Groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux : « Nous avons compris que ce qui anime votre groupe est de répondre au défi de l’accès aux soins mais il nous semble que certaines propositions pourraient conduire à l’effet inverse et aggraver cet accès aux soins »
(Lettre de la CSMF aux députés transpartisans)
17/03/2025 https://toute-la.veille-acteurs-sante.fr/files/2025/03/Lettre-PPL-GAROT.pdf
Émis par : Journal officiel
Suite à son audition par le Groupe de Travail transpartisan sur les déserts médicaux qui s’est déroulée le 5 mars dernier, la CSMF adresse une lettre à Monsieur le député Guillaume GAROT.
Lettre ouverte aux Députés transpartisans
Paris, le 17 mars 2025
Monsieur le Député Guillaume GAROT,
Mesdames et Messieurs les Députés,
Faisant suite à l’audition des syndicats de médecins libéraux par le groupe transpartisan au sujet du projet de loi visant à lutter contre les déserts médicaux, nous vous faisons parvenir par ce courrier les remarques portées par la CSMF.
Avant toute chose nous tenons à vous rappeler que, pour la CSMF, l’accès aux soins est un élément prioritaire et fondamental. Nous avons été promoteurs de la signature conventionnelle car nous croyons qu’elle favorise l’accès aux soins et améliore l’attractivité de la médecine libérale qui est la porte d’entrée dans le système de soins.
Nous avons compris que ce qui anime votre groupe est de répondre au défi de l’accès aux soins mais il nous semble que certaines propositions pourraient conduire à l’effet inverse et aggraver cet accès aux soins.
L’article 1 prévoit de flécher l’installation des médecins, généralistes et spécialistes, vers les zones où l’offre de soins est insuffisante. La liberté d’installation ne serait assurée que dans les zones sous-dotées ceci sous le contrôle des ARS.
Ce premier article appelle a minima 2 remarques : En période de pénurie médicale, il n’a pas été montré que des mesures coercitives peuvent favoriser l’installation de nos jeunes confrères. Ils risquent d’être de plus en plus nombreux à partir vers le salariat pour éviter ces contraintes, que ce soit à l’hôpital ou en centre de santé. S’ils sont salariés à l’hôpital ou médecins de centres de soins non programmés ( sans compter les activités autres, esthétique, etc…), ils ne seront pas médecins traitants. Or ce dont nous avons besoin en premier lieu c’est de médecins traitants. S’ils sont salariés en centre de santé ils auront une patientèle médecin traitant moindre ( 700 vs 1100 patients cf rapport IGAS) ce qui aggravera l’accès aux soins et aura un coût supplémentaire pour les finances publiques. Ces centres sont en effet déficitaires ( cf rapport Igas et déficit de 1M€ sur un budget de 6,5M€ des centres de santé départementaux de Saône et Loire pour 70 médecins dans le rapport du HCAAM).
La seconde remarque concerne les zones sous dotées. Qu’est-ce qu’une zone sous-dotée ? Est-ce une zone dite ZIP ou bien est-ce 87% de notre territoire en 2023 ? Les zones ZIP et ZAC ont été limitées en fonction de la capacité à y financer des aides et non pas en raison des seules difficultés d’accès aux soins. Quand un territoire a perdu 40% de ses médecins traitants (et de ses spécialistes) peut-on dire qu’il n’est pas sous-doté ? Aujourd‘hui il n’y a aucune zone sur-dotée en médecin traitant et les zones normo-dotées deviennent de plus en plus rares. Cela explique le fait qu’il y ait des patients atteints de pathologies chroniques sans médecin traitant.
