En finir (ou presque) avec la contention : le débat manqué de l’année de la santé mentale ?
Aurélie Haroche | 30 Mai 2025 https://www.jim.fr/viewarticle/finir-ou-presque-contention-débat-manqué-2025a1000eoo?ecd=wnl_all_250531_jim_jim-plus_
L’année de la santé mentale se soldera-t-elle par un fiasco ? Lors de l’annonce par Michel Barnier, alors Premier ministre, de sa volonté de dédier l’année 2025 à la santé mentale, beaucoup avaient redouté que cette labellisation ne permette pas d’aller au-delà d’un simple effet marketing
D’autres avaient mis en garde contre une labellisation fourre-tout et contre le risque d’une mise en avant du « bien-être psychique », effaçant la réalité de la maladie mentale et des malades mentaux (terme qui semble parfois évité).
Les professionnels de santé espéraient en tout cas que des annonces concrètes interviendraient et non pas seulement des campagnes de sensibilisation et autre déstigmatisation (dont l’efficacité reste à démontrer).
Mais voilà qu’outre différents témoignages sans concession (et notamment celui de Nicolas Demorand) permettant de donner à voir la réalité de la maladie mentale, cette année 2025 est marquée par la multiplication des pénuries de médicaments psychotropes.
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Des pénuries qui symbolisent l’abandon dont sont victimes les patients, en dépit des discours bien-pensants. Par ailleurs, des sujets majeurs paraissent soigneusement évités et notamment celui de la contention et de l’isolement en psychiatrie.
Une pratique non marginale et des disparités marquantes
En France, en 2022, selon le rapport de l’Institut de recherche et documentation en santé (IRDES) publié en 2024, « 76 000 personnes ont été hospitalisées sans leur consentement à temps plein en psychiatrie : 37 % ont été concernées par un recours à l’isolement, soit 28 000 personnes, et 11 % par un recours à la contention mécanique, soit 8 000 personnes ».
Ainsi, on le voit ces pratiques ne sont pas généralisées, mais elles sont loin néanmoins de pouvoir être qualifiées de marginales, d’autant plus que ces chiffres masquent comme souvent des disparités importantes en fonction des services.
Certains ont en effet fait le choix de totalement bannir la contention, quand d’autres, en particulier ceux marqués par des pénuries de soignants importantes (20 % des postes de psychiatres sont vacants à l’hôpital public) considèrent être contraints de continuer à y recourir régulièrement.
A la différence de l’Islande (qui bannit isolement et contention) et de l’Angleterre (qui interdit l’usage de la contention), la France n’a pas fait le choix d’interdire le recours à la contention en psychiatrie.
Cependant, s’inscrivant dans le sillage d’autres pays, comme l’Allemagne, l’Espagne ou les Pays-Bas, elle s’est dotée d’une réglementation stricte pour placer sous le contrôle du juge la mise en œuvre de ces pratiques.
Par ailleurs, elles se doivent d’être limitées dans le temps et parfaitement tracées ; des dispositions qui évidemment ne sont pas toujours parfaitement respectées.
« Réanimation psychique »
Il faut dire que la question du recours à la contention ne fait pas totalement consensus au sein de la communauté médicale. Une scission presque politique se manifeste même, les uns accusant notamment les autres de manquer de pragmatisme et de laisser l’idéologie prendre le pas sur la réalité médicale.
On se souvient en effet que lors de la mise en place des nouvelles règles d’encadrement en 2021, plusieurs psychiatres avaient initié une pétition pour demander un moratoire quant à leur application. Tout en déclarant partager l’objectif de « réduire au plus vite le recours à l’isolement et à la contention », ces praticiens redoutaient néanmoins que la complexité des mesures aggrave encore la crise d’attractivité de la psychiatrie.
Au-delà de cette appréhension assez largement partagée qui fait de la contention un remède (forcément impropre mais néanmoins pour le moment incontournable) face à la déliquescence de la psychiatrie publique, l’assimilation de la contention à un « soin » demeure encore dans le discours de quelques spécialistes et même l’objet de recherches.
Ainsi, en 2020, à l’occasion de l’examen d’un amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale dédié à la suppression de la contention, la Fédération française de psychiatrie (FFP) avait défendu l’idée que dans certaines situations « extrêmement sérieuses, voire gravissimes », l’hospitalisation sous contrainte et la contention peuvent être considérées comme une « réanimation psychique ».
Dans son texte, la FFP avait paru dénoncer une forme « d’angélisme » dans l’appréhension des maladies psychiatriques et regretté un « déni ». Dans ce même esprit, trois ans plus tard, le professeur Michel David, ancien président de cette même FFP déplorait un « déni » de la réalité de la maladie mentale dans une tribune publiée par Le Monde. *
Attacher ce n’est pas idéologique ?
Ce type de prise de position est fortement critiquée par certaines associations de patients (même si d’autres reconnaissent que parfois il n’est pas d’autre recours pour la sécurité des soignants et des patients) s’érigeant contre une psychiatrie dominatrice qui comme au début du XXème siècle semble vouloir continuer à « lisser » les malades les plus vulnérables (on lira à propos de cette psychiatrie le récit captivant, à la fois chirurgical et poignant, d’Adèle Yvon dans son ouvrage Mon vrai nom est Elisabeth).
