Déserts médicaux : le gouvernement invente le volontariat obligatoire
Quentin Haroche | 14 Mai 2025
https://www.jim.fr/viewarticle/déserts-médicaux-gouvernement-invente-volontariat-2025a1000bpq?ecd=wnl_all_250514_jim_daily-doctor_etid7424273&uac=368069PV&impID=7424273&sso=true
Par amendement, le gouvernement a fait voter sa mesure consistant à demander aux médecins d’exercer à temps partiel dans les déserts médicaux. Mais le caractère obligatoire de cette mission de solidarité fait débat.
Quoi qu’on pense sur le fond des mesures mises en place, on ne pourra pas dire que le gouvernement perd son temps. Moins de trois semaines après que le Premier Ministre François Bayrou a présenté son plan de lutte contre les déserts médicaux, qui doit permettre de renforcer l’offre de soins, sans trop braquer les médecins, l’exécutif commence déjà à mettre son plan à exécution.
Afin de gagner du temps, le gouvernement a décidé de se servir de la proposition de loi pour « améliorer l’accès aux soins dans les territoires », porté par le sénateur Philippe Mouiller et actuellement débattue au Sénat, comme véhicule législatif.
Le gouvernement a ainsi fait adopter ce mardi dans le cadre des débats un amendement mettant en place la mesure phare du plan Bayrou contre les déserts médicaux : la « mission de solidarité territoriale ». Cette mission consiste, pour les médecins libéraux et salariés, à « dispenser des soins en dehors de leur lieu d’exercice habituel ».
Comme l’indique l’exposé des motifs, cette mission de solidarité se déploiera tout d’abord dans les zones prioritaires tels que définis par les agences régionales de Santé (ARS) et les préfets (les « zones rouges » évoqués par François Bayrou) avant d’être « étendue à l’ensemble des zones sous-denses au-delà des territoires les plus prioritaires et du premier recours ».
Si l’amendement ne précise pas explicitement la portée de cette mission, l’exposé des motifs évoque, tout comme François Bayrou dans son plan, « jusqu’à 2 jours par mois à consacrer pour ces zones prioritaires » pour chaque médecin.
Quand c’est flou c’est qu’il y a un loup
Mais cette mission de solidarité sera-t-elle obligatoire ? Depuis les annonces du Premier Ministre, un certain flou régnait. François Bayrou semblait défendre l’idée d’un système obligatoire, avec une incitation financière pour les volontaires et une pénalité pour les récalcitrants. Mais le ministre de la Santé Yannick Neuder avait ensuite entretenu le flou, en indiquant vouloir « miser pour l’instant sur l’engagement et la solidarité ».
Le texte de l’amendement adopté par les sénateurs ce mardi n’est pas beaucoup plus clair. Il indique en effet que « cette participation s’exercera sur la base du volontariat » …avant de décrire un mécanisme qui semble bel et bien obligatoire.
En effet, en cas de manque de volontaires, le directeur de l’ARS pourra désigner des médecins pour remplir la mission de solidarité territoriale et pourra même procéder à des réquisitions. Un système qui rappelle « le modèle de la permanence de soins ambulatoire » précise d’ailleurs l’exposé des motifs. Un exposé qui se montre d’ailleurs plus transparent, en évoquant bien « une mission de solidarité territoriale obligatoire ».
Si les praticiens volontaires seront récompensés par une indemnisation (dont le montant sera défini par décret), les récalcitrants se verront également sanctionnés et plutôt lourdement. Le montant de la pénalité financière sera en effet fixé par un décret « dans la limite de mille euros par jour » (ouf) indique l’amendement. Là encore, on voit bien que l’on penche plus du côté de l’obligation que du volontariat.
De nouvelles règles qui s’accumulent pour les médecins
Selon le gouvernement, l’intérêt de ce système est « de demander peu à un grand nombre de médecins, plutôt que de demander beaucoup à peu de médecins ». Une référence à peine voilée à l’autre texte sur les déserts médicaux, la proposition de loi Garot adoptée en première lecture par l’Assemblée Nationale mercredi dernier, qui prévoit d’encadrer fortement la liberté d’installation.
Ce mardi devant les sénateurs, le Dr Neuder a d’ailleurs une nouvelle fois affiché son opposition à ce texte dénoncé par l’ensemble des syndicats de médecins. « Quand on est face à une pénurie médicale, ce n’est pas en régulant ou en faisant de la coercition que l’on va améliorer le nombre de médecins ».
L’examen de la proposition de loi Mouiller doit s’achever ce mercredi au Sénat. L’adoption de l’amendement du gouvernement suscite d’ailleurs une autre interrogation, celle de son articulation avec le reste du texte.