Nous sommes convaincus que ce qui permettra de lutter contre les déserts médicaux c’est un choc d’attractivité vers la médecine libérale, et en particulier vers les médecins traitants. Nous sommes convaincus de l’importance du développement d’organisations territoriales permettant un maillage adapté avec de plus des mesures d’aménagements du territoire favorisant les moyens d’accès aux médecins , en particulier les transports. On ne peut plus avoir un médecin dans chaque commune mais on doit avoir des médecins dans chaque territoire dans le cadre d’organisations pluriprofessionnelles facilitant ainsi l’exercice coordonné rendu nécessaire par l’augmentation des pathologies chroniques et le vieillissement de la population. Le « aller vers » ne doit pas forcément être le médecin qui va vers le patient mais aussi le « aller vers » du patient vers le médecin aidé par des moyens territoriaux ou numériques (téléconsultations). Il est aussi du rôle des collectivités locales d’être à l’écoute des médecins libéraux qui rencontrent des difficultés d’ordre immobilier pour innover dans leurs organisations professionnelles en embauchant des assistants médicaux et des infirmiers en pratiques avancées afin d’améliorer l’accès aux soins sur leurs territoires.
L’article 2 supprime la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant.
Nous soutenons pleinement cet article. Un patient qui n’a pas de médecin traitant ne doit pas être pénalisé parce qu’il ne respecterait pas le parcours de soins prévu dans le cadre conventionnel alors que, le plus souvent, c’est parce qu’il ne trouve pas de médecin traitant. Il faut noter que la pénalité s’applique par des cotations différenciées des actes et se situe dans le cadre conventionnel. Il nous semble qu’une meilleure écriture serait de dire que tous les patients sont considérés comme étant dans le dispositif médecin traitant quel que soit la cause de l’absence de déclaration (départ en retraite ou décès du médecin traitant, déménagement sans pouvoir trouver de médecin traitant, méconnaissance du dispositif en particulier pour les jeunes et les plus fragiles). Une remarque, tous les patients en AME doivent être considérés comme ayant un médecin traitant dans la cotation des actes ce qui n’est pas le cas et constitue une discrimination.
L’article 3 qui assure une formation a minima de première année en étude de médecine dans chaque département nous semble partir d’une bonne idée d’autant qu’une étude de l’INSEE a montré que 50% des médecins généralistes exercent à moins de 40 km de leur lieu de formation et moins de 80 km du lieu où ils sont nés. Mais nous proposerions un autre mécanisme pour favoriser la réussite et l’installation d’étudiants dans les zones défavorisées.
Pour favoriser la réussite au concours de 1ère année des études de médecine, nous proposons d’une part que dans les lycées des départements en grande difficulté d’accès aux soins il y ait en 1ere et terminale, des modules préparatoires au concours de 1ère année de médecine (comme cela se fait dans des lycées privés) avec une prise de contact avec le programme et les modalités de concours, éventuellement avec l’intervention d’enseignants universitaires.
D’autre part dans la mesure où les étudiants s’installent à proximité de leur lieu de formation, il faudrait universitariser le 3ème cycle avec la majorité des stages effectués dans les hôpitaux généraux du département et en libéral dans ce département et avec la création d’assistants territoriaux comme le propose la Conférence des doyens des facultés de médecine. Ces mesures favoriseront l’installation dans ces départements car un interne s’installe à proximité de son lieu de formation.
L’article 4 rétablit l’obligation de permanence des soins ambulatoire (PDSA).
Pour nous ceci n’a pas de sens quand 96% du territoire est couvert pour la PDSA . Cet excellent résultat est dû, non seulement à la responsabilité collective territoriale des médecins généralistes de garantir à la population un accès aux soins aux heures de fermeture des cabinets médicaux, mais aussi à l’existence de textes réglementaires permettant aux préfets de réquisitionner un médecin dès qu’un tableau de garde est incomplètement rempli. Ce ne sont pas 38,1% des médecins généralistes qui participent à la PDSA mais 39,34 % comme l’a montré l’enquête réalisée par la CNOM en 2024. Et lorsque nous nous intéressons aux médecins généralistes traitants, c’est plus de 8 sur 10 qui participent à la PDSA. Ce pourcentage serait amélioré si les médecins traitants salariés des centres de santé participaient à cet effort collectif territorial, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui rendant ainsi cet exercice plus attractif que l’exercice libéral. Si la mission est assurée, pourquoi prendre une mesure qui va faire fuir des médecins ? Il faut réécrire cet article en disant qu’il y a une responsabilité collective des médecins généralistes ( libéraux et salariés de centres de santé) à assurer sur 100% du territoire la PDSA avec un contrôle par les CDOM en lien avec l’ARS.
