Fraude à la C2S : l’Assurance maladie accusée de cibler les « mères précaires » dans ses contrôles
L’association La Quadrature du net dénonce le recours de l’Assurance maladie à un algorithme de notation lui permettant de cibler les profils les plus à risque de fraude à la complémentaire santé solidaire (C2S) lors de ses contrôles. La Cnam se défend de toute discrimination.
06/12/2024
Par Aveline Marques
Les contrôles menés par l’Assurance maladie dans le cadre de sa politique de lutte contre la fraude aux prestations sociales sont-ils éthiques ? Pour l’association de défenses des libertés dans le numérique La Quadrature du net, la réponse est clairement non. L’association dit avoir percé à jour l’algorithme de notation qui aurait été utilisé par la Cnam au moins jusqu’en 2021, pour mieux cibler ses contrôles sur les assurés bénéficiaires de la C2S. La Cnam utilise depuis 2019 la technologie du « datamining supervisé » qui permet de « modéliser différents profils de fraude en intégrant dans la base d’apprentissage des cas de fraudes avérées liés au type de fraude recherché ».
D’après l’association, qui a décrypté un document de la Cnam daté de janvier 2020, le profil type de fraude à la C2S serait « une première demande dont le demandeur est une femme de plus de 25 ans avec plus d’un majeur et au moins un mineur dans le foyer ». « Plus une personne se rapproche de ce profil, plus son score de suspicion est élevé et sa probabilité d’être contrôlée est grande », explique La Quadrature du net. Ce que confirmerait l’analyse du code de l’algorithme, qui comprend dans ses variables le fait d’être une femme, d’avoir des enfants mineurs ou d’être âgé de plus de 25 ans, révèle l’association. Autres variables utilisées : le fait de bénéficier d’une pension d’invalidité, d’être consommateur de soin, d’avoir perçu des IJ…
La Cnam se défend
Le document de la Cnam indique qu’en 2019, 19 128 dossiers de bénéficiaires de la C2S ont été contrôlés, avec un taux d’anomalie détectée de 23.73% et un taux de fraude de 10.24%. Sur 4437 dossiers, le préjudice subi s’élève ainsi à 1 339 228 euros et le préjudice évité à 3 312 329 euros. D’après des chiffres communiqués par la Cnam en 2022, le préjudice financier total lié à la C2S s’élèverait à 176.5 millions. Un montant qui recouvre aussi bien des omissions de ressources que des fraudes caractérisées (lorsque les ressources réelles sont supérieures à 3 fois le plafond de la C2S), chiffrées elles à 25 millions d’euros.
L’association alerte sur la « généralisation » de ces algorithmes de notation « à des fins de contrôle de notre système de social », pointant des « risques » « tant en termes de surveillance numérique que de discriminations et de violence institutionnelle ».
Interrogée par Le Monde, la Cnam assure que l’algorithme actuellement utilisé « ne comporte aucune variable relative au sexe du demander, ni à [son] âge » ou à celui de ses enfants, mais reconnaît que ces critères ont été utilisés « il y a plusieurs années ». Elle se défend de toute « discrimination », « car aucun assuré détenant la C2S n’est traité de manière moins favorable qu’un autre ».
Auteur de l’article Aveline Marques Rédactrice en chef web
L’Assurance-maladie critiquée pour son algorithme de lutte contre la fraude
Les 7,2 millions de bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire se voient attribuer un « score de risque » sur la base de leur profil, selon l’association La Quadrature du Net.
Par Adrien Sénécat
Publié le 05 décembre 2024 à 17h36, modifié le 05 décembre 2024 à 20h55 https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2024/12/05/l-assurance-maladie-critiquee-pour-son-algorithme-de-lutte-contre-la-fraude_6432042_4355770.html
Temps de Lecture 3 min.
« Une femme », âgée de « plus de 25 ans », avec « au moins un mineur dans le foyer » : voilà le portrait-robot du fraudeur dressé par les statisticiens de la Caisse nationale d’Assurance-maladie (CNAM) dans une présentation PowerPoint interne de 2020. L’organisme utilise, depuis 2018, un algorithme pour mieux cibler les contrôles des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S). L’association de défense des libertés dans le numérique La Quadrature du Net a publié un article sur cet outil jeudi 5 décembre, s’appuyant sur des documents internes de la CNAM, dans lequel elle accuse l’organisme de « cible[r] délibérément les mères précaires ».
Etudiants, allocataires du revenu de solidarité active, retraités à faible pension… En France, 7,2 millions de personnes bénéficient de la C2S pour leurs soins, dont 5,8 millions de manière totalement gratuite. Cette prestation accordée sous condition de ressources fait l’objet de contrôles pour s’assurer que ses bénéficiaires y sont bien éligibles.