Mais les patients ne sont pas seuls à se hisser contre ce type de déclaration, des psychiatres, de plus en plus nombreux, rejettent également la défense de la contention et assurent qu’il existe même des « complicités » pour continuer à la défendre. C’est notamment le cas du Dr Matthieu Belhasen, dont la justice même a reconnu que son éviction était probablement liée à ses prises de position trop virulentes.
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Ce dernier écrivait en 2023 dans un ouvrage dédié au sujet (Abolir la contention. Sortir de la culture de l’entrave, Libertalia 2023): « En France, la grande majorité des lieux psychiatriques attache. Ce n’est pas mon expérience. Pendant dix ans, grâce à un collectif de soins, j’ai pu me passer de contention mécanique au sein d’un secteur de psychiatrie adulte, comme 15 % des services de ce pays. Mais aujourd’hui, la défiance se porte sur les lieux de soins et les équipes qui font ou tentent de faire sans contention mécanique. Ils sont mis en accusation. Ils ne seraient ni réalistes ni « pragmatiques ». Ces équipes ne recevraient pas les mêmes patients que les autres. Elles mettraient en danger les professionnels, elles feraient de l’idéologie, « de la politique ». La même rhétorique a cours pour les pratiques de prescriptions médicamenteuses raisonnées. Pour inverser la charge de la preuve, les arguments fleurissent. Ainsi, attacher ne serait pas trier ? Attacher ne mettrait pas en danger ? Attacher ne provoquerait pas des morts ? Attacher ne serait pas idéologique ? Attacher ne serait pas politique ? Attacher ne serait pas un choix ? D’un ministre de la Santé lui-même médecin à Wikipédia en passant par une majorité de professionnels de la psychiatrie, la culture de l’entrave est à ce point dans les mœurs que la contention mécanique est énoncée comme une « thérapeutique », « un soin » ».
Et si les pouvoirs publics tranchaient au nom de la science
Et c’est sans doute ici que doivent être attendus les pouvoirs publics, ceux-là même qui ont fait de la « santé mentale » une grande cause nationale. Non pas nécessairement en décrétant la disparition totale de la contention (méthode parfois inévitable d’un point de vue de la sécurité comme la plupart des psychiatres le reconnaisse, dont Matthieu Bellhasen lors d’une récente audition au Sénat) mais en bannissant toute assimilation de la contention à un soin.
C’était déjà le propos d’un collectif de soignants signataires d’une tribune publiée dans nos colonnes en 2019, c’est encore celui de nouvelles contributions récemment publiées dans le Monde en janvier et en ce mois de mai. « Etre enfermé, attaché à un lit seul pendant des heures, est une expérience profondément traumatisante. Ce n’est jamais du soin. Ces mesures dites « de dernier recours » sont perçues comme inévitables dans de nombreux établissements, alors qu’elles constituent des atteintes graves à la dignité et aux droits fondamentaux », écrivaient par exemple en janvier plusieurs membres de l’Association des jeunes psychiatres et des jeunes addictologues (AJPA) qui à la différence de leurs aînés jugent que le maintien de ces pratiques favorise la désaffection pour la psychiatrie.
Pour justifier de trancher ainsi et éviter les querelles de chapelle, les pouvoirs publics pourraient se reposer sur un allié de choix, un allié incritiquable : la science. La littérature scientifique n’a en effet jamais permis d’établir une quelconque efficacité à la contention, comme l’a déjà rappelé à plusieurs reprises le psychiatre Hugo Baup, notamment sur X.
« Aucune étude ne montre l’efficacité de l’isolement ou de la contention chez les personnes avec troubles psychiatriques. Cochrane 2012, revue de la littérature, 35 études. Norvoll, 2015, 23 études », listait-il par exemple il y a déjà quelques années, en insistant sur la nécessité d’une meilleure formation des soignants, notamment à la gestion de leur propre peur.
Le gouvernement s’emparera-t-il de cette question ? Osera-t-il défier la part de psychiatres qui pourrait continuer à défendre la pertinence thérapeutique de la contention ? Choisira-t-il de se fonder sur la science pour non pas totalement bannir mais en tout cas totalement repenser la question de la contention ?
Ou l’année de la santé mentale restera-t-elle dans les mémoires comme celle de l’année des pénuries de psychotropes et des témoignages de star ?
*Soins sans consentement en psychiatrie : « Comment trouver un juste équilibre entre contrainte et liberté du patient ? »
Tribune
Dans une tribune adressée au « Monde », le psychiatre Michel David s’inquiète des réglementations de plus en plus complexes pour encadrer l’hospitalisation sans consentement, le recours à l’isolement ou à la contention. Il y voit un déni de la maladie mentale.
