Le gouvernement pourrait dès l’an prochain imposer une diète aux hôpitaux et aux cliniques en France. Les financements alloués au secteur resteraient quasiment stables en 2025, alors que les besoins ne cessent d’augmenter avec le vieillissement de la population. Une telle politique mettrait sérieusement en danger le fonctionnement même du service public de la santé et du médico-social. Mais ne faut-il pas y voir un pas de plus vers la privatisation ? Analyse.
publié le 02/12/2024
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Par Alexandra Buste, Xavier Lalbin
« Je ne suis pas là pour faire de l’esbroufe. Il y a des progrès à faire dans l’organisation, des économies à faire », déclarait Michel Barnier le 7 septembre dernier à l’hôpital Necker. Pour « faire des économies », l’augmentation du prix de la consultation et la baisse du taux de remboursement sont des pistes envisagées. Mais ce n’est pas tout. Comme le rapporte le journal Les Échos, le gouvernement Barnier pourrait dès l’an prochain imposer une diète aux hôpitaux et aux cliniques. Les financements alloués au secteur resteraient quasiment stables en 2025, alors que les besoins ne cessent d’augmenter avec le vieillissement de la population.
De quoi faire réagir le patron de la Fédération hospitalière de France, Arnaud Robinet : « Ce sont les besoins de santé qui ne seront plus couverts, c’est le fonctionnement même du service public de la santé et du médico-social qui s’en trouverait mis en danger ». D’autant que les comptes des hôpitaux glissent dans le rouge, avec un déficit à plus de 2 milliards d’euros en 2024. Et ce n’est ni plus ni moins qu’une « course à la productivité » que redoute Philippe El Saïr, président de la Conférence des directeurs des centres hospitaliers universitaires.
L’été 2023 avait été catastrophique, avec un fonctionnement généralisé en mode dit « dégradé », des délais d’attente prolongés pendant des heures, voire des jours sur des brancards aux urgences, une obligation de faire appel au SAMU pour être admis à l’hôpital, un manque généralisé de lits dans les services et un manque de personnel.
La Fédération hospitalière de France, porte-voix des directions d’hôpitaux, rapporte que les deux tiers des établissements manquent de lits en médecine et de médecins avec, dans près de 40 % des cas, un recours coûteux aux heures supplémentaires et à l’intérim. Un constat qui met en péril l’un des droits fondamentaux de tout être humain selon l’Organisation mondiale de la santé, soit « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre », la santé étant définie comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Une population vieillissante avec des besoins de santé en croissance
Bonne nouvelle : l’espérance de vie des Français augmente. Elle est aujourd’hui de 85,2 ans pour les femmes et 78,7 ans pour les hommes. C’est respectivement 4 ans et 6 ans de plus depuis 1990. Selon l’Inserm, cet allongement de l’espérance de vie devrait faire passer la part de personnes âgées de plus de 60 ans d’un quart de la population en 2015 à un tiers en 2040.
Le collectif Nos Services publics, auteur du « Rapport sur l’état des services publics », note que ce vieillissement de la population, permis par l’amélioration du système de santé, s’accompagne du développement des affections de longue durée (ALD). Ces maladies chroniques, qui sont essentiellement de type cardio-vasculaire ou liées au diabète, aux tumeurs malignes ou encore aux affections psychiatriques, représentent plus de 60 % des dépenses de santé en 2020. En augmentation d’un tiers depuis 2010, elles touchent aujourd’hui 12 millions de personnes avec, selon la gravité, des traitements plus ou moins longs et coûteux.
Cette hausse des affections de longue durée implique une transformation importante du système de santé, avec des besoins croissants de prise en charge et d’accompagnement des patients – des évolutions qui imposent le développement de la coordination entre les acteurs de soins et un rôle accru de la prévention.
Ces tendances de long terme s’accompagnent de nombreuses inégalités que les politiques publiques peinent à prendre en compte. Car le système de santé n’est qu’un des éléments constitutifs de la bonne santé des populations et des individus. En particulier dans le cadre des maladies chroniques, les déterminants environnementaux et comportementaux sont prépondérants. La croissance des affections de longue durée est ainsi largement due à des éléments extérieurs au système de soins comme la qualité de l’air, les conditions de logement, la consommation de tabac et d’alcool, etc. – des facteurs de dégradation de la santé qui pèsent différemment selon les catégories de revenus ou le métier exercé.
Par rapport au dixième de la population le plus aisé, le dixième le plus pauvre présente ainsi des risques plus élevés de développer une maladie cardio-vasculaire ou de contracter un diabète. Et la liste des discriminations socio-économiques est longue, comme le risque accru de 50 % d’accoucher d’un enfant en sous-poids pour les mères non diplômées par rapport au diplômées, une condition qui augmente le risque de pathologies cardio-vasculaires à l’âge adulte.
