Productivité des médecins salariés, secteur 2, ouverture aux libéraux… Les pistes de l’Igas pour booster les centres de santé
Missionnée en 2023 par les anciens ministres François Braun et Agnès Firmin Le Bodo, l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) vient de rendre un rapport sur l’évaluation du modèle économique des centres de santé pluriprofessionnels.
https://www.igas.gouv.fr/evaluation-du-modele-economique-des-centres-de-sante-pluriprofessionnels
12/02/2025 Par Aveline Marques
https://www.egora.fr/actus-pro/exercice-coordonne/productivite-des-medecins-salaries-secteur-2-ouverture-aux-liberaux?utm_source=Newsletter&utm_medium=gms_egora&utm_campaign=En_bref___Jeudi_13_février_2025&utm_medium=gms_egora&utm_source=email&utm_campaign=En%20bref%20-%20Jeudi%2012%20février%202025%20(30h30)20250213&sc_src=email_4495470&sc_lid=169394424&sc_uid=XYBlorZBtz&sc_llid=28417&sc_eh=5d463c22601bc0401
Le modèle économique des centres de santé est-il viable ? Alors que les représentants du secteur plaident pour de nouveaux modes de financement moins dépendants du paiement à l’acte, l’Igas vient de rendre un rapport proposant 20 pistes d’évolution pour que ces structures, réputées économiquement fragiles, puissent redresser la barre et constituer une réponse à la désertification médicale. Représentant 1.2% des dépenses de soins de ville en 2022, les centres de santé constituent « encore une part très limitée de l’offre de soins primaires au niveau national », relève l’Igas. Néanmoins, ils la « consolident » en « réalisant des prestations délaissées ou peu prisées des libéraux » (83% pratiquent le tiers payant intégral, la moitié font des visites à domicile…), souligne cette mission, commanditée en mars 2023 par les anciens ministres François Braun et Agnès Firmin Le Bodo.
Mais la situation financière et économique des 586 centres de santé pluriprofessionnels en activité en 2022* s’est détériorée ces dernières années du fait d’une forte augmentation des charges d’exploitation (+82% depuis 2016) non compensée par celle des recettes, encore très majoritairement composées des honoraires (+6.4%, en moyenne, par an sur la période), constate ce rapport. Le déficit médian d’exploitation estimé parmi les centres s’établit à près de 10% des dépenses et varie fortement selon les catégories de gestionnaires : de -5% pour les centres gérés par des associations à -32% pour ceux gérés par des collectivités territoriales et même -67% pour les centres universitaires.
Pour autant, la mission Igas ne plaide pas en faveur de « modifications substantielles du modèle économique » des centres de santé. Pour les inspecteurs, les gestionnaires des centres doivent avant tout « actionner l’ensemble des leviers économiques dont ils disposent pour équilibrer leurs comptes ». Le rapport relève ainsi qu’un quart des centres déclarent ne pas avoir perçu en 2022 la subvention Teulade, qui permet une prise en charge partielle par l’Assurance maladie du montant des cotisations dues pour les praticiens ou auxiliaires médicaux. Cette même année, « 15 % des centres n’ont pas perçu la Rosp » et 10% des structures adhérentes à l’accord national des centres de santé n’ont obtenu « aucune rémunération forfaitaire spécifique ». 
Trop de lapins
Le rapport identifie également d’importants manque à gagner : une sous-cotation des actes (majoration de soins nons programmés, par exemple) qui serait due à une « méconnaissance d’un certain nombre de praticiens des règles de cotation », une part très importante de rendez-vous non honorés (aux alentours de 13-14%) qui justifierait la facturation de « dépassements exceptionnels » ou encore des « dysfonctionnements de la procédure de déclaration d’un médecin traitant » (MT), qui privent les centres d’une part du forfait patientèle. Jusqu’à il y a peu, la déclaration ne pouvait se faire que par papier faute d’accès des médecins à Ameli Pro. Les retards accumulés ces dernières années pourraient ainsi expliquer « une partie (voire la totalité) » des différences de patientèle MT entre médecins salariés et libéraux : en 2022, les premiers ont suivi en moyenne 700 patients adultes contre 1100 pour les libéraux.
