Rétrocession à 25%, thèse, gardes… Ce que préconise le nouveau rapport sur la quatrième année d’internat de médecine générale
Alors que les textes encadrant la quatrième année d’internat sont attendus au printemps, un rapport sur l’accompagnement et le suivi de cette réforme a été rendu ce jeudi 20 février au ministre de la Santé. Rémunération des docteurs juniors, participation à la PDSA, dérogation pour le passage de la thèse… Ce document liste une série de recommandations. Egora fait le point.
Par Chloé Subileau
C’est une nouvelle étape dans la mise en place de la quatrième année d’internat de médecine générale. Alors que le Gouvernement a promis que les textes réglementaires encadrant cette réforme – attendus depuis de longs mois – seraient publiés au printemps, le ministre en charge de la Santé et de l’Accès aux soins, Yannick Neuder, a reçu ce jeudi 20 février le rapport « d’accompagnement et de suivi » de cette refonte.
Les auteurs de ce document, les Prs Bach-Nga Pham, Olivier Saint-Lary, Stéphane Oustric et la Dre Mathilde Renker*, avaient publié de premières recommandations début 2023. Missionnés à nouveau quelques mois plus tard par Sylvie Retailleau, ex-ministre de l’Enseignement supérieur, et Aurélien Rousseau, alors locataire de l’avenue de Ségur, ils publient de nouvelles conclusions afin de permettre « la mise en œuvre effective » de cette quatrième année. Statut des docteurs juniors, rémunération, participation à la permanence des soins ambulatoire (PDSA), thèse… Ils formulent 26 recommandations, qui pourraient être suivies par le Gouvernement.
Pour Bastien Bailleul, président de l’Isnar-IMG**, les préconisations formulées dans ce rapport vont dans le bon sens. « Elles sont complètement [en accord] avec nos positions et ce que l’on demande », estime le représentant étudiant. « On ne peut qu’appuyer ce rapport », ajoute-t-il. « C’est un outil supplémentaire, une nouvelle pierre à l’édifice dans la mise en place » de cette réforme, avance, de son côté, Killian L’helgouarc’h, président de l’Isni***.
Un statut « différent » pour les docteurs juniors en médecine générale
Parmi les principales recommandations de ce rapport de 76 pages, qu’Egora a pu consulter, la nécessité de créer un véritable « statut de docteur junior de médecine générale exerçant une activité ambulatoire libérale, en secteur 1 ». Les docteurs juniors, qui doivent faire leur première rentrée en novembre 2026, devront bénéficier d’un statut « différent » du « statut de docteur junior des autres spécialités médicales », précisent les auteurs du rapport, puisque cette quatrième année d’internat « ne validera pas une année en vue de l’obtention du secteur 2, contrairement aux autres spécialités ».
Pour exercer en secteur 1, et rendre cette année supplémentaire « professionnalisante », les futurs généralistes devront faire des démarches administratives, à commencer par s’inscrire sur un tableau spécial de l’Ordre des médecins pour obtenir leur numéro RPPS, s’affilier à la CPAM, à la CARMF…, peut-on lire.
Lire aussi : Rémunération, thèse, encadrement… Les propositions du CMG pour la quatrième année d’internat de médecine générale
Surtout, les auteurs du rapport confirment l’intérêt d’une rémunération mixte des docteurs juniors ; une position déjà adoptée dans leurs premières conclusions en 2023. Ils préconisent une rémunération comportant « une part fixe correspondant aux émoluments forfaitaires mensuels perçus par tous les docteurs juniors » à laquelle s’ajouterait « une part variable », liée à une rétrocession sur honoraires perçus de 25%.
Une victoire pour l’Isnar-IMG, qui craint que le ministère de la Santé ne privilégie une rémunération unique avec primes. « Cette recommandation va complètement dans le sens de nos demandes », confirme Bastien Bailleul. « Le travail réalisé dans ce rapport est chiffré et pertinent, et prend en compte toutes les charges qui peuvent exister », poursuit-il.
Pas plus de 25 actes quotidiens
De plus, le nombre d’actes réalisés chaque jour par le docteur junior devra s’établir entre 10 et 25, contre les 30 maximum recommandés dans le rapport de 2023. « La fourchette basse tient compte des possibles difficultés que certains étudiants pourraient rencontrer (lenteur, manque de confiance en eux…) », tandis que « la fourchette haute tient compte de l’obligation de respecter le temps de travail légal des docteurs juniors, du sentiment d’exploitation que les étudiants pourraient avoir s’ils ont une activité importante », pointent les quatre auteurs.