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Des critères discutables
Les documents obtenus par La Quadrature du Net grâce à la loi d’accès aux documents publics montrent que l’algorithme de la CNAM a été conçu en s’appuyant sur les résultats de contrôles aléatoires, pour rechercher des corrélations statistiques entre certains critères et des anomalies dans les dossiers. A partir des contrôles menés en 2019 et 2020, la CNAM a déduit que les hommes seraient moins suspects que les femmes. D’autres corrélations sont observées sur des critères comme le niveau de revenus (la proportion d’anomalie augmente pour les foyers dont les revenus sont proches du seuil d’éligibilité à la C2S gratuite).
Ces critères sont ensuite utilisés pour attribuer un score de risque aux foyers. Plus il est élevé, plus la CNAM considère que le dossier doit être prioritaire dans les contrôles. Parmi les facteurs considérés comme pénalisants, on trouve le genre et l’âge du demandeur de la C2S, selon l’analyse réalisée par La Quadrature du Net sur le système en place en 2020.
L’association estime que l’utilisation de ces liens statistiques pour orienter les contrôles relève d’une « absence flagrante de considération éthique » et appelle la CNAM à abandonner ce système. L’utilisation de certaines variables pose aussi des questions juridiques. Il est interdit de créer une distinction entre des personnes sur leur fondement, sauf dans des cas où les buts recherchés et les moyens employés seraient proportionnés et légitimes.
Une ancienne version du système
Interrogée par Le Monde sur ce point, la CNAM assure qu’actuellement son algorithme « ne comporte aucune variable relative au sexe du demandeur, ni à [son] âge » ou à celui de ses enfants. En revanche, elle ne conteste pas avoir utilisé ces critères « il y a plusieurs années », mais précise que les documents publiés par La Quadrature du Net sont relativement anciens (ils remontent à 2021 et avant). De son côté, l’association fait valoir qu’au cours de ses échanges avec le service juridique de la CNAM, ce dernier a assuré que l’algorithme utilisé en 2024 n’avait pas évolué depuis 2021. L’Assurance-maladie a aussi expliqué au Monde qu’elle ne souhaite pas faire la lumière sur les critères de ciblage pour ne pas aider les fraudeurs à déjouer ses contrôles.
L’Assurance-maladie insiste sur le fait que son mode opératoire n’est pas entièrement automatisé, puisque les dossiers signalés par l’algorithme sont ensuite pris en charge par des agents. Elle considère également ne procéder à « aucune discrimination (…), car aucun assuré détenant la C2S n’est traité d’une manière moins favorable qu’un autre ».
Les éléments communiqués par l’organisme tempèrent cependant l’efficacité de ce système. En 2023, le taux d’anomalies détectées était de 23,42 % pour les dossiers vérifiés sur la base du score de risque, contre 20,98 % sans. La CNAM évalue la fraude volontaire à 25 millions d’euros par an, soit 1,2 % des prestations versées, et le trop versé total à 176,5 millions si on y ajoute les erreurs de déclarations involontaires. Mais ces chiffres sont bien en deçà de ceux du non-recours : environ 4 millions de personnes auraient droit à la C2S, sans la demander. Leur en faire bénéficier coûterait environ 2 milliards d’euros par an.
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Plusieurs outils comparables en Europe
L’algorithme de la CNAM s’inscrit dans une longue série d’outils similaires développés par les administrations. En France, la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) utilise un score de risque comparable depuis 2010 pour prioriser ses contrôles. Plusieurs associations ont saisi le Conseil d’Etat en octobre pour exiger l’abandon par la CNAF de ce système qui pénalise certains profils d’allocataires en fonction de la composition de leur foyer, de leur âge ou de leurs revenus, comme l’a révélé Le Monde en décembre 2023.
En Autriche, le service public de l’emploi a mis en place en 2019 un algorithme pour évaluer les chances de retour à l’emploi des allocataires. Là aussi, les mères de famille étaient pénalisées. En novembre, Amnesty International a révélé que l’UDK, l’organisme danois chargé de la protection sociale, considérait comme « suspectes » des situations familiales jugées « inhabituelles », comme les couples âgés vivant séparément ou les foyers multigénérationnels.
« Dans ce type de système, on retrouve toujours les mêmes variables de genre, d’âge ou d’origine sociale », constate la sociologue Camille Girard-Chanudet, cofondatrice de l’observatoire des algorithmes publics. Selon elle, la plupart de ces outils reproduisent, sous couvert de logique statistique, des inégalités déjà présentes dans la société. D’où l’importance, selon la chercheuse, de « rendre visibles les choix qui sont faits dans leur conception et de sortir du mythe de la neutralité ».
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