Reste que l’activité des médecins salariés est « moins productive en nombre d’actes que celle des médecins libéraux ». L’Igas avance « des raisons liées tant à la durée du travail – supposée moindre, dans un exercice salarial, qu’aux caractéristiques de la patientèle – plus vulnérable en centre » (18% de patients C2S et AME). « Le nombre médian d’actes cliniques de médecine générale par ETP annuels de médecins généralistes employés par les centres s’est établi à 3 396 en 2022, alors que le nombre médian d’actes cliniques pour les médecins généralistes libéraux en activité était de 4 614 la même année, soit un écart de 36 % », relève l’Igas.
Rémunération variable
Or, dans un modèle économique fondé sur une tarification à l’acte, « le suivi de la production des actes est nécessaire pour s’assurer d’une production suffisante pour couvrir les charges », insiste la mission. « Dans les centres rencontrés, il s’avère que la productivité des praticiens (globale comme individuelle) n’est pas suivie ». « La seule « norme » négociée avec les professionnels de santé se limite à fixer un objectif de durée de la consultation (le plus souvent, 20 minutes) ou à organiser les agendas en fixant un nombre de consultations par heure (le plus souvent, trois par heure dans les centres que la mission a visités). » Raison pour laquelle la mission recommande de « maintenir ou envisager l’introduction d’une part significative de rémunération variable individuelle et/ou collective dans les contrats de travail ».
L’Igas déplore à ce titre une « interprétation restrictive » de l’Ordre des médecins ces dernières années, qui a conduit à s’opposer à certains contrats de travail au nom du respect de l’indépendance professionnelle. L’article 97 du code de déontologie précise en effet « qu’un médecin salarié ne peut, en aucun cas, accepter une rémunération fondée sur des normes de productivité, de rendement horaire ou toute autre disposition qui auraient pour conséquence une limitation ou un abandon de son indépendance ou une atteinte à la qualité des soins », rappelle en effet l’Ordre de Paris, dans une réponse annexée au rapport. « En conséquence, le Conseil estime qu’un médecin salarié doit être rémunéré par un salaire décent, plein et entier, correspondant à ses compétences, à ses missions et à ses responsabilités ; et dans l’hypothèse où un complément variable à cette rémunération pleine et entière était envisagé, il ne pouvait s’agir que d’une part accessoire (inférieure à 50%) et déterminée, selon des objectifs qui ne sauraient être uniquement quantitatifs ». Et l’Igas de rétorquer que « la rémunération des médecins qui exercent en libéral repose fondamentalement sur ce levier : sans activité, pas de rémunération »…
La mission formule d’autres propositions choc : « ouvrir la possibilité aux professionnels libéraux d’exercer en centre de santé en contrepartie d’une redevance pour l’utilisation des locaux/plateaux techniques » afin de rentabiliser des locaux souvent inoccupés du fait d’un exercice des salariés majoritairement à temps partiel ou encore « étudier l’opportunité d’autoriser les centres à passer en secteur 2 Optam ». A la peine, certains centres développent en effet une offre de soins non remboursés (bilans de prévention, consultations esthétiques, médecines « non conventionnelles »), constate l’Igas.
Capitation
La mission s’oppose, en revanche, à la création d’un statut spécifique dans la fonction publique territoriale pour les médecins généralistes salariés de centres de santé gérés par des collectivités, une revendication de l’Union confédérale des médecins salariés. « La mise en œuvre d’un tel statut pourrait, dans un contexte de tension sur les ressources médicales, accroître de manière dommageable la concurrence actuellement observée entre les centres de santé pour le recrutement de professionnels de santé », mettent en garde les auteurs.
Déplorant des réticences persistantes d’une partie des praticiens français, « y compris en centre de santé », au partage des tâches, la mission Igas recommande de « mieux rémunérer la spécificité pluriprofessionnelle » et de valoriser les pratiques de délégation. Elle plaide pour le développement de « centres de santé aux pratiques coordonnées intégrées (binômes médicaux/paramédicaux…) » dans les établissements de santé.
