L’État impuissant face à une industrie pharmaceutique dominée par le profit
Ceux qui connaissent le nom de Gunter Holzmann l’associent en général au journal Le Monde diplomatique, auquel son généreux don de 1 million de dollars avait permis, dans les années 1990, de préserver son indépendance ; ou encore à ses engagements – contre le nazisme d’abord, puis pour la protection de l’environnement. Ce chimiste juif allemand, exilé en Amérique latine, touche-à-tout talentueux, avait pourtant livré durant un quart de siècle un autre combat contre la logique marchande de l’industrie pharmaceutique.
publié le 06/12/2024
Par Véra Nikolski
Découvrant dans les années 1970 l’effet bénéfique du venin des fourmis palo santo sur les douleurs arthritiques, Holzmann s’associe avec des médecins pour tenter de développer et de mettre sur le marché un médicament. Le produit, baptisé EPT (pour Extracto Pseudomyrmex triplarinus) semble prometteur – une piqûre permettrait une rémission de plusieurs années – et les études préliminaires, positives. Cependant, lorsqu’il contacte des entreprises pharmaceutiques pour leur proposer de conduire des essais cliniques en vue d’obtenir de la FDA américaine l’autorisation de mise sur le marché, Holzmann découvre que l’efficacité même de son produit en est le principal handicap.
Dans son autobiographie (1), il relate ses échanges avec deux industriels allemands qui lui expliquent sans fioritures que, puisqu’une grande partie de leurs bénéfices vient des ventes d’antidouleurs que les patients arthritiques doivent prendre à vie, ils n’ont aucun intérêt à investir des millions pour développer un médicament qui guérit la pathologie en question et qui, s’il était commercialisé, minerait leur santé financière et effondrerait leur cours en bourse. « Le facteur profit dictait sa loi », commente sobrement Holzmann. Ce n’est qu’après sa mort que le médicament est finalement commercialisé par la petite entreprise bolivienne IFA et utilisé dans les cliniques locales – mais toujours pas testé dans le reste du monde.
Cet épisode illustre à merveille la quadrature du cercle de l’industrie pharmaceutique : l’efficacité des grands groupes privés, riches en capital financier et humain, est indéniable – la mise au point ultrarapide des vaccins anticovid l’a une nouvelle fois démontré ; mais leur but ultime reste l’accumulation du profit. Leur santé financière a beau être excellente – le marché mondial du médicament, en croissance de quelque 4,5 % par an, pesait près de 1 500 milliards de dollars en 2022 et devrait atteindre 2 000 milliards en 2027 –, la nécessité de dégager des marges est structurelle : indispensable à la survie de l’entreprise, elle ne dépend pas de la décision personnelle d’un dirigeant.
Comme le dit à Holzmann le PDG d’un grand groupe pharmaceutique allemand, s’il prenait, sur un fondement éthique, la décision de commercialiser l’EPT, la baisse des bénéfices conduirait les actionnaires, soucieux de ne pas voir l’entreprise faire faillite ou être absorbée par des concurrents, à virer le PDG trop moral au profit d’un gestionnaire à l’esprit moins tourmenté…
Les angles morts de l’industrie pharmaceutique
Pour les entreprises pharmaceutiques, la nécessité de dégager des marges est même particulièrement impérative, car cette industrie demande des investissements lourds et permanents dans la recherche et développement. Ceux-ci représentent 13 % du chiffre d’affaires du secteur du médicament au niveau mondial – plus que dans tout autre domaine industriel –, 10 % en France. Le coût moyen de développement d’un nouveau médicament ne cesse de croître : entre 2012 et 2022, il est ainsi passé de 900 millions à 2,3 milliards de dollars, entre autres parce que la recherche se concentre sur des technologies de plus en plus pointues.
Parallèlement, le pic de chiffre d’affaires prévisionnel par substance active suit une tendance à la baisse, malgré un rebond en 2021 dû au boom des vaccins anticovid : de 520 millions de dollars en 2013, il n’est plus que de 362 millions en 2023.
Cet effet ciseaux érode la rentabilité des nouveaux médicaments et augmente la pression sur les laboratoires. En effet, dans le cadre de l’économie de marché, seuls les profits tirés de la commercialisation des molécules – ou les emprunts – apportent les ressources nécessaires pour financer la recherche sur la génération de molécules suivante.
L’impératif de rentabilisation engendre une série de dérives, et en premier lieu le problème de la surmédication, symbolisé en France par le scandale du Mediator (2) et sujet de nombreux ouvrages à résonance (3).
L’histoire des tentatives infructueuses de Gunter Holzmann illustre un autre effet de bord, moins souvent commenté, mais aux conséquences pourtant massives : le défaut de recherche et développement sur les molécules jugées insuffisamment rentables. Paradoxalement, il ne s’agit pas forcément de médicaments pouvant soulager ou guérir des maladies rares ; souvent chroniques et nécessitant des médicaments chers, celles-ci sont au contraire au cœur de la recherche pharmaceutique récente, comme en témoigne le nombre élevé de demandes d’autorisation de mise sur le marché adressées à l’Agence européenne des médicaments. Comme dans le cas de l’EPT, qui visait le très large public d’arthritiques, il s’agit souvent de médicaments ciblant des pathologies fort répandues, parmi lesquels on trouve les antibiotiques.