Si la permanence des soins devenait obligatoire pour les seuls médecins libéraux, on ferait fuir de jeunes confrères généralistes traitants vers d’autres modes d’exercice et on aggraverait l’accès aux soins.
Voilà les réactions que nous inspirent les articles de votre projet de loi.
Bien sûr nous n’avons pas évoqué les différents sujets qui pourraient revenir par des amendements et qui figuraient dans la proposition de loi N° 682.
Concernant l’article 3 de la PPL n°682, la CSMF est défavorable avec une mesure amenant à contraindre la durée de remplacement. Bon nombre de ces remplaçants ont une activité régulière au sein d’un même cabinet médical. Un grand nombre de médecins concernés refuseront de s’installer, aggravant ainsi l’accès aux soins.
Si certains peuvent paraître utiles, en particulier des indicateurs permettant de mieux évaluer les zones en difficulté (Art.8) ainsi que d’augmenter le nombre de CESP dès la deuxième année (Art.11), d’inciter très fortement les médecins juniors de quatrième année à effectuer leur stage dans les zones sous-denses (Art.12), c’est-à-dire sur 87% du territoire; d’autre nous paraissent inquiétants car ils pourraient remettre en cause en particulier le secteur 2 (Art.6). S’il peut y avoir parfois des dépassements excessifs, il importe de garder un espace de liberté tarifaire ouvert à tous les médecins et solvabilisé. Ceci doit permettre de répartir la charge des soins entre l’AMO et l’AMC et de permettre des soins pertinents et de qualité.
Nous ne sommes pas favorables à promouvoir le développement de l’exercice du métier de médecin traitant sous forme de salariat dans des Centres de santé (Art.13) puisque, comme l’a montré le rapport de l’IGAS de février 2025, cela augmenterait considérablement le nombre de français sans médecin traitant du fait d’une productivité bien inférieure à celle des médecins traitants libéraux.
Nous sommes favorables à l’Art.15 qui concerne les risques majeurs liés à la financiarisation qui transforme notre système de santé, ainsi qu’à Art. 16 visant à économiser du temps médical en supprimant certaines tâches administratives comme les arrêts de travail de courte durée.
Enfin, et comme le porte le Ministre Yannick NEUDER, nous pensons que nous devrions explorer la piste des étudiants français partis faire leurs études de médecine à l’étranger et dont la plupart aspirent à revenir pour les poursuivre en France. Cela représenterait un apport rapide de futurs médecins dont nos concitoyens ont besoin.
Il nous semble important de ne pas avoir une approche réductrice en pensant que la contrainte va résoudre le problème de l’accès aux soins mais d’avoir une démarche constructive conjointe pour favoriser l’accès aux soins en rendant plus attractive la médecine libérale et en construisant des organisations territoriales libérales.
Nous sommes à votre disposition pour échanger sur ces sujets .
Bien respectueusement.
Docteur Franck DEVULDER Président de la CSMF
Docteur Luc DUQUESNEL Généralistes de la CSMF
Docteur Bruno PERROUTY Spécialistes de la CSMF
Commentaires Dr Jean SCHEFFER:
Les médecins libéraux de la CSMF ne craignent pas d’énoncer des contre-vérités afin de préserver leur liberté d’installation et le maintien et même l’extension des dépassements d’honoraires.
Article 1:
Régulation des installations
il a été démontré en particulier en Allemagne que la régulation des installation améliorait les inégalités d’accès aux médecins généralistes dans les Landers (« En Allemagne, en l’absence d’évaluation spécifique du dispositif, des données récentes suggèrent un rééquilibrage en faveur des zones rurales » – https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_ondps_oct2015-3.pdf ).
Dans un rapport de la DREES en 2021 il est noté « Ces quelques exemples ( Norvège, Danemark, Allemagne) montrent donc une distribution entre régions plus homogène dans certains pays qui régulent l’installation » (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-12/DD89.pdf).