« Cette une bonne fourchette, commente Killian L’helgouarc’h. Il ne faut pas [que ce nombre d’actes] soit trop bloquant ni trop rigide […] Il faut suffisamment de consultations pour que l’interne puisse travailler en autonomie, mais en restant en dessous de ce que font les docteurs seniors. »
Le rapport précise, par ailleurs, que si ce système de rémunération mixte est acté, les docteurs juniors ambulatoires ne pourront percevoir « ni la prime d’autonomie supervisée annuelle, ni l’indemnité forfaitaire de transport, ni l’indemnité forfaitaire d’hébergement ».
Autre sujet brûlant : selon les quatre experts, la participation des docteurs juniors à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) doit être volontaire – point déjà tranché dans leur premier rapport – et strictement encadrée. Il faudra notamment « définir qui sera responsable de la supervision du docteur junior » et « qui sera le praticien ayant la responsabilité des actes réalisés » par cet interne si le professionnel « assurant la PDSA n’est pas le MSU encadrant le docteur junior », écrivent les auteurs.
La rémunération de cette participation à la PDSA doit, elle, être « à hauteur de la totalité des honoraires produits par le docteur junior durant sa garde », indique le rapport. En outre, « la supervision du docteur junior serait rémunérée par un forfait de garde ». « Ce n’est que comme ça que la PDSA sera attractive », croit Bastien Bailleul.
Former rapidement des directeurs de thèse
Dénoncée par certains représentants de la pédiatrie, la fusion des stages santé de l’enfant et de la femme – de trois mois chacun, contre six auparavant -, permettant de dégager un stage libre de six mois, doit être maintenue, estiment les auteurs de ce rapport. Les objectifs pédagogiques du stage couplé doivent toutefois êtes précisément définis, et le stage libre doit répondre aux besoins d’apprentissage et au projet professionnel de l’interne.
Un dernier point majeur est celui de la thèse. « Pour rappel, la soutenance de la thèse fait partie des conditions pour accéder à la phase de consolidation et obtenir le statut de docteur junior. Réglementaire, la thèse doit être soutenue avant la fin de la phrase d’approfondissement », soit avant le début de la quatrième année d’internat, précise le rapport. Or, les passages de thèses en médecine générale ont déjà du retard. « Plus de 4 000 jeunes médecins ont terminé leur DES et ne sont pas thésés », glisse Bastien Bailleul. Et cette liste devrait s’allonger avec la mise en place de réforme, puisque les futurs généralistes n’auront plus six mais trois ans pour soutenir leur thèse après le début de leur internat.
Les quatre auteurs du rapport préconisent donc d’octroyer des moyens supplémentaires pour former rapidement des praticiens à la direction de thèse, et d’accorder une dérogation d’une année supplémentaire pour soutenir leur thèse pour les promotions ayant débuté leur internat en 2023, 2024 et 2025. Une recommandation saluée par l’Isnar-IMG, qui s’interroge sur la possibilité « d’élargir cette dérogation à d’autres promotions ». « Il faut surveiller l’évolution du passage des thèses [ces prochaines années] », pense Bastien Bailleul.
Reste encore à savoir si les ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur – également présent ce jeudi lors de la remise du rapport – suivront ces recommandations pour encadrer la réforme, dont seule la maquette a été actée à l’été 2023. « On espère qu’ils suivront cette version », avance Bastien Bailleul, rappelant toutefois : « La limite, pour nous, c’est qu’il faudra un maître de stage universitaire pour chaque interne en novembre 2026 ».Cette ligne rouge a poussé, à l’appel de l’Isnar-IMG, plusieurs centaines d’internes de médecine générale dans les rues fin janvier.
Du côté de l’Isni, on presse aussi le Gouvernement d’agir. « On a toutes les clefs en main pour avancer, maintenant il faut le faire vite, réagit Killian L’helgouarc’h. Il faudrait que l’on ait une bonne visibilité sur le contenu des décrets [encadrant la réforme] avant mai. »
*La Pre Bach-Nga Pham est PU-PH en immunologie et doyenne honoraire de l’UFR de médecine et maïeutique de Reims ; le Pr Olivier Saint-Lary est président du Collège national des généralistes enseignants ; le Pr Stéphane Oustric est PU en médecine générale à la faculté de médecine de Toulouse ; et la Dre Mathilde Renker est interne en médecine générale à Nancy et ancienne présidente de l’Isnar-IMG.
**Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale.
***Intersyndicale nationale des internes.
Auteur de l’article
Journaliste Etudiants
Les contours de la 4ème année d’internat de médecine générale se précisent (un peu)
Quentin Haroche | 20 Février 2025
https://www.jim.fr/viewarticle/contours-4ème-année-dinternat-médecine-2025a10004gz?ecd=wnl_all_250223_jim_jim-pro_etid7246400&uac=368069PV&impID=7246400&sso=true
Un nouveau rapport précise les modalités de rémunération des futurs « docteurs juniors » en médecine générale.