L’usage des antibiotiques est si intégré dans les habitudes qu’on se représente mal leur importance – rappelons, pour ne citer qu’un seul chiffre, qu’avant leur arrivée, la mortalité infantile se maintenait en France à quelque 70 % et, si d’autres progrès ont joué un rôle dans la chute de sa courbe jusqu’aux 3,5 % observés aujourd’hui, la victoire sur les maladies infectieuses a été décisive dans la diminution drastique des décès d’enfants – mais aussi en ce qui concerne l’allongement de l’espérance de vie et l’amélioration générale de la santé publique.
La valeur même de ce médicament miracle, véritable balle magique contre la mort et la souffrance, en a précipité l’obsolescence : utilisés massivement en médecine tant humaine que vétérinaire, les antibiotiques ont vite fait de susciter des résistances, puis des multirésistances chez les bactéries. L’apparition, au début du XXIe siècle, de bactéries porteuses des gènes NDM-1 et MCR-1 qui les rendent résistantes aux antibiotiques de derniers recours nous fait entrer dans une nouvelle ère où l’efficacité des antibiotiques existants décline rapidement. Peu médiatisé, le problème de l’antibiorésistance figure au premier rang des préoccupations de l’OMS, qui la considère comme « une grave menace pour la santé publique » : « À moins que les nombreux acteurs concernés agissent d’urgence, de manière coordonnée, le monde s’achemine vers une ère postantibiotiques, où des infections courantes et des blessures mineures qui ont été soignées depuis des décennies pourraient à nouveau tuer », déclare ainsi en 2014 le Dr Keiji Fukuda, sous-directeur général de l’OMS pour la sécurité sanitaire.
Le rapport O’Neill, commandé par le gouvernement britannique en 2014, avait estimé les décès dus à l’antibiorésistance à quelque 700 000 par an, prévoyant, au vu des tendances observées, qu’ils s’élèveront, à l’horizon 2050, à 10 millions. En 2022, une recherche collective de grande ampleur publiée dans The Lancet a montré que ce rapport était en deçà de la réalité : la résistance aux antibiotiques avait directement causé, en 2019, 1,27 million de morts – plus que le sida et le paludisme réunis –, chiffre qui monte à quasiment 5 millions si l’on tient compte de décès associés. Et le phénomène ne fait que s’accentuer depuis, en raison notamment de la crise du covid et de la guerre en Ukraine.
Pendant longtemps, on avait assisté à une course de vitesse entre la recherche médicale et les bactéries : à mesure que des antibiotiques perdaient en efficacité, l’industrie pharmaceutique mettait au point des molécules nouvelles. Depuis plusieurs décennies pourtant, la recherche sur ces médicaments a ralenti, les grandes firmes pharmaceutiques préférant se concentrer sur les produits ciblant les nouvelles demandes en croissance, liées au vieillissement, à l’obésité, au cancer et aux maladies cardio-vasculaires.
Coûteux et longs à mettre au point, les antibiotiques ne sont pas très rentables, car peu chers à la vente et à la consommation ponctuelle. Pire, comme l’expliquel’économiste espagnole Laura Marín qui dirige la plus grande structure internationale soutenant la recherche dans ce domaine – Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR), basée à Stockholm –, ce sont les impératifs mêmes qui rendent urgent de trouver de nouveaux antibiotiques qui en sapent le modèle économique : étant donné les niveaux croissants d’antibiorésistance, on compte réserver les nouveaux antibiotiques à l’usage hospitalier, en dernier recours ; les entreprises qui y auront consacré des fonds importants ne pourront donc compter que sur des gains limités.
Résultat : « Ce n’est pas un secteur très attractif », note Frédéric Peyrane, directeur général de Beam Alliance, une association de PME européennes qui travaillent sur la résistance aux antibiotiques. De fait, aucune nouvelle classe d’antibiotiques n’a été mise sur le marché depuis plus de trente ans, et il n’y a actuellement que quelque 40-50 antibiotiques expérimentaux en essai clinique, contre près de 6 000 nouveaux anticancéreux.
Les angles morts de l’industrie pharmaceutique ont été récemment mis en lumière par un phénomène qui touche de larges pans de la population : les pénuries de médicaments, dont quelque 37 % des Français déclarent avoir fait l’expérience en 2023. La liste des médicaments en rupture ou en tension d’approvisionnement s’allonge d’année en année : en dix ans, le nombre de médicaments en pénurie a été multiplié par dix – le nombre de déclarations de rupture auprès de l’ANSM est passé de 500 en 2013 à 4 925 à la fin de 2023. Là aussi, les médicaments les moins lucratifs utilisant des molécules anciennes – des antibiotiques, mais pas uniquement – sont les plus affectés.