Au Danemark tout part de l’analyse des besoins au niveau régional avec cependant une régulation des installations à la satisfaction de toutes les parties (https://www.veille-acteurs-sante.fr/2021/11/22/sante-faut-il-imiter-le-danemark-tribune/)
En outre le rapport sénatorial de 2024 propose: –De conditionner, dans les zones sur-dotées, l’installation à la cessation d’activité d’un médecin exerçant la même spécialité pour une meilleure répartitionterritoriale. –D’Instaurer un conventionnement sélectif temporaire pour rééquilibrer les installations dans les territoires sous-dotés et rompre avec les fractures médicales inacceptables.
Autre argument en faveur de la régulation: Une étude de la Dress de septembre 20211 a, quant à elle, mis en évidence que l’accessibilité géographique aux médecins s’était dégradéede – 6 % entre 2016 et 2019, tandis que celle des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et sages-femmes, professions régulées, s’améliore (respectivement + 9 %, + 9 % et + 16 %). (https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2021-12/DD89.pdf)
Zones sous-dotées
Pour la CSMF, elles représenteraient 83% du territoire, et donc il n’y aurait que 17% de zones sur-dotées. En réalité les études de démographie médicale du Pr Vigneron montrent qu’entre 2017 et 2021 , 14 départements ont vu une stabilité de leur densité en médecins généralistes, 16 une augmentation. Il n’y a donc que 56 départements qui ont vu une baisse de leur densité soit 65%.
De plus l’argument d’utiliser le pourcentage élevé de territoires sous-dotés n’est pas recevable quand on étudie le nombre de patients sans médecin traitant par département. il est évident que si on oriente par la régulation des installations les médecins vers les déserts médicaux, il y aura une amélioration rapide de l’accès aux soins d’autant qu’à partir de cette année le nombre de généralistes installés va enfin augmenter.
Si on étudie l’accessibilité potentielle localisée en consultation par an et par habitant on réalise la différence qui existe entres tous les territoires avec des différences qui font plus que doubler. Ce la prouve que le raisonnement par région, par département est artificiel et c’est pour cela qu’il faut réguler les installations de généralistes de de spécialistes en fonction des données locales.
Une autre façon de percevoir les inégalités élevées d’accès au médecin traitant même si l’analyse est bien plus grossière, c’est de comparer les densités par département qui varient de 10 médecins généralistes pour 100 000 habitants à 110. On ne peut tolérer plus longtemps une telle inégalité, certains départements ayant 10 fois plus de médecins et d’autres dix fois moins.
Article 4:
Rétablit l’obligation de permanence des soins ambulatoire (PDSA)
La CSMF déclare « tout de go » que les médecins libéraux assurent la garde dans 96% du territoire national. Mais elle oublie de préciser que ce n’est que dans la journée. et la soirée.
La couverture la nuit ne dépasse 75% des territoires de santé du département que dans 10 départements. Il y a « 90% des zones blanches » sur l’ensemble du territoire.
Il faut aussi préciser que la moitié des médecins libéraux ne participent plus à la permanence des soins. Dans 49 départements, moins de la moitié des médecins participent aux gardes.
Pour info l’Etat et le Conseil National de l’Ordre des médecins ont accepté en 2002 que les médecins libéraux ne soient plus dans l’obligation d’assurer la permanence des soins. Cette obligation contrairement aux sages femmes, infirmières, pharmaciens n’a jamais été rétablie.
Les dépassements d’honoraires
Plusieurs syndicats de médecins libéraux, profitant des problèmes découlant des déserts médicaux ont proposé pour y attirer les jeunes médecins de leur autoriser à effectuer des dépassements d’honoraires. Ce n’est pas ainsi que l’on va améliorer l’accès aux soins du 1/3 de nos compatriotes qui reculent ou renoncent à des soins.
Rappel de comment résoudre les déserts médicaux:
La régulation de l’installation des médecins généralistes et spécialistes est à elle seule insuffisante, même si on y ajoute un conventionnement sélectif et diverses mesures d’attractivité pour la médecine générale
Il est nécessaire d’y ajouter: l’augmentation du numerus apertus et en permettant l’entrée en première année d’étudiants sortants de terminales situées en zones déficitaires et dont leur lycée doit être pourvu de classes préparatoires spécifiques à la première année de médecine (propositions incluses dans le rapport du Sénat).
Mais ces deux propositions ne solutionnent pas l’ensemble des postes de médecins vacants et toutes les problématiques de notre système de santé.