Publié le 30 juin 2023 à 06h00 https://www.lemonde.fr/sciences/article/2023/06/30/soins-sans-consentement-en-psychiatrie-comment-trouver-un-juste-equilibre-entre-contrainte-et-liberte-du-patient_6179889_1650684.html
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La psychiatrie est une discipline médicale qui ne laisse pas indifférent. Entre les internements arbitraires, les sorties précipitées, et les faits divers graves, spectaculaires et très médiatisés, la psychiatrie se singularise du reste de la médecine, rendant presque impossible de débattre sereinement sur les soins pour les personnes souffrant de maladie mentale.
La psychiatrie peut prodiguer des soins sans le consentement du patient, que ce soit dans le cadre d’une hospitalisation à la demande de la famille ou du préfet, ou par des mesures d’isolement ou de contention décidées par l’équipe médicale. En imposant des soins, une restriction de la liberté d’aller et venir est ainsi imposée aux patients. Bien que l’objectif de protection de la santé soit le cap des soignants, cette contrainte exercée est de plus en plus contestée. De nombreuses actions juridiques ont été menées, notamment par des associations de patients, devant les tribunaux et jusqu’au Conseil constitutionnel, forçant le législateur à encadrer plus strictement le recours à ces mesures. Désormais, le juge judiciaire a un droit de regard sur les modalités de soins sans consentement et les mesures d’isolement et de contention que les psychiatres peuvent être amenés à prescrire. C’est une avancée nécessaire pour les respects des droits des personnes hospitalisées.
Le Conseil de l’Europe, dans son rapport de mai 2019, soutient l’idée de « mettre fin à la contrainte en santé mentale [et de la] nécessité d’une approche fondée sur les droits humains ». Ce positionnement semble s’inscrire dans un déni de la maladie mentale. Le Conseil de l’Europe répugne à parler de personnes souffrant de maladie mentale, préférant évoquer des personnes ayant des problèmes de santé mentale ou, mieux encore, de « personnes ayant un handicap psychosocial ». Si l’être humain semble accepter les maladies physiques, les maladies mentales seraient des pathologies honteuses heurtant sa fierté, conduisant à nier la gravité de certaines d’entre elles.
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Dans le contexte d’une psychiatrie hospitalière contrainte de longue date par les restrictions budgétaires, la complexité croissante de la réglementation rend la pratique trop compliquée. L’espoir que cette complexité conduirait à une diminution de la contrainte n’a pas plus donné de résultats que la diminution de l’offre médicale n’a conduit à faire reculer les maladies physiques. La maladie mentale résiste au droit comme aux idéologies libertariennes.
Soulager ou culpabiliser l’entourage ?
La promotion de l’autonomie, de l’« empowerment » pour recourir à un terme obscur, conduirait chacun à décider de sa vie. Sans prendre position sur cette idéologie, ce sont ses conséquences possibles qu’il convient d’avoir à l’esprit. Abolir les soins sans consentement pourrait soulager l’entourage qui se sent en conflit relationnel avec son proche en lui imposant une hospitalisation, comme le fait souvent remarquer l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques. Mais cette abolition pourrait tout autant culpabiliser les proches en cas de suicide.
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La contrainte abolie pourrait conduire à laisser des personnes déprimées se suicider. Ce ne sera pas du suicide assisté, mais de l’assistance passive au suicide. Les personnes présentant des troubles psychiques perturbant gravement l’ordre public pourront être incarcérées ou hospitalisées dans de rares unités sanitaires sécuritaires, souvent éloignées de leur domicile, les unités dites de soins intensifs psychiatriques (USIP). Deux solutions qui ne font pas consensus. Les unités sécuritaires ont d’ailleurs été l’objet de vives critiques par treize associations dans un communiqué intitulé « Les USIP : les symptômes de la dérive d’une psychiatrie sans boussole », dans lequel elles demandaient un moratoire pour toute nouvelle USIP. Le ministère de la santé n’a pas réagi à ce texte, tandis qu’un groupe de travail émanant de la Commission nationale de psychiatrie se penche actuellement sur cette question. Pourtant, de nouveaux projets d’USIP semblent se dessiner, comme celui présenté à SantExpo le mercredi 24 mai.
Il devient difficile d’agir face à la maladie mentale, d’autant plus que les moyens humains d’accompagnement manquent cruellement, là où l’excellence relationnelle s’impose. Pourquoi cette attitude face à la psychiatrie ? Est-ce une méconnaissance de la discipline ? Une peur et un déni de la maladie mentale grave ? Est-ce la force de conviction de mouvements antipsychiatriques ? Est-ce une soumission à un droit européen également ignorant de la psychiatrie ? La loi du 24 janvier 2022 relative à l’irresponsabilité pénale en cas de troubles mentaux a révélé notre malaise sociétal face à la maladie mentale, d’autant plus que la loi était associée à la sécurité intérieure.
La solidarité républicaine envers les personnes malades est en voie de dépérissement. N’avons-nous que le choix entre les laisser mourir, les emprisonner ou abuser de l’isolement et de la contention ? Comment trouver un juste équilibre entre contrainte et liberté du patient pour éviter de tomber dans toutes les formes d’excès ? La psychiatrie est un modèle pour réfléchir à ces questions, mais le contexte politique actuel ne semble guère propice à ces réflexions de fond.
Michel David, psychiatre honoraire des hôpitaux, ancien président de la Fédération française de psychiatrie
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