La chimère du contrôle public
Ces angles morts étant le fruit de la nécessité, pour les groupes pharmaceutiques, de dégager des marges – autrement dit, de leur nature d’entreprises capitalistes privées –, la recherche des solutions pointe en général la nécessité de contrôle public. Mais l’intervention de la puissance publique apporte son lot de paradoxes.
En effet, l’un des premiers soucis de l’État face au secteur du médicament est d’encadrer les prix, que les entreprises tendent à majorer pour sécuriser le retour sur investissement. Ce contrôle, plus prononcé en France que chez ses voisins – la France impose des prix en moyenne 10 % inférieurs – accentue le phénomène de pénuries, les grands monopoles des médicaments génériques préférant livrer en priorité ailleurs. Ce phénomène illustre un mécanisme plus général : les tentatives de limiter les excès et les dérives du secteur pharmaceutique privé engendrent des effets pervers qui accentuent les problèmes au lieu de les résoudre.
Ainsi, la rentabilité de la recherche et développement dans le secteur du médicament n’a cessé de baisser depuis 2010, hormis un rebond en 2020 et 2021, lié au covid ; malgré une relative amélioration en 2023, la tendance à la baisse devrait être durable. Elle repose sur des facteurs structurels : on a déjà mentionné le déplacement de la recherche vers des domaines de plus en plus pointus, responsable de l’augmentation du coût moyen de développement d’une nouvelle molécule ; mais l’action du législateur n’est pas la dernière cause de cette crise des rendements.
En effet, deux phénomènes massifs menacent de réduire fortement les marges de l’industrie pharmaceutique dans un avenir proche. Le premier est le « mur des brevets » – patent cliff –, lié au passage d’un nombre sans précédent de brevets sur des médicaments best-sellers dans le domaine public à l’horizon 2030, et qui devrait résulter, pour les dix plus grandes compagnies pharmaceutiques mondiales, en une perte de 46 % de leurs revenus.
Le deuxième est l’IRA (Inflation Reduction Act) américain, voté en 2022, qui autorise l’Agence fédérale du département américain de la santé et des services sociaux (Center for Medicare and Medicaid, CMS) à négocier le prix d’une série de médicaments destinés aux patients couverts par le Medicare, neuf à treize ans après leur approbation par la FDA. Ce contrôle des prix risque d’avoir un impact important sur les bénéfices des laboratoires ; étant donné l’importance du marché américain, l’effet sera mondial, d’autant que l’Union européenne a procédé à une évolution législative similaire avec l’adoption, en avril 2024, du « paquet pharmaceutique ».
On pourrait se réjouir de cette limitation annoncée des profits de Big Pharma si la fragilisation de leurs marges ne risquait pas de conduire les laboratoires à prendre des décisions stratégiques allant à l’encontre de l’intérêt des patients. La baisse de leurs rendements avait déjà conduit, en 2022, les vingt plus grandes entreprises mondiales du médicament à baisser leur investissement dans la recherche et développement de 2 %, et le risque est grand de voir la tendance s’accentuer si les perspectives de profit s’amenuisent.
Dans une analyse accompagnée d’une lettre ouverte, un collectif de financiers spécialisés dans le médicament prévient le Congrès américain, avant le vote sur l’IRA, qu’avec le délai de neuf ans accordé aux petites molécules avant la limitation du prix, les investisseurs ne financeront plus la recherche sur les produits en question. Ce sera, expliquent-ils, pour les investisseurs, « une décision rationnelle, qui va malheureusement entraîner la fin du financement de programmes de recherche et développement de valeur ».
Il est d’usage, à gauche, de balayer le problème en qualifiant ces raisonnements de chantage et en avançant que les entreprises pharmaceutiques ne manquent sûrement pas de fonds puisqu’elles arrivent à distribuer des dividendes à leurs actionnaires. Pourtant, la situation avec les antibiotiques prouve – hélas – que les investisseurs ne plaisantent pas en évoquant leur désengagement du financement des médicaments peu rentables. Dans le plaidoyer anti-IRA déjà cité, ils soulignent ainsi, en des termes que n’aurait pas récusés le PDG allemand qui avait refusé l’EPT de Gunter Holzmann :
« Nous pouvons personnellement souhaiter qu’un projet soit financé parce que nous voyons le bien qu’il en résulterait, mais nous devons dire “non”, car nous ne voyons pas la preuve d’une rentabilité suffisante. C’est pourquoi peu de nouveaux antibiotiques sont développés […]. »
Le système économique actuel possède sa propre logique interne, que les interventions cosmétiques telles qu’un contrôle des prix ou la levée d’un brevet ne peuvent qu’enrayer, pas redresser.
La réponse des pouvoirs publics à la crise des antibiotiques nous fait d’ailleurs toucher du doigt leur désarroi devant ce qui s’apparente à une injonction paradoxale. Alors que tant l’Europe que les États-Unis essaient de limiter les revenus des laboratoires en encadrant les prix ou en diminuant la durée des brevets, la montée de l’antibiorésistance les oblige à faire un virage à 180° : dans le cadre du paquet pharmaceutique, l’Union européenne crée ainsi un système inédit de « bons d’exclusivité transférables » qui permettraient aux entreprises, en échange du développement d’un antibiotique, de prolonger la durée du brevet sur un autre produit plus lucratif – ce qui revient à subventionner un secteur globalement florissant au détriment des systèmes de santé publics.