Les centres de santé publics qui se créent dans des zones de déserts médicaux à l’initiative de régions (Centre Val-de-Loire), de départements (Saône-et-Loire, Orne, Gers, Ardèche…), de villes (Sarlat, Figeac, Bergerac…) sont indispensables mais insuffisants pour pallier au manque de généralistes dans de nombreux territoires; les maisons de santé libérales de leur côté ne sont pas toujours créées là où le besoin est le plus fort, et souvent prennent des généralistes déjà installés, créant de nouveaux déserts médicaux.
Comment en finir avec :
–La course aux intérimaires entre hôpitaux.
–La lutte entre maisons de santé libérales, entre communes, entre départements pour trouver un médecin.
-la lutte entre centres de santé publics et maisons de santé libérales.
-les multiples aides financières à l’installation, toujours peu efficientes (11) et dénoncées par la Cour des Comptes, en les réorientant vers le financement de réalisations pérennes.
–les inégalités entre futurs généralistes et futurs spécialistes, entre étudiants nantis et peu fortunés (bourses d’étude à condition de s’installer dix ans en désert médical)
-l’accaparation des internes en milieu CHU, au dépend des Hôpitaux généraux, des centres de santé publics, des maisons de santé libérales, de la PMI….
-le dénigrement en CHU des « hôpitaux périphériques », de l’exercice en milieu rural, de la santé publique, de certaines spécialités (Gériatrie, Médecine du travail, Psychiatrie…)
-les dépassements d’honoraires (tout en revalorisant les actes sous-payés) et autres frais de dossier, de parking… des cliniques et hôpitaux privés aggravant l’accès aux soins. Redonner aux hôpitaux publics les spécialités manquantes, car source de monopoles en secteur lucratif et de renoncement aux soins pour certains en raison des dépassements systématiques.
-l’affaiblissement du secteur public, la perte d’attractivité des hôpitaux publics (y compris nos CHU) et l’hégémonie grandissante du secteur marchand (cliniques lucratives, hôpitaux privés, et maintenant centres de soins primaires non programmés et maisons de santé et d’urgences…).
-l’aggravation des inégalités de santé découlant de trop de fermetures dans les hôpitaux publics (urgences, chirurgies, de maternités), de l’extension des déserts médicaux avec diminution de l’espérance de vie en milieu rural et dans certains territoires urbains défavorisés (12).
-l’aggravation de la mortalité dans les zones ayant moins de spécialistes (13)
Pour contribuer à résoudre l’ensemble de ces problèmes et palier au manque de praticiens généralistes, dans toutes les spécialités, dans tous les lieux d’activité, le « Clinicat-Assistanat pour tous » peut y remédier à court et moyen terme.
Il s’agit de rendre obligatoire pour tous les internes, futurs généralistes comme futurs spécialistes, pour une durée de 2 à 3 ans, un Clinicat-Assistanat pour tous, partagé entre différentes structures, à l’image des assistants partagés actuels, dans certaines spécialités (chirurgie, pédiatrie, gynécologie-obstétrique, cardiologie, anesthésie-réanimation, radiologie, pharmacie…) dont l’exercice est partagé entre CHU et hôpital général.
Leur exercice serait partagé entre CHU et hôpitaux généraux, entre CHU ou centres hospitaliers et hôpitaux psychiatriques et CMP, entre CHU ou hôpitaux généraux et PMI, Crèches publiques, entre CHU ou hôpitaux généraux et centres de santé ou maisons de santé libérales, cabinets de généralistes ou de spécialistes, entre CHU ou hôpitaux généraux et médecine du travail, santé publique, médecine scolaire et universitaire, médecine pénitentiaire…
Les besoins doivent être évalués de façon démocratique au niveau régional et les postes offerts devront être tous pourvus.
Il s’agit là d’une solution qui ne heurte pas de plein fouet la partie du corps médical (allant en diminution au fil des années), qui est encore attachée à la liberté d’installation, et qui devrait s’imposer vu la gravité de la situation à l’ensemble des corporatismes.
Il ne manque plus que la volonté politique de nos gouvernants, pour enfin avancer.
Santé-Environnement-Politique 