Dr Joël Pitre | 08 Janvier 2025 https://www.jim.fr/viewarticle/trop-variabilité-entre-réunions-concertation-2025a10000cr?ecd=wnl_all_250108_jim_daily-doctor_etid7149181&uac=368069PV&impID=7149181&sso=true
Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) doivent permettre une décision thérapeutique consensuelle, notamment en cancérologie. Mais toutes les RCP ont-elles le même avis concernant la pathologie d’un même patient ? Existe-t-il une variabilité entre les RCP ? La question est d’importance car tout patient a le droit d’être soigné non seulement le mieux possible mais partout de la même façon, en tout cas dans un système de santé assurantiel de type universel.
Dans ces systèmes, la loi oblige les systèmes de santé à soigner tous les citoyens de la même façon quels que soit leur sexe, leur lieu de résidence, leurs revenus et leur statut socio-économique. Mais dans de nombreux pays, on observe une variabilité, notamment géographique, dans la prise en charge. En France, la Haute Autorité de Santé a souligné des écarts importants entre régions concernant le taux de recours pour certaines interventions chirurgicales notamment pour la lithiase biliaire (1) et la cataracte (2).
Ces taux varient également selon les départements pour la chimiothérapie et la chirurgie oncologique d’après des chercheurs en économie de la santé (3).
Une étude réalisée dans des pays du Nord de l’Europe a montré des variations significatives dans les indications de traitement chirurgical du cancer du pancréas (4). Dans les pays nordiques, la chirurgie oncologique ou complexe est centralisée depuis longtemps dans des centres experts.
Des chercheurs suédois ont analysé la variabilité des décisions de RCP pour des cancers de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique (COJOG) dans une étude nationale et rétrospective (5). L’objectif était d’examiner les différences entre les RCP régionales concernant la stadification clinique et les recommandations de traitement pour les patients atteints de COJOG.
50 cas de cancer œsophagiens évalués en RCP en Suède
En Suède, il existe six RCP régionales qui prennent en charge les COJOG, dont cinq ont participé à l’étude. Elles se tiennent dans des centres hospitaliers universitaires. A partir de janvier 2021, les centres participants ont inclus rétrospectivement dix cas consécutifs de COJOG pour un total de 50 cas nécessaires à l’étude.
Il pouvait s’agir de carcinome épidermoïde de l’œsophage ou d’adénocarcinome de la JOG de type Sievert I ou II. Seuls les nouveaux cancers primitifs étaient inclus. Les patients âgés de moins de 18 ans, les tumeurs neuroendocrines et les sarcomes étaient exclus. Chaque RCP devait comprendre au moins un chirurgien, un oncologue et un radiologue.
Après anonymisation, les examens radiologiques et les données médicales initiales étaient présentés à nouveau à chacune des autres RCP participantes, 1 à 2 ans après la RCP initiale selon leur ordre d’inclusion, entre janvier et décembre 2022. Il y avait donc pour chaque dossier une évaluation originale et cinq réévaluations secondaires.
Les RCP devaient évaluer la classification TNM clinique (de l’AJCC/UICC 8e édition) : extension tumorale (T0-T4b), ganglionnaire (N0-N3) et métastatique (M0 ou M1). Elles devaient également signifier si le cas relevait d’un traitement chirurgical (oui ou non) et si la tumeur était considérée résécable (oui ou non), et le type d’option thérapeutique, qu’elle soit à visée curative (chirurgie suivie de chimiothérapie, radiochimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie, chirurgie première, radiochimiothérapie exclusive ou résection endoscopique), à visée palliative (radiochimiothérapie, chimiothérapie, radiothérapie ou endoprothèse) ou de type soins palliatifs exclusifs. Les estimations du stade clinique et des options thérapeutiques ont été comparées entre les RCP et avec l’évaluation initiale.
De plus le niveau de difficulté dans l’évaluation du dossier devait être mentionné (simple, intermédiaire ou difficile) tout comme la nécessité d’une présentation en RCP de recours (nationale). Le coefficient kappa de Cohen (k) était utilisé pour mesurer l’accord inter-évaluateurs entre les différentes équipes de RCP concernant la stadification TNM des COJOG.