Au total, le système hybride où les médicaments sont produits par un secteur privé dont la puissance publique essaie d’encadrer le fonctionnement ne semble pas résoudre tous les problèmes ; pire, s’il en règle quelques-uns, il en produit d’autres. Ces apories étant la conséquence logique des principes de l’économie de marché, dont le secteur pharmaceutique n’est qu’un des rouages, leur résolution à l’intérieur de ce mode de production paraît peu probable. Une organisation totalement différente du système de recherche et de production pharmaceutiques – une filière entièrement publique, financée par l’État au titre de ses prérogatives régaliennes – peut certes être envisagée ; mais elle représenterait un chantier gigantesque pour lequel les pays occidentaux ne sont à l’évidence pas équipés – ni matériellement ni idéologiquement.
En l’absence d’une telle révolution – qui demanderait de réformer bien plus que le seul domaine du médicament –, la solution mi-figue mi-raisin est grosse d’un désastre : insuffisamment résolues pour neutraliser les forces du marché, les tentatives de régulation des États peuvent en revanche déstabiliser le secteur pharmaceutique privé et lui ôter son efficacité propre.
Pour le dire autrement, lorsque la gauche anticapitaliste belge demande, dans une pétition, « la socialisation immédiate des entreprises pharmaceutiques, sans compensation », et l’« abolition des brevets sur les vaccins et les médicaments », elle est au fond bien plus cohérente que l’Union européenne avec son paquet pharmaceutique. Le seul problème étant que son plan semble à peu près aussi réaliste que celui du Front populaire de Judée dans La Vie de Brian de Monty Python, dont la dizaine de militants projette d’enlever la femme de César et de donner à celui-ci « deux jours pour démanteler tout l’appareil de l’État romain impérialiste ».
En attendant ces peu probables lendemains qui chantent, si votre arthrite résiste aux traitements disponibles et que vous voulez essayer l’EPT, prenez un billet pour Santa Cruz…
Notes
(1) Gunter Holzmann, On dit que j’ai survécu quelque part au-delà des mers, Paris, La Découverte, 1997.
(2) Irène Frachon, Mediator 150 mg : combien de morts ?, Brest, Éditions-dialogues, 2010.
(3) H. Gilbert Welch, Lisa M. Schwartz, Steve Woloshin, Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health, Boston (Mass.), USA, Beacon Press, 2011 ; Mikkel Borch-Jacobsen (dir.), Big Pharma. Une industrie toute puissante qui joue avec notre santé, Paris, Les Arènes, 2013 ; Peter C. Gøtzsche, Remèdes mortels et crime organisé. Comment l’industrie pharmaceutique a corrompu les services de santé, Québec, Presses de l’Université Laval, 2015 ; John Virapen, Médicaments effets secondaires : la mort, Paris, Le Cherche-Midi, 2014 ; Sergio Sismondo, Le management fantôme de la médecine. Les mains invisibles de Big Pharma, Lyon, ENS Éditions, 2023.
Pénurie de médicaments : mais que fait l’État français ?
Amoxicilline, paracétamol, corticoïdes, vaccins, anticancéreux, antidiabétiques… Les pénuries de médicaments se sont démultipliées ces dernières années, mettant en difficulté, voire en danger, les patients qui ont besoin de traitements continus. En 2023, un tiers des Français a été confronté à une pénurie de médicaments. La situation révèle les enjeux stratégiques majeurs de souveraineté en matière de santé publique.
publié le 06/11/2024
Par Marine Rabreau
Pendant 20 ans, la production de médicaments s’est délocalisée et concentrée en Chine et en Inde. Dans le même temps, la demande mondiale de médicaments augmente fortement, à la fois dans les pays développés et vieillissants, mais aussi chez les BRICS, où les actifs ont de plus en plus accès aux soins. Si bien qu’aujourd’hui, la chaîne d’approvisionnement dans le secteur pharmaceutique fonctionne en flux hypertendu : il n’y a pas de stocks.
Or, en plus de l’instabilité géopolitique mondiale qui la rend ultra-vulnérable, la rude concurrence exercée entre les pays en termes de prix met la France particulièrement à mal – elle qui a choisi pendant 40 ans de tailler dans les dépenses de médicaments pour réaliser des économies budgétaires. Depuis l’électrochoc du Covid en 2020, l’État français martèle son engagement de « relocalisation » de la production des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) sur le territoire. Une stratégie qui, en plus d’être mal opérée et mal ciblée, s’avère parfaitement hypocrite sinon mensongère. Quant aux récentes amendes importantes infligées à 8 laboratoires français pour leurs manquements en matière de stocks de sécurité des médicaments essentiels, elles risquent d’être contre-productives et d’accélérer la fin pure et simple de leur commercialisation.