Plus de deux ans après son adoption par le Parlement et à 18 mois de sa véritable entrée en vigueur, la réforme établissant une quatrième année d’internat pour les futurs médecins généralistes reste dans le flou. La plupart des décrets d’application qui devaient préciser les contours de cette réforme et le déroulé de cette année professionnalisante n’ont toujours pas été pris, en raison de l’instabilité politique et de la valse des ministres de la Santé (sept en moins de trois ans !).
Les syndicats d’internes en MG s’impatientent et le premier d’entre eux, l’ISNAR-IMG, a organisé une grève des internes fin janvier dernier.
Ces carabins ont cependant obtenu un début de réponse à leurs interrogations ce jeudi avec la publication d’un rapport contenant diverses propositions sur cette future quatrième année, qui doit entrer en vigueur en novembre 2026. Un rapport qui, lui aussi, a pris beaucoup de retard à cause des derniers évènements politiques.
« Nos travaux sont finalisés depuis des mois », témoigne auprès de Libération l’un des quatre médecins auteurs du rapport.« On en a parlé en juin 2024 avec le ministre délégué à la Santé Frédéric Valletoux. Tout était prêt pour une publication en septembre ! C’était deux jours avant les élections européennes ». Peut-être un peu honteux de ce retard, le ministère de la Santé a publié ce rapport sans aucune publicité.
75 % de rémunération fixe, 25 % de rémunération variable
Ce document aborde le nerf de la guerre, à savoir la rémunération de ces internes de quatrième année. Comme cela était pressenti depuis l’adoption de la réforme en 2022, cette rémunération sera mixte : les futurs généralistes seront payés à 75 % via une rémunération fixe (comme les internes de 4ème année des autres spécialités) et à 25 % via une rétrocession des honoraires fruits de leurs consultations. En 2022, le ministre de la Santé de l’époque François Braun évoquait plutôt une part variable de rémunération de 20 %.
Le rapport préconise également que ces internes qui exerceront en stage ambulatoire devront réaliser entre 10 et 25 actes par jour (un premier jet avait fixé le plafond à 30 actes par jour). « La fourchette basse tient compte des possibles difficultés que certains étudiants pourraient rencontrer (lenteur, manque de confiance en eux) », écrit le rapport, « la fourchette haute tient compte de l’obligation de respecter le temps de travail légal des docteurs juniors et du sentiment d’exploitation que les étudiants pourraient avoir s’ils ont une activité importante ».
Afin que cette dernière année d’études soit la plus professionnalisante possible, les auteurs du rapport préconisent également que ces carabins reçoivent une formation à la fiscalité, s’inscrivent sur un tableau spécial de l’Ordre et soient affiliés à une CPAM, à l’Urssaf et à la Carmf.
Toujours pas assez de maîtres de stages pour encadrer les futurs généralistes
Ces indications devraient rassurer un peu les internes en médecine générale, mais ne mettent pas totalement fin à leurs inquiétudes. Ce rapport n’évoque notamment pas l’un des principaux angles morts de la réforme: celui de l’encadrement. En effet, en principe, chacun des 3 700 internes de médecine générale que compte une promotion devra, lors de cette quatrième année d’internat, être encadré par un médecin généraliste ayant le statut de maître de stage universitaire (MSU). Or, pour le moment, ces omnipraticiens enseignants ne sont pas assez nombreux.
« Sur l’Ile-de-France, dans les meilleures estimations, on aurait 250 lieux de stage pour 600 internes ; à Lyon, c’est 60 places pour un peu plus de 150 internes ; à Dijon, c’est 40 pour 90 » s’inquiète ainsi Bastien Bailleul, président de l’ISNAR-IMG. Le Dr Olivier Saint-Lary, président du collège national des généralistes enseignants et l’un des co-auteurs du rapport remis ce jeudi, n’est cependant pas plus inquiet que cela.
« En 2024, 13 908 médecins généralistes se disaient prêts à devenir maître de stage, dont 89 % exerçant en zone sous dense. Il en faudra un peu plus de 15 000 en 2026 pour que la réforme fonctionne. C’est faisable », commente-t-il. « Pour un généraliste, encadrer un docteur junior c’est aussi pouvoir répartir sa charge de travail et donc faire baisser son risque de burn-out. Si le statut de maître de stage est attractif, on aura suffisamment de volontaires ».
En janvier dernier, le ministre de la Santé Yannick Neuder a promis d’accélérer sur cette réforme, reléguée au second plan depuis trop longtemps. Il a annoncé que l’ensemble des décrets d’applications seraient pris au printemps, « disons en avril ou mai ». « On espérait une parution en mars » commente l’un des auteurs du rapport. « Si c’est avril, ce sera serré mais pas impossible. Après, cela promet d’être très compliqué ».
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