute de procrastination », souligne Frank Nataf, président de la Fédésap.
Domicile / Ehpad : rééquilibrer le modèle. Dès 2026, inverser le modèle actuel et priorité au domicile (60% domicile /40% établissements), pour atteindre 75% / 25% en 2050. Il ne s’agit pas de fermer les Ehpad, dont le rôle demeure indispensable, mais de clarifier leur rôle : transformer 400.000 places en résidences seniors ou habitats alternatifs, et conserver des Ehpad médicalisés pour les personnes les plus dépendantes.
Une réforme réaliste, sans « usine à gaz ». Le rapport Bizard réorganise l’existant : État stratège, CNSA gestionnaire, CNAV pilote de la prévention, départements chefs de file opérationnels et ARS en appui sanitaire. Un réagencement sans révolution brutale, mais prêt à l’emploi.
Financer l’autonomie sans alourdir le fardeau des actifs. La Fédésap salue un choix de financement pragmatique : faire porter l’effort sur les nouveaux retraités, dont le nombre va exploser entre 2030 et 2050, sans alourdir les prélèvements qui pèsent déjà trop sur les actifs et les entreprises. Préserver la compétitivité des entreprises et l’équilibre de notre protection sociale passe par un meilleur partage de l’effort.
Un consensus politique possible. Le rapport Bizard propose une réforme systémique, soutenable et immédiatement opérationnelle. « Si le Parlement a su trouver une majorité sur l’aide à mourir, en dépit d’une Assemblée nationale divisée en trois blocs, il doit pouvoir en trouver une sur l’autonomie de nos aînés. C’est une question transpartisane et d’urgence nationale », insiste Frank Nataf.
II. Prévention, gouvernance, financement, opérateurs : la Fédésap fait siennes les réformes du rapport Bizard
Dépistage précoce des seniors fragiles : une priorité partagée par la Fédésap (mesure 1)
La Fédésap soutient pleinement la proposition du rapport de repérer systématiquement les seniors fragiles dès 60 ans. C’est le bon âge pour agir et prévenir la perte d’autonomie. Confier cette mission à la CNAV est une excellente orientation. Elle en a l’expérience, avec le plan OSCAR, et dispose des données, ainsi que du savoir-faire. La CNAV est par ailleurs l’un des opérateurs publics les plus efficients, avec des coûts de gestion parmi les plus bas des caisses nationales.
Création d’un nouveau métier de Care manager : une bataille de longue date pour la Fédésap (mesure 2)
La Fédésap salue la proposition du rapport Bizard de créer 100 000 postes de care managers d’ici 2050, intégrés aux Services Autonomie à Domicile (SAD). Ce métier est essentiel pour prévenir la bascule dans la dépendance et coordonner les parcours.
Jusqu’ici, les pouvoirs publics restaient dans le flou sur la place du Care manager dans le système de prise en charge de l’autonomie, et donc aussi son financement. Le rapport Bizard apporte enfin des réponses claires : intégration aux SAD, pilotage par la CNAV, financement adossé aux retraites et au budget de la CNSA. De quoi passer du slogan à l’action.
Un modèle centré sur les besoins des personnes âgées : une révolution attendue (mesure 3)
La Fédésap se félicite de la proposition du rapport de bâtir la prise en charge de l’autonomie à partir des besoins réels des personnes âgées, et non plus de l’offre existante.
Trois outils prévues dans le rapport changent la donne :
- Un diagnostic territorial annuel, réalisé par les départements, qui part des besoins exprimés par les personnes âgées et non des schémas gérontologiques figés ;
- Une loi de programmation du grand âge, réclamée de longue date par la Fédésap, qui donnera de la visibilité et des financements garantis aux politiques d’autonomie ;
- Un contrat personnalisé de prise en charge de l’autonomie (CPPA), signé entre la personne bénéficiaire, le SAD (Service Autonomie à Domicile) et le département, garantissant des plans d’aide adaptés.
La Fédésap salue une approche pragmatique : le département ouvre les droits, mais la personne garde le libre choix de son prestataire, associatif, privé ou public. Ainsi, l’offre s’adapte enfin à la demande, et non l’inverse.
Réorganiser la gouvernance, avec un État stratège et garant de l’égalité territoriale (mesure 5)
La Fédésap soutient la mesure 5 du rapport Bizard qui redonne à l’État son rôle de stratège (définition d’une politique nationale de l’autonomie via une loi de programmation pluriannuelle), tandis que la mise en œuvre de la politique d’autonomie serait confiée aux grands opérateurs : la CNSA, la CNAV et les départements, chefs de file opérationnels au niveau local. La HAS et les ARS joueraient un rôle clé dans l’évaluation, la qualité et les autorisations.