Tout comme dans le reste de l’Europe, et même du monde, les difficultés d’approvisionnement en médicaments prennent une ampleur déconcertante en France. En 2023, près de 5 000 signalements de ruptures de stock ou de risques de ruptures de médicaments essentiels ont été recensés par l’Agence de sécurité du médicament (ANSM). C’est un tiers de plus qu’en 2022, plus du double qu’en 2021… et six fois plus qu’en 2018.
Sur le terrain, cela se traduit par le fait que l’année dernière, plus d’un tiers des Français a été confronté à une pénurie de médicaments. Si toutes les classes thérapeutiques sont touchées, le phénomène concerne avant tout les médicaments anciens. « Les médicaments cardiovasculaires, les médicaments du système nerveux, les anti-infectieux et les anticancéreux sont plus particulièrement représentés », confirme l’ANSM. La situation a été si critique que 40 % des signalements ont nécessité la mise en place de mesures pour garantir la couverture des besoins des patients, comme le recours au contingentement quantitatif (mais aussi qualitatif) ou l’importation de médicaments similaires en provenance d’autres pays.
« Ces tensions aggravent les pertes de chance pour les patients, incapables de se procurer leurs médicaments, parfois vitaux, et accroissent les risques d’erreurs. Elles ont aussi un impact majeur sur les conditions d’exercice des médecins, pharmaciens et professionnels de santé », déplorait mi-2023 dans son rapport la commission d’enquête du Sénat « sur la pénurie de médicaments et les choix de l’industrie pharmaceutique française ».
Une production de médicaments délocalisée et concentrée en Asie
Comment en est-on arrivé à une telle situation ? Pour comprendre le phénomène dans sa globalité, il s’agit de comprendre comment fonctionne la chaîne de production des médicaments. À partir des années 2000 et de l’arrivée des génériques, la production de médicaments a été massivement délocalisée en Asie. « Il y a 20 ans, l’Europe était le 1er producteur et exportateur de médicaments au monde. Ce n’est plus du tout le cas, et nous sommes devenus dépendants d’autres États comme la Chine bien sûr, l’Inde, le Pakistan… ou même les États-Unis, qui ont, eux, conservé une grande partie de leurs capacités de production », relate Bernard Bégaud, professeur émérite de pharmacologie à l’université de Bordeaux et président du conseil scientifique du GIS EPI-PHARE (ANSM/Cnam) dans un entretien aux Échos.
Durant ces deux décennies, d’un côté les États européens (et notamment l’État français) ont misé sur un politique de prix bas sur les médicaments pour réaliser des économies budgétaires, faisant ainsi perdre aux médicaments leur valeur économique. De l’autre, les entreprises du secteur pharmaceutique se sont fortement financiarisées, avec une pression importante de la part des actionnaires sur les marges à court terme.
De ce fait, comme dans tous les secteurs, elles se sont tournées vers des pays qui, en plus de leur ouvrir des perspectives de ventes colossales, proposaient des coûts de main-d’œuvre et de production significativement inférieurs, à la faveur de capacités industrielles gigantesques, de régulations environnementales plus souples et d’incitations fiscales massives. Ce qui a d’ailleurs bien arrangé l’Occident, soit dit en passant : en délocalisant ainsi, c’est une industrie très polluante qui s’est éloignée de ses territoires…
Résultat : aujourd’hui, concernant la production des principes actifs, ces substances de base utilisées dans la fabrication des médicaments, y compris des médicaments essentiels comme la pénicilline, les antibiotiques ou les corticoïdes, l’Europe dépend désormais à 80 % de la Chine et de l’Inde, contre seulement 20 % il y a 30 ans.
Et à elle seule, l’Inde – cette « pharmacie du monde » qui s’est spécialisée dans la mise en forme et le conditionnement de médicaments – produit environ 20 % des médicaments génériques mondiaux. De plus, le pays jouit d’une réputation d’excellence dans la fabrication de vaccins, via des entreprises comme le Serum Institute of India, qui produit environ 60 % des vaccins utilisés à l’échelle mondiale.
Une demande mondiale de médicaments qui augmente fortement
En face, la demande mondiale de médicaments, notamment chroniques, augmente très fortement depuis quelques années. À la fois parce que la population globale vieillit : rien qu’en France, 25 % de la population a plus de 60 ans et consomme déjà 50 % des médicaments – et ce quart va devenir un tiers dans vingt ans. Mais aussi parce que la consommation de traitements médicaux se démocratise dans les BRICS, où les niveaux de revenus ouvrent à leur population – nombreuse – un accès à la santé et à la protection sociale.
Ainsi, selon IQVIA, société spécialisée dans les données de santé, entre 2012 et 2022, la consommation de médicaments mondiale a augmenté de plus de 36 %. Le marché du médicament devrait connaître une croissance moyenne de 3 à 6 % au cours des prochaines années et pourrait atteindre près de 2 000 milliards de dollars en 2027. La part des médicaments génériques se maintiendrait à un niveau d’environ un quart du marché, leur croissance étant tout aussi dynamique.