La proposition de loi prévoit en effet que l’installation d’un médecin dans une zone suffisamment dotée en médecins ne sera autorisée que s’il s’engage à exercer partiellement en zone sous-dense. Comment cette règle s’articulera-t-elle avec la nouvelle mission de solidarité territoriale ?
Difficile à dire et tout cela donne le tournis et l’impression d’une certaine improvisation.
Déserts médicaux : l’imbroglio autour de la régulation des médecins se poursuit au Sénat
Après celle votée à l’Assemblée nationale, le 7 mai, une deuxième proposition de loi a été adoptée, au Sénat, le 13 mai, pour améliorer l’accès aux soins. Cette fois-ci, le gouvernement a soutenu le texte.
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Alors que la situation des déserts médicaux s’aggrave, voilà des années que la régulation de l’installation des médecins est un point sur lequel le débat achoppe. Et voilà que, en quelques jours, deux propositions de loi, l’une votée à l’Assemblée nationale le 7 mai, l’autre au Sénat, le 13 mai, prévoyant, chacune, une forme de contrainte à l’exercice libéral, se retrouvent adoptées coup sur coup. Avec, au milieu, un gouvernement qui, craignant d’être pris de vitesse, a annoncé son propre plan, un « pacte », dont la mesure phare est une « mission de solidarité territoriale » pour les médecins, appelés à prêter main-forte jusqu’à deux jours par mois dans les zones les plus en souffrance.
L’exécutif avait combattu le premier texte au Palais-Bourbon, celui porté par le député socialiste de Mayenne Guillaume Garot, qui défend le modèle, dans les zones les mieux dotées, d’une arrivée de praticien conditionnée à un départ. Mais il a appuyé le second au Palais du Luxembourg, celui défendu par le sénateur (Les Républicains) des Deux-Sèvres Philippe Mouiller, qui prévoit, dans son article 3, d’obliger les médecins généralistes s’installant en zones « surdenses » à exercer à temps partiel dans des territoires en souffrance – cette proposition a été adoptée, un peu après 23 heures, mardi, par 190 voix en sa faveur, contre 29. Non sans créer une certaine confusion.
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Le chassé-croisé paraît inédit et les parlementaires eux-mêmes s’en sont émus, interrogeant ce télescopage et ses effets. « Faute sans doute d’un projet de loi structurant, depuis dix ans, les propositions de loi se succèdent sans véritable stratégie, a dénoncé Elisabeth Doineau, sénatrice (Union des démocrates et indépendants) de Mayenne lors des débats en séance, lundi soir. Depuis quelques semaines, entre [ces textes] et [le] plan du gouvernement, nous sommes perdus, sans pouvoir identifier ce qui pourrait être gardé chez les uns et les autres pour un projet cohérent. »
D’autres soupçonnent, dans la méthode empruntée par le gouvernement, qui a choisi de faire du texte de M. Mouiller le « vecteur législatif » de son plan, une stratégie de contournement. « N’est-on pas en train de couper l’herbe sous le pied de l’initiative transpartisane [celle de M. Garot] », a interrogé, en séance, lundi soir, la sénatrice communiste de Seine-Maritime Céline Brulin. « Comment ne pas être surpris par le calendrier ?, a questionné, dans la même veine, la sénatrice écologiste de Paris Anne Souyris. [Le texte porté par M. Mouiller est-il] réellement une proposition de loi ou un cheval de Troie anti-Garot ? »
L’exécutif joue sa propre partition
Les deux textes n’ont pas reçu le même accueil chez les professionnels : le premier a provoqué une levée de boucliers – et un mouvement de grève – parmi les médecins, notamment les étudiants et les internes. Le second est perçu comme moins contraignant et susceptible d’être mieux accepté, en assurant préserver le « caractère libéral de la médecine ». Quand bien même, pour les médecins spécialistes, il prévoit une mesure de régulation similaire : l’installation d’un nouveau praticien serait conditionnée, dans certaines zones, au départ d’un autre, sauf s’il accepte un exercice à temps partiel dans une zone en difficulté.
C’est en tout cas la ligne défendue par les sénateurs, mais aussi celle du ministre de la santé, Yannick Neuder, qui a salué en séance un texte qui doit « permettre de décliner rapidement et concrètement les mesures du pacte [gouvernemental] ».A commencer par la « mission de solidarité territoriale », introduite dans cette proposition de loi par un amendement.
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L’occasion d’en préciser les contours : cette participation des médecins s’exercera « sur la base du volontariat ou, à défaut, sur désignation du directeur général de l’agence régionale de santé ». Des pénalités financières seront prévues en cas de refus, avec un montant qui ne pourra dépasser les 1 000 euros par journée de mission refusée.