Ces risques différenciés selon les catégories socioprofessionnelles ou les revenus s’agrègent avec des écarts d’espérance de vie qui peuvent monter à plus de dix ans. Entre les hommes les plus aisés et les plus pauvres, c’est ainsi 13 ans d’espérance de vie en plus pour les plus riches. Pour le collectif Nos Services publics : « Les maladies chroniques accentuent les inégalités sociales en matière d’espérance de vie : sans elles, l’écart d’espérance de vie à la naissance entre les plus aisés et les plus modestes serait réduit de plus d’un tiers ».
Soins du quotidien : de plus en plus prépondérants, mais difficiles d’accès
Les soins du quotidien ou soins primaires sont ceux de premier recours ; ils traitent les problèmes de santé les plus courants. Ce sont les soins de ville ou à domicile, dispensés le plus souvent par des professionnels libéraux tels que les médecins généralistes, les infirmiers, les kinésithérapeutes, mais aussi les urgences.
Avec la loi de 2004, en France, le médecin traitant est devenu un pivot dans le parcours de soins du patient, rôle qui est appelé à se développer dans le cadre de la prise en charge des maladies chroniques. C’est lui qui assure la coordination des soins des patients, l’orientation vers des soins spécialisés et qui concentre l’information. Autant d’éléments qui sont cruciaux pour la bonne gestion de la santé des personnes en affections de longue durée. Cette évolution a été sanctuarisée par le « virage ambulatoire » annoncé dans la loi de modernisation du système de santé.
Pourtant, alors que le médecin généraliste prend une importance prépondérante dans le bon fonctionnement du système de santé et que la population, notamment âgée, augmente, leur nombre est resté relativement stable autour de 100 000 depuis 2012. Résultat, avec 146 généralistes pour 100 000 habitants en 2023, c’est une diminution de 6 % de la densité de praticiens sur le territoire depuis 2012. Rapportée au nombre de personnes de plus de 65 ans, c’est même un quart de l’offre de médecins généralistes qui a disparu.
Et encore, ces chiffres incluent les médecins remplaçants, en forte augmentation ces dernières années selon la DREES, et ceux qui cumulent emploi et retraite. En excluant ces deux catégories, selon l’ordre des médecins, la densité de généralistes en activité régulière a baissé de 15 % depuis 2012, et même de presque un tiers par rapport à la population de plus de 65 ans.
En 2021, l’Assurance maladie estimait ainsi que près de 6 millions de Français n’avaient pas de médecin traitant. Pour les personnes en affection longue durée, ce chiffre est passé d’un peu plus d’un demi-million fin 2018 à plus de 700 000 fin 2022.
Ce phénomène est associé à une mauvaise répartition des médecins sur le territoire et à la perspective de départs massifs à la retraite. Alors qu’en 2010, moins d’un tiers des médecins avaient plus de 60 ans, c’est presque la moitié en 2020.
Ces difficultés d’accès à un médecin traitant, dorénavant au centre de notre système de santé, et la croissance des affections de longue durée, souvent polypathologiques, mettent en lumière la nécessité d’une meilleure coordination des soins et du parcours de santé. Une nécessité que l’État encourage, mais à rebours de la tendance au salariat qui se développe dans les professions médicales.
Le taux de salariat parmi l’ensemble des médecins a ainsi augmenté de 10 % depuis 2012, au point que plus d’un tiers des généralistes exercent aujourd’hui exclusivement en tant que salariés, et presque 45 % en activité mixte libérale/salariat. L’État, quant à lui, pour favoriser la coordination des soins, a choisi de soutenir financièrement des regroupements de professionnels de santé dans un cadre libéral.
Cette incitation à l’exercice libéral de la médecine s’avère peu efficace dans ce contexte, et risque par ailleurs d’accentuer « la fuite de certains médecins vers le secteur privé, mais peut également être à l’origine de l’abandon de la profession médicale pour les jeunes diplômés », comme le note le rapport publié par Nos Services publics.
Cette carence en médecins induit des inégalités d’accès aux soins à la fois géographique et liées aux coûts. Ce sont 48 départements déjà en sous-effectifs qui ont connu une baisse relative de leur densité médicale ces dix dernières années, avec comme conséquence des médecins spécialistes qui, selon les territoires, recourent de plus en plus fréquemment aux dépassements d’honoraires. En 2021, plus de la moitié de la population résidait dans un département où plus d’un spécialiste sur deux pratique des honoraires libres ; c’était moins d’un sur cinq en 2007.
