Une approche multiprofessionnelle de l’accessibilité aux soins de premier recours : des configurations territoriales très diverses
Bonal M. (Irdes), Padilla C. (EHESP, CNRS, Inserm, Arènes-UMR 6051, RSMS-U 1309), Chevillard G. (Irdes), Lucas-Gabrielli V. (Irdes)
Contexte. Les médecins généralistes libéraux sont inégalement répartis sur le territoire avec pour conséquence des espaces mieux dotés quand d’autres apparaissent sous-dotés et sont couramment appelés des « déserts médicaux ». Cette situation est exacerbée par la baisse de l’offre de médecins généralistes disponible et qui va encore durer jusqu’à la fin de la décennie. Dans le même temps, l’accessibilité à d’autres professions de santé de premier recours (infirmières et masseurs-kinésithérapeutes, par exemple) s’améliore.
Le premier recours avec le système de santé implique la coprésence de différentes catégories de professionnels de santé aux côtés du médecin généraliste pour le diagnostic et le traitement des patients. Si la littérature sur les inégalités spatiales d’accessibilité est étoffée, les approches mesurant l’accessibilité à plusieurs professionnels de santé sont plus rares.
Objectif. Il s’agit ici de renouveler la description de l’accessibilité aux soins de premier recours à partir d’une approche pluriprofessionnelle tenant compte du médecin généraliste, de ses partenaires du quotidien (infirmiers, kinésithérapeutes, pharmacies), de ceux servant d’appui au diagnostic (laboratoires et radiologues) et des services d’urgence.
Méthode. Pour classer les communes françaises selon leur niveau, évolution et besoins en matière d’accessibilité aux soins, nous avons procédé en trois étapes. Des scores ont été créés par groupes de professionnels de santé et par grandes dimensions. Puis nous avons effectué une Analyse en composantes principales (ACP) suivie d’une Classification ascendante hiérarchique (CAH) sur ces scores.
Résultats. Deux classes de communes cumulent faible accessibilité aux soins, forts désavantages socio-économiques, et, pour l’une, baisse de l’offre de soins.
Dans d’autres classes, la faible accessibilité aux soins ne concerne qu’une partie de l’offre considérée, ce qui questionne l’efficacité des soins primaires pour optimiser les parcours de soins.
Enfin, dans des classes mieux dotées en matière d’accessibilité, d’autres problématiques d’évolution de l’offre et de besoins persistent.
Ce travail a été réalisé dans le cadre du projet prOmoting evidence-bASed rEformS on medical deserts (OASES), financé par la Commission européenne (Programme 2020 du 3e Programme sur la santé).
Occitanie
5. Discussion
Dans un contexte français de désertification médicale qui va durer encore plusieurs années, l’objectif de ce travail est de caractériser les communes en fonction de leur accessibilité aux médecins généralistes et aux professionnels de santé de proximité, de l’évolution de l’offre médicale et des caractéristiques des populations. Nous avons pris en compte l’accessibilité à plusieurs professionnels de soins de santé primaires ainsi que des facteurs contextuels bien connus qui l’influencent positivement ou négativement.
Nos résultats montrent 7 classes de communes. Deux d’entre elles se distinguent par leur plus faible accessibilité comparativement aux autres (classes 1 et 2). Ces classes cumulent les situations défavorables dans tous les domaines : une faible accessibilité à de multiples professions, des besoins élevés et une faible dynamique de l’offre. D’autres classes, à l’inverse, cumulent les situations favorables (classe 6 et 7). Enfin, certaines classes mettent en évidence des communes où le niveau d’accessibilité à certains professionnels de santé est plus mitigé, ce qui soulève des interrogations quant à l’efficacité des soins primaires, auxquelles s’ajoutent les difficultés potentielles relatives au niveau des besoins et de l’évolution de l’offre de soins.
Notre étude confirme les résultats obtenus dans d’autres études françaises basées sur l’accès aux médecins généralistes et/ou aux professionnels de santé de proximité [16,20,23, 24]. C’est le cas des classes 1 et 2 de communes rurales moins accessibles aux soins et moins attractives, principalement situées à l’intérieur des terres ou dans la moitié nord de la France. Les régions les mieux desservies sur le plan médical, comme les côtes ou les grandes villes, se distinguent également dans la classe 7. En outre, nos résultats ont révélé que la classe 4, bien que située dans des zones rurales isolées, présente un niveau d’accessibilité aux médecins généralistes assez élevé. Ce constat de forte densité dans les zones rurales isolées a déjà été souligné dans d’autres études sur les médecins généralistes [10,19] mais aussi, pour d’autres services de proximité dans des domaines variés tels que le commerce, la santé et l’action sociale, l’éducation, les sports, les loisirs et le tourisme [35,36]. Cela s’explique par le rôle des petites centralités (bourgs, petites villes) dans la fourniture de services de proximité.