Comment les deux textes vont-ils pouvoir poursuivre, concomitamment, leur cheminement parlementaire ? Sur ce texte sénatorial, le gouvernement a déclenché une « procédure accélérée », qui prévoit une seule lecture par Chambre, ce qui pourrait permettre de prendre de vitesse l’initiative votée à l’Assemblée nationale qui, elle, relève de la procédure habituelle. Reste que, dans le jeu parlementaire, les députés sont censés avoir le dernier mot.
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« La règle de droit parlementaire veut que ce soit la loi la plus récente qui l’emporte sur la plus ancienne », relève Julien Boudon, professeur de droit public à l’université Paris-Saclay, mais le scénario le plus probable serait plutôt, selon lui, celui d’une « fusion » entre les deux textes. Autrement dit, d’un « compromis » entre les parties prenantes, comme cela a pu intervenir lors de précédents télescopages de propositions de loi aux sujets proches. « Le gouvernement, rappelle M. Boudon, a largement la maîtrise de l’ordre du jour au Parlement » ; façon de dire que le texte de M. Garot pourrait ne jamais aller au terme de son examen.
Pour le juriste, l’exécutif joue aussi sa propre partition : « Plutôt que de porter un projet de loi sur lequel il pourrait être mis en difficulté, il a préféré jouer les parlementaires contre les parlementaires. C’est plutôt habile, mais ça brouille les cartes, c’est aussi le signe de sa fragilité, en l’absence de majorité, avec une Assemblée nationale profondément divisée. »
La question sensible des « zones prioritaires »
Pour M. Garot, pas question, à ce stade, d’abandonner sa proposition. « Nous devons agir par étapes, nous nous attachons actuellement à faire inscrire notre texte au Sénat », assure l’élu socialiste, dont le texte a été cosigné par plus de 250 députés de tout bord (hors Rassemblement national). Tout en se disant ouvert à un travail commun : « Je n’oppose pas les mesures [de régulation], elles peuvent être complémentaires, dit-il. Nous devons viser avant tout l’efficacité, et aucun texte ne pourra avancer sans l’engagement des deux Chambres. »
Un autre facteur de confusion a émergé en séance : plusieurs sénateurs ont révélé, au cours des discussions, que la cartographie des zones prioritaires, celles censées recevoir un coup de pouce des médecins en mission solidaire, avait déjà commencé. Le sénateur socialiste de Gironde Hervé Gillé a ainsi interpellé le ministre de la santé, lundi, sur cette « articulation » entre le texte législatif du Sénat en cours d’examen et le « pacte » gouvernemental.
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Le sujet peut sembler technique, mais il soulève déjà la colère des élus, tant il est sensible. Le sénateur (Les Centristes) de l’Eure Hervé Maurey a ainsi fait part de son incompréhension face aux premiers résultats du tracé : dans son département, l’un des plus mal lotis sur le plan de la démographie médicale, aucune zone rouge n’aurait été retenue. « Comment peut-on arriver à une telle aberration ? », s’est-il inquiété.
Interpellé, le ministre de la santé a défendu sa méthode, avec « deux temporalités différentes ». Celle du texte parlementaire du Sénat, qui s’appliquera « à terme », tandis que la mission des deux jours par mois sera déployée « à très court terme », dès septembre, dans les zones « extrêmement tendues » – ce sont de 100 à 150 territoires qui pourraient être concernés.
Au ministère de la santé, on fait valoir une démarche « pragmatique » : « Il n’y a pas de fusion possible de ces deux textes, l’un étant porté à l’Assemblée nationale, l’autre au Sénat, assure-t-on dans l’entourage de M. Neuder. Le gouvernement s’est clairement positionné contre la régulation de la proposition de M. Garot et en faveur du texte de M. Mouiller, qui peut intégrer les mesures les plus urgentes du “pacte”. Chaque texte va suivre son parcours. »
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Mattea Battaglia et Camille Stromboni
Exercice partiel dans un désert, délégation d’actes aux pharmaciens… La PPL Mouiller adoptée au Sénat
14/05/2025 Par Sandy Bonin
Le Sénat a adopté ce mardi 13 mai, en première lecture, la proposition de loi du sénateur LR Philippe Mouiller, visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires. Le texte propose trois leviers d’action : un pilotage de la politique d’accès aux soins au plus près des territoires, le renforcement de l’offre dans les zones les plus carencées, une optimisation du temps médical et des compétences de chacune des professions de santé.
14/05/2025
Par Sandy Bonin
Cette proposition de loi, déposée par le républicain Philippe Mouiller et signée par 151 sénateurs, vise à améliorer l’accès aux soins dans les territoires les plus fragiles. Après une adoption en commission des affaires sociales du Sénat le 6 mai dernier, le texte a été débattu puis adopté en séance publique ce mardi 13 mai.