Cette situation encourage les abus vis-à-vis des plus démunis. En 2019, selon une enquête du Défenseur des droits, 10 % des chirurgiens-dentistes et des gynécologues ainsi que 15 % des psychiatres ont refusé de recevoir des patients qui bénéficiaient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).
Une réorganisation des soins qui se répercute sur les établissements de santé
Avec la baisse de l’accès aux soins primaires, les patients se reportent sur l’hôpital. Sans surprise, c’est l’hôpital public qui concentre l’accueil des patients aux problèmes de santé les plus lourds et aux conditions sociales les plus complexes (68 % des patients bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et 78 % des patients à l’aide médicale d’État). Sans moyens supplémentaires et avec des politiques publiques incapables d’endiguer la pénurie de médecins généralistes en amont et le faible nombre de structures médico-sociales en aval (EHPAD en particulier), la pression augmente sur ces établissements hospitaliers.
Avec le virage ambulatoire, la tendance est même plutôt à la réduction des moyens. Le nombre de lits pour les hospitalisations supérieures à un jour a baissé de plus de 10 % depuis 2008 (387 000 en 2020). Comme pour les médecins, avec l’augmentation de la population, c’est presque un cinquième de lits pour 1 000 habitants en moins. Ramené à la population des plus de 60 ans, qui représente plus de 40 % des patients hospitalisés, c’est même une baisse d’un tiers.
En parallèle, et conformément au « virage ambulatoire », les places en hospitalisation de moins d’un jour, moins coûteuses et plus « rentables », ont augmenté d’un tiers (80 000 en 2020) pour accompagner la hausse de ce type de séjours. Mais la distribution public/privé des séjours s’est faite largement en faveur du second. Pendant que le nombre de journées d’hospitalisation partielle augmentait de 3 % dans le public entre 2011 et 2019, il a bondi de presque 60 % dans le privé avec presque deux millions et demi de journées supplémentaires sur la période. En 2022, c’est plus de 40 % des journées d’hospitalisation partielle qui sont prises en charge par le secteur privé à but lucratif, et moins d’un quart des séjours hospitaliers de plus longue durée.
La pression accrue sur les hôpitaux conduit à une saturation des urgences, avec 21 millions de passages en 2023 – presque un quart de plus qu’en 2010. Huit passages aux urgences sur dix se font dans le public, le privé n’ayant aucune obligation de prise en charge. Et cette charge s’ajoute aux difficultés de financement et alimente le mal-être hospitalier, les démissions et la baisse d’attractivité des métiers de la santé.
Mis bout à bout, cela aboutit à une discrimination croissante de l’offre de soin selon la rentabilité des séjours entre le public et le privé : au public, les séjours les plus longs et les moins rentables, avec obligation d’un accueil inconditionnel des patients, pendant que le privé, libre de choisir ses « clients », se réserve la plus grosse part du gâteau des séjours de courtes durées les plus rentables.
Cette discrimination est favorisée par la réorganisation du système de santé publique autour du « virage ambulatoire » et des modes de financement des établissements de santé associés. L’introduction de la tarification à l’activité en 2004, outre qu’elle conduit à diminuer les durées moyennes de séjour et le temps par patient, comme le note un rapport du Sénat, favorise un secteur privé déjà majoritairement spécialisé dans les actes techniques courts et isolés.
La valorisation des actes techniques, indépendamment les uns des autres, ne s’accompagne par ailleurs d’aucune reconnaissance des actions de coordination et d’organisation des parcours de soin. Ces éléments, essentiels dans le cadre de pathologies lourdes et de cas sévères, sont donc le plus souvent pris en charge par le public.
Autre axe d’inégalités de santé, le désengagement croissant de l’Assurance maladie obligatoire dans le remboursement des soins. Certains remboursements de dépenses de santé sont délégués aux organismes complémentaires, ce qui limite les effets redistributifs de notre système de santé. Ainsi, si l’Assurance maladie obligatoire couvre globalement 80 % des dépenses de santé des ménages, le résidu est généralement pris en charge par les complémentaires santé. Sauf pour les deux millions et demi de ménages qui n’en disposent pas.
Pour eux, cette privatisation d’une partie de l’assurance santé a comme conséquence, par exemple, un coût supplémentaire de 4 € sur chaque consultation médicale une fois les économies du gouvernement Barnier mises en place. En cas d’affection longue durée, la peine est à la fois médicale et monétaire. Si leurs dépenses de santé sont bien remboursées par l’Assurance maladie obligatoire, elles sont cependant d’un montant très supérieur à la moyenne et le reste à charge est alors presque deux fois plus élevé, à près de 800 € par an.