Outre cette hausse globale et prévisible de la demande mondiale de médicaments, d’autres augmentations brutales de la demande peuvent surgir de manière peu ou pas prévisible. Comme cela a été le cas pendant le Covid bien sûr, mais aussi après. Masques et gestes barrière avaient diminué les maladies bactériennes, rhumes et autres bronchiolites du nouveau-né en 2020 et 2021. Si bien que les épidémies saisonnières ont repris de plus belle depuis 2022, et ont été particulièrement virulentes, provoquant des pics de demandes – et des pénuries remarquées – de paracétamol et d’antibiotiques, surtout pédiatriques.
Parfois, les cas de pénurie sont carrément ubuesques. Comme c’est arrivé avec le détournement d’usage de toute une famille d’anti-diabétiques, en tête desquels l’Ozempic : les Américains surtout, mais aussi les Européens, se sont arraché ce médicament alors que les réseaux sociaux, notamment TikTok, le vantaient pour… perdre du poids. Résultat : dès 2022, les malades ont subi des ruptures de traitement, et les tensions, qui devaient d’abord s’achever fin 2023, restent importantes en 2024 et vont durer au moins jusqu’en 2025…
Une chaîne d’approvisionnement en flux hypertendu et hautement vulnérable
La réalité aujourd’hui dans le secteur des médicaments, c’est que l’offre, malgré des niveaux de production mondiale record, a déjà bien du mal à suivre la demande prévisible. La chaîne d’approvisionnement est en flux hypertendu : elle n’est pas capable de proposer un approvisionnement instantané. En clair, il n’y a pas de stocks. Dès lors, la moindre perturbation enraye tout le système, qui plus est très complexe. Comme l’explique une avocate spécialiste des questions réglementaires dans les sciences de la vie :
« Il n’est pas rare que le secteur soit confronté à un problème dans l’approvisionnement en principe actif, à un problème logistique ou un retard dans l’acheminement. Parfois, il y a des soucis de conformité dans des lots, alors que les exigences de la réglementation sanitaire et environnementale vont croissant. Une interruption de production peut également provenir d’un conflit social dans une usine, ce qui peut être très fâcheux lorsqu’on sait que certains produits sont parfois fabriqués par un seul fournisseur.
Ou encore d’un problème au niveau du conditionnement, comme ça a été le cas au moment de l’invasion russe en Ukraine, alors principal fournisseur d’aluminium, nécessaire pour les emballages de médicaments. Autre possible raison d’une rupture : la décision unilatérale d’un État liée à une tension géopolitique ou à la volonté de prioriser le soin de sa propre population comme nous l’avons vu pendant, mais aussi après le Covid. »
Le secteur est enfin très vulnérable – et donc extrêmement peu fiable – dans un contexte géostratégique particulièrement instable, avec des crispations intenses dans le conflit russo-ukrainien, mais aussi au Proche-Orient, ou encore au niveau de Taïwan, et alors que le dérèglement climatique expose le monde, et particulièrement l’Asie, à des interruptions potentiellement nombreuses et brutales de production et d’exportations.
Le cas spécifique des prix des médicaments aggrave la situation de pénurie
Il y a aussi un autre sujet, plus tabou : la tendance des laboratoires pharmaceutiques à détourner la production au profit des pays qui paient mieux les médicaments que les autres. Parfois, certains acteurs peuvent même stocker des médicaments, notamment en cas d’anticipation de hausse de prix, ce qui crée des tensions supplémentaires sur le marché.
La concurrence internationale qui se joue autour du prix des médicaments est en effet très rude. Outre leur objectif naturel de chercher la maximisation des profits, il faut reconnaître que les labos font face à un dilemme particulier : d’un côté, ils ont, comme toutes les entreprises de tous les secteurs, subi de fortes hausses des coûts de production ces dernières années (hausse des coûts énergétiques et des matières premières, inflation des normes, etc.), qui nécessiteraient qu’ils puissent augmenter les prix pour a minima maintenir leurs marges. Sauf que, de l’autre côté, dans le secteur du médicament, les prix sont réglementés : ce sont les États qui fixent les prix des remboursements.
Or, dans des pays européens complètement asphyxiés par l’accumulation de déficits publics – et donc de dette publique –, les responsables politiques, sous la pression des marchés financiers, n’ont d’autre choix que de voter des économies budgétaires, y compris concernant la santé de leur population. Résultat : les prix des médicaments, déjà bien faibles, ne suivent pas l’inflation. Le calcul est vite fait pour les Big Pharma : elles vont voir ailleurs, voire elles menacent carrément d’arrêter la commercialisation. Dans son rapport de 2023, la commission du Sénat écrit :
« Le résultat de ce chantage aux prix […] est une explosion du prix en faveur des traitements innovants […] au détriment des produits matures : leur éviction est déjà une réalité et contribue largement aux pénuries de médicaments. Jusqu’à 70 % des déclarations de rupture concernent des médicaments dont l’autorisation de mise sur le marché (AMM) a été octroyée il y a plus de dix ans. Les industriels pharmaceutiques français envisagent d’abandonner la production de près de 700 médicaments, incluant des MITMs. »
Les MITM sont des médicaments dits d’intérêt thérapeutique majeur, pour lesquels une interruption de traitement peut mettre en jeu la survie des patients atteints de maladies héréditaires ou rares…
Sur ce point précis des prix des médicaments, la France est bien mal placée, même au sein de l’Europe. C’est en effet l’Hexagone qui pratique les prix les plus bas du Vieux continent. Selon les pointages du Leem, le syndicat professionnel des entreprises du médicament, les prix français sont 40 % plus bas qu’en Suisse, 33 % plus faibles qu’en Allemagne et même 18 % moins chers qu’en Italie. Dans le même temps, les coûts de production y sont plus élevés.