En tant qu’approche statistique empirique et non normative, notre méthode conduit à une définition des inégalités spatiales d’accessibilité sur la base des situations relatives des territoires les uns par rapport aux autres, contrairement à une approche normative qui implique une définition de seuils.
Le choix d’utiliser des scores résumant différentes dimensions améliore la qualité de la classification (part de l’information expliquée) et son interprétabilité : 42,9 % des informations sont résumées par les deux premiers axes sans les scores contre 57,8 % avec les scores. Cela permet aussi d’ajuster les poids des professions en fonction de l’importance considérée dans le système de santé.
Ensuite, l’échelle de la commune met en évidence l’hétérogénéité des zones rurales, leurs dynamiques et leurs polarités. En revanche, pour les grandes agglomérations, et notamment la région Ile-de-France, l’échelle n’apporte pas de valeur ajoutée : la plupart des communes apparaissent avec une meilleure accessibilité et sont favorisées par rapport à la moyenne, alors que les inégalités d’accès aux médecins généralistes y sont très fortes. Cette limitation peut être contournée en utilisant des échelles d’étude plus fines pour les plus grandes agglomérations (Iris).
Notre étude propose une méthode pour décrire les interactions potentielles entre professionnels sur un territoire à échelle fine. Ces interactions pourraient améliorer l’accessibilité aux soins primaires et la qualité du système de santé, son efficience et tendre vers une couverture plus universelle des besoins de la population [3, 25]. Les soins primaires sont essentiels en termes de prévention et de prise en charge précoce des problèmes de santé, ce qui contribue à réduire les admissions à l’hôpital et les coûts associés [37].
Les différentes « configurations » communales évoquées illustrent une variété importante de types de zones à faible accessibilité, le plus souvent appelées « déserts médicaux ». Ce constat peut inspirer les pouvoirs publics, tant au niveau national que local, pour (i) s’interroger sur la définition des zones sous-denses en professionnels de santé, par exemple s’il est difficile de s’appuyer sur d’autres professionnels de santé peu présents dans le territoire ou éloignés et (ii) compléter ou adapter les mesures existantes pour lutter contre les « déserts médicaux » en tenant compte des particularités locales.
Les réponses à apporter dans les classes rurales (faiblement attractives, à la population plus âgée et plus éloignée des pôles de services et d’emploi) n’étant pas les mêmes qu’ailleurs. De la sorte, d’autres réponses doivent être conçues pour assurer la continuité des soins de ces zones (médicobus, consultations délocalisées) à une échelle territoriale cohérente. A l’inverse, dans certaines zones sous-dotées et disposant d’un bon niveau d’autres professionnels de santé, les organisations de soins pluriprofessionnelles et coordonnées doivent continuer à être encouragées, compte tenu des gains d’efficience générés pour les médecins généralistes [38]. Il est également important de rappeler que la politique sanitaire n’est pas suffisante et doit être menée en lien avec la politique d’aménagement du territoire.
Notre étude a été réalisée au niveau communal, mais d’autres échelles pourraient être pertinentes pour analyser et décrire les zones sous-dotées. Les groupements de communes (EPCI) ou le territoire de vie-santé semblent des échelles pertinentes, également du fait de leur côté opérationnel. Les EPCI sont de plus en plus impliqués, localement, dans l’amélioration de l’accès aux soins de leurs habitants [39] et le territoire de vie-santé est le zonage utilisé par les agences régionales françaises pour identifier les zones prioritaires pour l’implantation des médecins généralistes. Afin de répondre à cette question, nous prévoyons d’étendre ce travail à une approche multiscalaire et d’analyser les conséquences des changements d’échelle sur le diagnostic territorial réalisé.
6. Conclusion
Cet article vise à montrer la valeur d’une nouvelle approche de classification multi-professionnelle de l’accessibilité aux soins de santé dans une perspective nationale et mesurée au niveau communal. Cette classification est basée principalement sur une définition extensive des soins primaires. C’est une proposition utile pour élargir le champ considéré à d’autres professionnels que les médecins généralistes afin de souligner la complémentarité nécessaire de ces derniers à leurs côtés pour le diagnostic et le traitement des patients. De cette manière, elle favorise une approche intégrée des soins davantage centrée sur le patient. Elle met également en évidence une diversité de configurations
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