Assurance-maladie : le retour d’un déficit structurel
Alors qu’avant le Covid-19, la branche maladie de la « Sécu » était en passe de revenir à l’équilibre, la situation s’est depuis dégradée. L’absence de financement du plan du Ségur de la santé pour l’hôpital, décidé à l’été 2020, fait partie des explications reconnues, jusqu’à l’exécutif, d’un « trou » devenu structurel.
Publié hier à 06h15, modifié hier à 15h52 https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/11/27/assurance-maladie-le-retour-d-un-deficit-structurel_6416613_3224.html
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Dix-huit milliards d’euros de déficit en 2024, 16 milliards prévus en 2025, 20 milliards en 2028… l’évolution des comptes sociaux, inscrite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) examiné en commission mixte paritaire, mercredi 27 novembre, a retrouvé une courbe alarmante. Quand bien même la version adoptée par les sénateurs, mardi 26 novembre, a fait baisser l’addition de 1 milliard d’euros pour l’an prochain. Ce « trou de la Sécu », contre lequel les pouvoirs publics ont bataillé des années, serait-il devenu impossible à combler ?
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Première branche concernée, l’Assurance-maladie semblait pourtant se redresser, après l’explosion des déficits qui a accompagné la crise sanitaire liée au Covid-19 – plus de 30 milliards d’euros atteints en 2020, pour financer les vaccins, les masques, les tests, les arrêts de travail… Mais le vent a tourné : de 11 milliards d’euros en 2023, son déficit est reparti à la hausse, avec 14,6 milliards d’euros en 2024. Et malgré des économies promises pour 2025, le solde devrait encore s’élever à − 13,4 milliards, selon le projet du gouvernement. Peu à peu, un constat émerge : ce « trou » se révèle bien « structurel », alerte-t-on de toutes parts.
Beaucoup l’oublient peut-être, mais, en 2020, à la veille du déferlement de la pandémie, la Sécurité sociale, et même l’Assurance-maladie, longtemps vue comme le corps « malade » de la « Sécu », étaient sur le point de revenir à l’équilibre. Et ce, après une longue décennie de redressement, après la crise financière de 2008, durant laquelle le déficit de la branche maladie a plongé au-delà de 10 milliards d’euros. Aujourd’hui, alors que la crise sanitaire s’éloigne, les voyants restent au rouge.
« Irresponsabilité collective »
A qui la faute ? L’éléphant est au milieu de la pièce et, pourtant, l’explication commence à peine à être assumée aux plus hauts niveaux de l’Etat : le Ségur de la santé n’a pas été financé. Laurent Saint-Martin, ministre du budget, l’a reconnu devant les députés de la commission des affaires sociales, le 16 octobre, en évoquant une « explosion des dépenses »,« pas toujours de façon financée ». Ce plan de revalorisation des soignants et des agents hospitaliers décidé au sortir de la première vague épidémique, à l’été 2020, et dont nul ne conteste la nécessité, représente une enveloppe d’une dizaine de milliards d’euros par an, pour ce qui est du volet sur les rémunérations.
Dans le rapport de la commission des comptes de la Sécurité sociale publié en octobre, on le lit en toutes lettres : le déficit de la branche maladie « pour les années 2023 et suivantes (…) est à rapprocher des financements accordés au titre du Ségur de la santé », écrivent les auteurs, qui chiffrent ce montant à 13,2 milliards de dépenses en 2023, dont 11,7 milliards pour les revalorisations. « Pour l’essentiel, ces dépenses pérennes n’ont pas été couvertes par l’affectation de ressources supplémentaires », précisent-ils.