Les plus modestes y sont particulièrement sensibles. Proportionnellement à leur revenu, les 10 % des personnes les plus précaires ont des dépenses de santé trois fois plus élevées que les 10 % les plus aisés. Dans le même temps, ils dépensent trois à quatre fois moins que les plus riches en complémentaires santé, et sont donc moins bien remboursés des dépassements d’honoraires. Une situation qui fait que les plus précaires ont trois fois plus de risques de renoncer aux soins que les autres et donc d’avoir une santé dégradée… qui nécessite alors des dépenses de santé plus importantes. Le rapport du collectif Nos Services publics relève ainsi que :
« Contrairement à l’assurance maladie obligatoire, l‘assurance complémentaire crée peu de redistribution entre les personnes les plus modestes et les plus aisées : les cotisations payées sont dégressives selon le niveau de revenu, et les remboursements des organismes d’assurance maladie complémentaire plus élevés pour les ménages les plus aisés. »
Un renforcement du secteur privé à but lucratif dont les bénéfices pour la santé restent à démontrer
Le secteur privé tend à voir son rôle s’élargir de plus en plus. Le saucissonnage des soins se fait à son bénéfice avec une augmentation des effectifs et des actes dans les cliniques privées. La charge des remboursements se reporte aussi vers le privé via les assurances complémentaires.
Tous ces transferts du public vers le privé sont parfois justifiés au nom d’une supposée amélioration de la qualité des soins grâce à une concurrence accrue sur le marché de la santé. Sans compter la théorie d’un secteur privé soi-disant plus souple et davantage axé sur le patient (celui qui en a les moyens…), des qualités en ligne avec les objectifs affichés du gouvernement d’une meilleure prise en compte des individus.
La privatisation permet surtout de sortir une partie des dépenses du périmètre de l’État et s’insère dans la politique d’austérité des dépenses publiques. Pourtant, malgré une présentation séduisante, il n’existe pas de preuve d’un effet bénéfique sur la santé des populations. C’est d’ailleurs même l’inverse qui est démontré dans une récente étude du Lancet :
« Nous avons constaté que les hôpitaux qui passent du statut de propriété publique à celui de propriété privée ont tendance à réaliser des bénéfices plus élevés que les hôpitaux publics qui ne se convertissent pas, principalement grâce à l’accueil sélectif des patients et à la réduction des effectifs.
Nous avons également constaté que l’augmentation globale de la privatisation correspondait souvent à une détérioration de l’état de santé des patients […]. Sur la base des données disponibles, notre étude fournit des éléments qui remettent en question les justifications de la privatisation des soins de santé et conclut que le soutien scientifique à la poursuite de la privatisation des services de soins de santé est faible. »
Selon l’étude, la privatisation s’accompagne d’une réduction des effectifs des établissements de santé et du nombre de membres du personnel employés par patient (nettoyage, infirmières), en particulier des infirmières les plus qualifiées et expérimentées. Seul le nombre de médecins reste constant.
Globalement, la privatisation pèse négativement sur l’accessibilité aux soins. Certes, les délais de rendez-vous et les temps d’attente sont moins longs, mais ils sont compensés par un accès réduit aux soins les moins rentables. Si gagnant il y a, ce sont d’abord les financiers de la privatisation qui voit leurs bénéfices augmenter « principalement grâce à l’accueil sélectif des patients et à la réduction des effectifs ».
Les politiques court-termistes y trouvent aussi leur compte avec l’exclusion d’une partie des soins de la sphère des finances publiques. Des choix qui ne sont pas sans conséquence pour les chercheurs : « L’externalisation n’est pas non plus un phénomène anodin, puisqu’elle permet de réduire les coûts, mais semble le faire au détriment de la qualité des soins ». Leur conclusion est sans appel : « La privatisation des soins de santé n’a presque jamais eu d’effet positif sur la qualité des soins ». Ils vont cependant plus loin et posent la question plus large de la privatisation de certains secteurs de l’économie et des vertus souvent fantasmées de la compétition public-privé :
« Notre étude pourrait également avoir des répercussions sur les arguments théoriques plus généraux avancés en faveur de la privatisation dans de nombreux domaines. Les preuves rassemblées ici ne correspondent pas aux attentes des marchés mixtes [compétition public/privé, ndlr], à savoir qu’ils amélioreraient la qualité en augmentant la concurrence.
Les éléments présentés dans cette étude […] suggèrent plutôt que certains domaines de l’État-providence, tels que l’éducation et les soins de santé, pourraient être structurés de manière à être moins sensibles aux types d’incitations qui opèrent sur d’autres marchés. […] L’appréciation de cette variation pourrait inciter les gouvernements à réfléchir avant d’entreprendre des réformes coûteuses en temps et en argent, dans des secteurs où les possibilités d’amélioration de la qualité sont potentiellement faibles à court terme. »
Santé-Environnement-Politique 