Le déni puis l’hypocrisie de la « relocalisation » à la française
« Cela fait vingt-cinq ans qu’on a plutôt privilégié le contrôle des prix et les économies sur les dépenses de santé. On l’a fait au détriment d’une politique industrielle du médicament », reconnaît lui-même Roland Lescure, alors ministre de la Santé, dans les Échos. Après quarante ans de délocalisation, de déni, d’absence de vision et d’anticipation, la France, pourtant longtemps premier producteur européen de médicaments, ne pointe plus qu’à la cinquième place… derrière l’Italie. La part des médicaments produits sur le territoire français ne dépasse pas aujourd’hui un tiers de la consommation.
Dès lors, le phénomène des ruptures de médicaments pourtant essentiels s’est installé de manière chronique, suscitant anxiété et défiance envers notre système de soins. Emmanuel Macron avait pourtant reconnu, en 2020, lorsque la crise du Covid l’avait enfin contraint à réagir, que la France avant besoin d’une « stratégie de reconquête de la souveraineté sanitaire et industrielle ».
Mais encore une fois, les dispositifs d’aides mis en place depuis 2020 sont décevants, voire inadaptés. Alors qu’une politique de réindustrialisation ciblée était essentielle pour inverser la tendance délétère des délocalisations, le soutien a davantage été donné à la compétitivité et à l’innovation des entreprises. Ce qui ne serait pas un mal, au contraire, s’il fonctionnait bien – or ce n’est pas le cas : alors que le secteur pharmaceutique est l’un des principaux bénéficiaires d’incitations fiscales et d’aides publiques en France, et notamment le second bénéficiaire du crédit d’impôt recherche (10 % du montant total, soit 710 millions d’euros), l’enquête menée par la commission auprès de la Direction générale des Finances publiques dénonce des pratiques d’optimisation du CIR « hautement contestables ».
En plus de dysfonctionner, ce soutien à l’innovation s’est fait au détriment de la création de nouvelles capacités productives stratégiques. Mi-2023, la commission du Sénat, qui a formulé dans son rapport nourri quelque 36 recommandations pour s’attaquer aux causes profondes des pénuries, calculait que « sur 106 projets financés par le Plan de relance et France 2030, seuls 18 ont concerné une réelle relocalisation, et seuls 5 portaient sur un médicament stratégique ». Et sur ces rares cas, la stratégie est délétère : elle se fait en l’absence de pertinence à l’échelon national et européen – car en l’absence, certes, de transparence de la part des labos.
En outre, elle opère sans examiner la pérennité de la production envisagée ni les conditions indispensables à son succès, en matière de prix, de volume de demande (notamment de commande publique) et d’approvisionnement. Il suffit de constater l’échec du cas Carelide, dernier producteur français de poches à perfusion de paracétamol à destination des hôpitaux : en 2020, il reçoit 5,1 millions d’euros d’aides publiques à l’investissement dans le cadre de l’AAP Résilience du Plan de relance, et fin 2022, il est placé en redressement judiciaire faute de commandes et notamment d’achats hospitaliers, avant d’être repris in extremis en 2023.
Quant à la relance du site de Seqens, en Isère, annoncée il y a déjà trois ans et censée produire 15 000 tonnes de paracétamol dont la production avait déserté la France en 2008 pour la Chine, elle n’est toujours pas effective, et ne se concrétiserait finalement qu’en 2025, alors qu’en ce moment même, le Doliprane de Sanofi pourrait passer sous pavillon américain. « Cela prend beaucoup plus de temps de relocaliser que de délocaliser », concède lui-même Jérôme Geneste, le directeur du site.
Pour la relance de ce site, dont la rentabilité à venir reste à prouver, l’État a financé un tiers des 100 millions d’euros nécessaires à Sequens, entreprise détenue par un fonds d’investissement… américain depuis 2021. À l’échelle des besoins au niveau national, qui indiquent qu’il faudrait maîtriser au moins 300 molécules, l’investissement se compte en dizaines de milliards ! Impossible à imaginer, compte tenu du fléchage exclusif des financements des acteurs privés vers les produits les plus innovants présentant les potentiels de rendements les plus élevés, et au vu de la situation budgétaire délétère de la France.