Il était calculé selon la formule : k = (p0 – pe) / (1- pe)où p0 est la proportion d’accord observé et pe est la proportion d’accord attendu par chance. Dans cette étude, un k pondéré était utilisé pour tenir compte de l’ordre des catégories (par exemple, T1 est plus proche de T2 que de T4). Selon sa valeur, l’accord était jugé médiocre (< 0,00), léger (0,00-0,20), passable (0,21-0,40), modéré (entre 0,41 et 0,60), substantiel (entre 0,61 et 0,80) et presque parfait (entre 0,81 et 1,00).
Des discordances notables
Concernant la stadification TNM, il y avait accord total dans seulement 8 cas sur 50 (16 %) pour le stade cT, dans 17 cas (34 %) pour le stade cN et enfin dans 34 cas (68 %) pour le stade cM. Les coefficients k étaient pour le stade T de 0,57 (accord modéré), 0,66 pour le stade N (accord substantiel) et de 0,78 pour le stade M (accord substantiel).
Pour les recommandations thérapeutiques, il existait un accord complet sur le traitement curatif, palliatif ou soins de support dans 29 cas sur 50 (58 %), un désaccord entre traitement curatif et palliatif dans 15 cas (30 %) et enfin un désaccord entre traitement palliatif et soins de support dans 6 cas (12 %).
Les auteurs notaient que les résultats du PET-Scan (réalisé dans 74 % des cas) n’influençaient pas significativement l’accord entre les RCP pour les stades T, N ou M. Enfin en cas de désaccord entre traitements curatif et palliatif, les RCPs avaient souvent des opinions différentes sur la capacité du patient à tolérer un traitement curatif (12 cas sur 15, 80 %) et sur la résécabilité de la tumeur (8 cas sur 15, 53 %).
Cette étude met en évidence des différences importantes dans l’évaluation des stades cliniques T, N et M, ainsi que dans les recommandations de traitement pour les mêmes cas de cancer de l’œsophage et de la jonction gastro-œsophagienne entre les différentes RCPs. Ces divergences soulèvent plusieurs points importants. En premier lieu, malgré l’expertise de ces RCPs en matière de COJOG, il reste difficile d’établir une stadification clinique exacte.
De celle-ci découle en principe la résécabilité potentielle, ce qui peut expliquer la variabilité observée également pour le cancer du pancréas (3). Ensuite il semble difficile d’obtenir un consensus parmi les radiologues. Cela laisse de la place pour l’intégration de l’intelligence artificielle dans l’évaluation radiologique du stade TNM ou un recours plus fréquent à un avis d’expert au niveau national.
Ces divergences ont par ailleurs des implications significatives pour les patients sur leur prise en charge et potentiellement sur leur pronostic. Il faut donc harmoniser parmi les évaluateurs la classification TNM clinique et les projets de traitement pour assurer une prise en charge plus équitable des patients atteints de COJOG en Suède.
References
- Haute autorité de santé. Note de problématique pertinence : Cholécystectomie. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2013-03/points-cle_solution_-_problematique_cholecystectomie.pdf
- Haute autorité de santé. Indications et contre-indications de la chirurgie de la cataracte liée à l’âge. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-02/app_151_rapport_elaboration_cataracte_vf_2019-02-26_15-03-47_723.pdf.
- Bonastre J, Mobilion V, Or Z, Touré M. L’accès aux soins en cancérologie : évolution de l’offre et recours aux soins entre 2005 et 2012. https://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/221-l-acces-aux-soins-en-cancerologie-evolution-de-l-offre-et-recours-aux-soins-entre-2005-et-2012.pdf
- Kirkegård J, Aahlin EK, Al-Saiddi M, et al. Multicentre study of multidisciplinary team assessment of pancreatic cancer resectability and treatment allocation. Br J Surg. 2019 May;106(6):756-764. doi: 10.1002/bjs.11093.
- Jestin Hannan C, Risso SL, Lindblad M, et al. Inter-rater variability in multidisciplinary team meetings of oesophageal and gastro-oesophageal junction cancer on staging, resectability and treatment recommendation: national retrospective multicentre study. BJS Open. 2024 Oct 29;8(6):zrae140. doi: 10.1093/bjsopen/zrae140.
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