Découpée en quatre chapitres, la proposition de loi entend redonner la main aux territoires pour mieux évaluer les besoins en santé. Concrètement, le texte de loi dote le département d’une compétence de coordination des actions en matière d’accès aux soins et entérine la création d’offices départementaux d’évaluation chargés d’identifier les besoins en professionnels de santé sur les territoires. L’objectif est de renforcer la participation des élus locaux à la définition de la stratégie nationale en santé. Un amendement adopté à l’article 1er associe les professionnels de santé libéraux à la coordination de ces actions, notamment au travers des unions régionales de professionnels de santé (URPS).
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Pour définir au mieux l’offre de soins, un amendement vise à prendre en compte plusieurs caractéristiques telles que le temps médical disponible, l’âge des professionnels de santé en exercice ou encore les projections de départ à la retraite dans l’identification des besoins. « Il n’y aura pas le même temps disponible si le médecin est à temps plein ou à temps partiel (temps choisi, garde d’enfants, maladie, fin de carrière…) », précise le texte.
L’article 3 de la PPL vise également à réguler l’installation, en conditionnant l’installation d’un généraliste en zone sur-dotée à un exercice partiel dans un territoire sous-doté et l’installation d’un spécialiste à la cessation d’activité d’un confrère de même spécialité, ou à défaut, à un exercice partiel dans un désert. Les médecins salariés, qui ne faisaient pas partie du dispositif dans le texte inital, ont été ajoutés par amendement. Cet exercice partiel en zone sous-dotée devra se traduire par un « nombre minimum d’actes » plutôt qu’un temps d’exercice. Les médecins pourront être inscrits à deux conseils départementaux de l’ordre distincts en cas d’engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense.
En complément, un amendement du Gouvernement prévoit que tous les médecins libéraux et salariés devront participer « à une mission de service public de solidarité territoriale en dispensant des soins en dehors de leur lieu d’exercice habituel » afin de garantir l’accès aux soins dans des zones considérées comme prioritaires. Issu du « pacte de lutte contre les déserts médicaux présenté par François Bayrou le 25 avril, le dispositif sera déployé « en deux temps », a précisé le ministre chargé de la Santé, Yannick Neuder. Il sera d’abord mis en œuvre »pour le premier recours » dans les »zones prioritaires » ou »zones rouges » en cours d’identification par les ARS, avant d’être étendu à l’ensemble des zones sous-denses et des spécialités médicales. Si le volontariat ne suffit pas, des réquisitions pourront être ordonnées. Une « incitation financière » qui s’ajoutera à la rémunération à l’acte des consultations sera définie par arrêté. A l’inverse, »en cas de refus, le médecin sera passible d’une pénalité financière », allant jusqu’à 1000 euros par jour a confirmé le ministre.
En revanche, il ne pourra pas être exigé des médecins déjà soumis à un engagement d’exercice à temps partiel qu’ils participent à la mission de service public de solidarité territoriale, précise un amendement déposé par la rapporteuse du texte, Corinne Imbert.
Autre point clé de cette PPL, l’article 5 introduisait des honoraires spécifiques applicables dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante. Un amendement a finalement remplacé la notion « de tarif spécifique par celle de rémunération forfaitaire modulée en fonction du nombre d’actes réalisés dans tout ou partie des zones sous-denses ». Les sénateurs ont également supprimé la majoration du ticket modérateur pour les patients n’ayant pas pu désigner de médecin traitant, pour une durée de cinq ans.
Le texte développe aussi plusieurs axes pour libérer du temps médical et favoriser les partages de compétences et les coopérations. En ce sens, l’article 12 fait, en effet, figurer dans les missions des pharmaciens d’officine celles de contribuer à l’évaluation et à la prise en charge de situations cliniques simples, reprenant et généralisant l’expérimentation Osys comme le prévoyait le pacte de François Bayrou.
La PPL prévoit aussi l’extension par décret des actes réalisés par les audioprothésistes et les préparateurs en pharmacie. Les articles 13 et 14 visent à développer le métier d’infirmière en pratique avancée en maintenant leur salaire pendant leur formation et en revalorisant leurs revenus, via notamment, une part de rémunération à l’activité.
La PPL propose aussi de supprimer les certificats en matière de pratique sportive et les certificats relatifs aux congés pour enfant malade.
Concernant les médecins à diplôme obtenu hors de l’Union européenne, le texte vise à simplifier leur dispositif d’autorisation d’exercice. Un amendement gouvernemental instaure la création d’un examen spécifique pour les Padhue ayant exercé en France. Une procédure d’autorisation dérogatoire a été décidée pour les Padhue ayant la qualité de réfugié ou d’apatride. Les sénateurs ont également décidé d’autoriser l’affectation de Padhue auprès de praticiens agréés maitres de stage.
Enfin la PPL propose d’améliorer l’information du Parlement et des citoyens, en instaurant la présentation par le Gouvernement, chaque année, devant la commission des affaires sociales et la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, des résultats de l’action menée en faveur de l’accès aux soins.
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