L’argument politique de la « relocalisation » à la française s’avère donc, sinon hypocrite, parfaitement mensonger. En réalité, il n’y a vraiment aucun pilote dans l’avion…
Gestion des stocks : la France pionnière… sur le papier
Sur le front de la responsabilisation en matière de gestion des stocks par les exploitants pharmaceutiques, la France apparaît comme pionnière… sur le papier. Depuis 2021, le pays impose un stock obligatoire de sécurité des médicaments : une semaine minimum pour la plupart des traitements, un mois pour les médicaments contribuant à une politique de santé publique et deux mois pour les MITMs, après en avoir enfin établi une liste (perfectible…) pour lesquels une interruption de traitement peut mettre en jeu la survie des patients atteints de maladies héréditaires ou rares. Dans ce dernier cas, le stock obligatoire est relevé à quatre mois pour les spécialités ayant fait l’objet de ruptures ou de risques réguliers de rupture au cours des deux années précédentes.
Face au risque croissant de pénuries, l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) a d’ailleurs renforcé sa grille des sanctions dès 2022, et mené début 2023 une vaste enquête sur les niveaux de stock pour l’ensemble des produits concernés. Au final, l’ANSM, voulant faire exemple, a prononcé des amendes record, d’un montant global de 8 millions d’euros à l’encontre de 11 labos n’ayant pas respecté les 4 mois de stocks de MITMs à risques.
En 2023, la douloureuse n’était que de 560 000 € pour 6 laboratoires. À lui seul, Biogaran a écopé de 6,4 M€ d’amendes du fait de stock insuffisant concernant 7 molécules, dont l’irbésartan, et Sandoz, de 1,4 M€ pour 9 molécules, dont un anticancéreux. Les labos ont tous été sanctionnés à hauteur de 20 % du chiffre d’affaires de chaque médicament concerné par un manquement, dans la limite de 1 million d’euros par produit.
Les industriels, de leur côté, dénoncent des sanctions qui ne tiennent pas compte ni de la gravité des situations ni de la réalité du terrain. Des MITMs dont le stock était de 3,5 voire 3,8 mois ont en effet été tout aussi lourdement sanctionnés que d’autres dont le stock était de 1 mois. De plus, l’ANSM a imposé un contrôle de manière statique, un jour J, alors qu’il aurait été davantage pertinent de l’apprécier en termes dynamiques, c’est-à-dire en fonction des contraintes de roulement des stocks, qui sont nombreuses : un fournisseur/producteur en difficulté, des pics saisonniers plus importants que prévu, des surconsommations imprévisibles, des stocks qui ne sont pas uniquement gérés au niveau de la France, mais à l’échelle européenne…
« Au fond, aussi élevé soit-il, le montant de la sanction ne va pas faire revenir le produit sur le marché ! Au contraire, l’amende comme moyen de remédier aux pénuries pourrait même s’avérer contre-productive et conduire certains labos à cesser la commercialisation de produits trop risqués en termes de sanctions , regrette une avocate spécialiste des sciences de la vie. Et revoilà le serpent qui se mord la queue. L’ANSM sanctionne fort, mais derrière, « elle n’applique pas une autre mesure, surnommée “la loi Florange”, qui a pourtant été adoptée dans le cadre de la LFSS de l’année dernière : l’obligation, pour un labo qui cesserait la commercialisation d’un MITM, de céder le produit », commente encore l’avocate.
L’État, éternel abonné absent
Il y a deux ans, Claude-Alain Cudennec et Éric Thierry, deux anciens de la pharma, ont eu du nez lorsqu’ils ont créé MITEM Pharma, « précisément pour sécuriser la prise en charge des patients » confrontés « à l’extrême fragilité de ces médicaments très spécifiques ». Leur modèle : racheter ou relancer des MITMs principalement via des acquisitions auprès de grands groupes. Ils viennent en ce sens d’acquérir le Desferal auprès du géant suisse Novartis, un médicament nécessaire au traitement de la bêta-thalassémie, qui touche 10 personnes par million d’habitants, et de la drépanocytose, qui concerne 50 millions de personnes dans le monde.
Leur biotech ne manque pas de financements privés pour se développer : « Depuis 2022, nous sommes parvenus à mobiliser 50 millions d’euros, dont 20 millions nous restent en trésorerie, grâce auxquels nous sommes sur le point d’annoncer deux nouveaux gros rachats dans de nouvelles indications », se félicitent les co-fondateurs. En revanche, du côté de l’État qui promeut à vaux l’eau et dit soutenir la « relocalisation » d’un secteur « stratégique » de « souveraineté nationale », c’est silence radio…
Quant au problème de fond sur les prix des médicaments, la tendance de fond n’est pas près de s’améliorer, au vu du Projet de loi de Finances pour la Sécurité sociale 2025 qui prévoit à nouveau des économies drastiques d’un milliard d’euros supplémentaires sur les dépenses de médicaments. Pourtant, la concurrence, elle, ne faiblit pas. Y compris entre les pays européens : l’Allemagne a décidé, dès décembre 2022, d’augmenter de 50 % le prix des MITMs.
Photo d’ouverture : effjott.art – @Shutterstock
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