Enfin, « la mission est favorable à l’émergence d’un nouveau modèle de financement, fondé sur une composante de capitation, pour les centres dont les professionnels de santé s’engagent, organisent et mettent en pratique le partage des tâches entre médecins généralistes et infirmières, afin de garantir l’accès aux soins sur tous les territoires ».
*C’est-à-dire des centres employant au moins un médecin généraliste et un auxiliaire médical. Ces chiffres diffèrent de ceux de l’Observatoire des centres de santé qui comptabilisait 976 centres avec au moins un généraliste en 2023.
Un mode d’exercice attractif
Les centres de santé pluriprofessionnels ont employé environ 6000 médecins en 2022 (représentant un peu plus de 2400 équivalents temps plein annuels), 1450 chirurgiens-dentistes, 3900 paramédicaux et 5250 professionnels médico-administratifs. La « forte augmentation récente » des effectifs (+24% depuis 2016) dans un contexte de raréfaction des ressources médicales illustre « l’attrait pour ce mode d’exercice », relève l’Igas. « Les professionnels médicaux choisissent le plus souvent d’être employés à temps partiel, voire à temps très partiel », note le rapport.
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Voir aussi:
Évaluation du modèle économique des centres de santé pluriprofessionnels
Publié le 11/02/2025 | Temps de lecture : 2 minutes https://www.igas.gouv.fr/evaluation-du-modele-economique-des-centres-de-sante-pluriprofessionnels
Carole Lépine, Dr Pierre Loulergue et Antoine Magnier (Igas)
Le rapport propose un état des lieux des centres de santé pluriprofessionnels en France et en évalue la situation économique, financière et organisationnelle, tenant compte de leur grande diversité.
En 2022, 586 centres de santé pluriprofessionnels (CDS), employant au moins un médecin généraliste et un auxiliaire médical, étaient en activité. Ces centres, ouverts à tous les usagers, dispensent principalement des soins de premiers recours et des activités de prévention. Ils se sont fortement développés entre 2016 et 2022, avec un nombre en hausse de 65 %.
Ce mode d’exercice demeure toutefois minoritaire en France, contrairement à d’autres pays comparables, qui ont opté pour un exercice pluridisciplinaire et un panachage des modes de tarification, avec presque toujours une composante de capitation. Environ 7 750 professionnels médicaux y exercent, le plus souvent en médecine générale et soins dentaires, et majoritairement à temps très partiel.
De nombreux centres en déficit…
Au cours de la période récente, l’augmentation des charges d’exploitation a fortement impacté la rentabilité de ces centres. Leur situation économique est préoccupante, avec de nombreux centres en déficit. Cela est dû, pour une large part, à une augmentation de la masse salariale, plus rapide que celle des effectifs, non compensée par une hausse de la productivité des médecins.
…Mais certains sont essentiels pour lutter contre la désertification médicale
Pourtant, certains centres sont essentiels pour lutter contre la désertification médicale et réduire les inégalités d’accès aux soins, notamment dans les quartiers prioritaires et auprès des populations défavorisées. Leur capacité à offrir des soins coordonnés et pluriprofessionnels est un atout majeur pour améliorer la qualité des soins et répondre aux besoins des patients.
Vingt pistes pour améliorer le modèle
Ce rapport propose vingt pistes pour consolider le modèle de rémunération actuel, inciter à une prise en charge coordonnée et augmenter la file active des patients. Parmi les recommandations clés, figurent l’accompagnement des gestionnaires de centres, l’amélioration des téléservices par l’Assurance maladie et la mise en place de mesures pour prévenir la désertification médicale.
Les inspecteurs préconisent également l’expérimentation de nouveaux modèles de tarification, basés sur la capitation, pour les centres engagés de manière effective dans des pratiques de coordination intégrées entre médecins et infirmières.
En conclusion, le rapport recommande une série de réformes structurées autour de l’amélioration des pratiques internes, du soutien aux gestionnaires, et de l’évolution des modèles de financement, pour garantir un accès équitable et de qualité aux soins primaires.
Rapport Igas – Centr
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