Le Département, chef de file opérationnel (mesure 6) : une vision que partage la Fédésap
La Fédésap soutient la proposition du rapport Bizard de conforter les départements comme chefs de file opérationnels du service public de l’autonomie (SPDA). Proches du terrain, ils sont les mieux placés pour repérer, informer et ouvrir les droits des bénéficiaires, à l’image de « super-CLIC » modernisés.
Mais leur rôle doit rester clair : accompagner les usagers et coordonner les parcours, sans bloquer l’ouverture de nouvelles structures d’aide à domicile ni contrôler la qualité des opérateurs. La régulation de l’offre doit relever de l’État.
Financement (mesure 7) : un système à trois étages équitable et soutenable
La Fédésap salue les propositions du rapport Bizard en matière de financement, qui ouvrent enfin une voie équitable et réaliste, sans faire peser l’effort uniquement sur le coût du travail et donc sur la compétitivité des entreprises.
Le modèle proposé repose sur trois étages :
- Un filet « beveridgien » pour les plus modestes, avec une Prestation universelle autonomie (PUA) couvrant 100 % des besoins, financée par l’impôt local.
- Une assurance publique autonomie pour l’ensemble des autres retraités dépendants, financée par une combinaison de cotisations (CASA élargie) et de CSG.
- Une assurance privée mutualiste obligatoire à partir de 60 ans, supplémentaire et non complémentaire, destinée à couvrir les services non pris en charge par l’assurance publique autonomie.
Ce système met tout le monde à contribution, dans un esprit de justice sociale. Les plus modestes sont protégés à 100 %, les autres participent selon leurs moyens, et l’assurance privée joue un rôle d’appui. C’est un équilibre inédit et pragmatique.
Ces pistes de financement sont nouvelles et crédibles dans un contexte budgétaire contraint. Elles permettent de sortir des impasses actuelles, où les actifs et les entreprises supportent déjà une part disproportionnée de la solidarité nationale.
Réinventer les opérateurs de services (mesure 9) : une révolution pragmatique
La Fédésap soutient la mesure 9 du rapport Bizard, qui place enfin les besoins réels des personnes âgées au cœur du système, et non plus l’offre héritée et figée.
Avec le modèle proposé, le changement de paradigme est clair :
- Des parcours personnalisés via un Contrat personnalisé de prise en charge autonomie (CPPA) ;
- Des opérateurs de services autonomie à domicile (SAD) avec une responsabilité globale, intégrant soins, accompagnement et coordination ;
- La libre concurrence et le libre choix de l’opérateur par la personne âgée devenant la règle.
C’est une réforme pragmatique et ambitieuse : elle modernise le système sans créer de nouvelles usines à gaz. Elle redonne aux opérateurs de terrain la responsabilité et la liberté d’innover, tout en garantissant aux personnes âgées un vrai pouvoir de choix.
Transformer les Ehpad : une nécessité, pas une stigmatisation (mesure 10)
La Fédésap soutient la proposition du rapport Bizard de transformer une partie des Ehpad en résidences seniors ou habitats partagés pour les personnes encore autonomes (GIR 3-4), tout en conservant des établissements hautement médicalisés pour la grande dépendance (GIR 1-2).
Cette transformation, obligatoire dans un délai de 3 à 5 ans, permettrait de développer un secteur intermédiaire attractif entre domicile et établissement.
La Fédésap insiste : c’est un changement de paradigme, pas un rejet des Ehpad. Ces structures resteront indispensables pour accueillir les personnes les plus dépendantes, mais leur vocation doit être réaffirmée.
La Fédération plaide pour que les aides et services disponibles au domicile classique puissent aussi être déployés dans ces habitats regroupés ou partagés, y compris le crédit d’impôt sur les services à la personne pour les prestations réalisées dans les parties communes. C’est la condition pour rendre ces nouvelles formules accessibles et attractives.
TÉLÉCHARGER LE COMMUNIQUÉ DE PRESSE
À propos de la Fédésap : La Fédésap, 1re fédération du secteur (Fédération Française des Services à la Personne et de Proximité) regroupe plus de 4 500 structures adhérentes (entreprises et associations) sur tout le territoire. Grâce au professionnalisme de plus de 160 000 collaborateurs, les adhérents de la Fédésap accompagnent quelques 800 000 personnes et familles dans leur souhait de « bien grandir, bien vivre et bien vieillir à domicile ». Elle défend un modèle d’entreprise responsable, engagée et au cœur des enjeux sociaux, d’emploi et de qualité de service.
Pour plus d’informations : www.fedesap.org
Contact Fédésap :
Julien Jourdan
Directeur général de la Fédésap
jjourdan@fedesap.org
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