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Une surprise ? « Pendant la crise et dans les années qui ont suivi, tout était devenu un peu illisible avec de très nombreuses dépenses exceptionnelles, assure un haut fonctionnaire du secteur de la santé, qui souhaite rester anonyme. Et, peu à peu, c’est comme si la mer s’était retirée, il ne reste que les dépenses pérennes. » Pas question néanmoins d’y voir une dissimulation, le détail du Ségur était connu : « Il s’agit plutôt d’une forme d’irresponsabilité collective des autorités, d’avoir créé une telle dépense sans poser la question de son financement, reprend-il. Cela aurait été pourtant plus facile, à l’époque, d’augmenter par exemple de quelques points la CSG, personne ne s’y serait opposé… alors qu’aujourd’hui on est dans l’impasse. »
Chez les connaisseurs des arcanes de la Sécurité sociale, personne ne croit possible de « remonter la pente » d’un tel déficit sans passer par de nouvelles recettes, seulement à coups d’économies supplémentaires et de « gains d’efficience »sur l’Objectif national de dépenses d’assurance-maladie, soit l’enveloppe annuelle fixée aux hôpitaux et à la médecine de ville. Cette régulation intervient déjà chaque année, avec des économies de plusieurs milliards d’euros – 5 milliards en 2025 –, et permet d’ajuster des dépenses de santé qui augmentent « naturellement » aux recettes. Pas beaucoup plus.
Augmentation du volume de soins
Pour Thomas Fatôme, le directeur général de l’Assurance-maladie, « il faut se rappeler que, en août 2020, la première préoccupation n’était pas de savoir comment financer le Ségur, on était dans le “quoi qu’il en coûte”, on sortait du confinement, c’était la veille de la deuxième vague… Il faut toujours rester modeste par rapport aux prévisions : au printemps 2023, les hypothèses étaient bien plus favorables, les retournements conjoncturels ont des effets majeurs sur les comptes de l’Assurance-maladie, en premier lieu sur ses recettes ». Quand bien même ce déficit était comblé, la question demeure, selon lui : « Il s’agit de savoir comment on gère une situation où, de manière structurelle, des dépenses augmentent plus vite que les recettes », souligne-t-il.
Ancien directeur de la Sécurité sociale, Pierre-Louis Bras le décrit simplement : « Il n’y a pas de raison pour que la richesse nationale, soit l’élément déterminant des recettes de l’Assurance-maladie (avec les cotisations employeurs, la CSG, la TVA…), augmente au même rythme que les dépenses de santé. » Ces dernières dépendent de trois grands leviers, sur lesquels le gouvernement n’a pas toujours la main : le niveau de remboursement des soins, le volume de soins et le prix des soins. Les remboursements croissent naturellement ces dernières années, avec la croissance et le vieillissement de la population, les maladies chroniques plus nombreuses. Le nombre de personnes en affection longue durée, couvertes à 100 % par l’Assurance-maladie, augmente ainsi chaque année d’environ 400 000 personnes.
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Autre tendance lourde, les possibilités thérapeutiques sont toujours plus nombreuses, qu’il s’agisse de poser une prothèse de hanche à une personne de 80 ans, ce qui n’était pas possible il y a encore quelques années, ou d’apporter des nouveaux traitements pour des cancers, d’où l’augmentation du volume de soins. Quant au prix, il est déterminé par le salaire des hospitaliers, le tarif de la consultation, ou encore le prix des médicaments… « Il est impossible de pointer une seule cause à un déficit de l’Assurance-maladie, tant les paramètres sont nombreux », reprend M. Bras.
L’instabilité politique n’aide pas à s’attaquer de front à cette équation complexe. Marisol Touraine, restée cinq ans ministre de la santé sous le quinquennat Hollande (2012-2017), en est convaincue : « En changeant de ministres de la santé tous les six mois, on ne peut pas avoir de ligne directrice, dit-elle. On comprend bien que ce gouvernement est arrivé dans une situation extrêmement compliquée, mais, depuis des années, on empile les mesures d’économies sans cadre, sauf à dire qu’on ne peut laisser le déficit se creuser… »
Problème mal posé
C’est sous la gauche que le déficit de la « Sécu » s’est fortement réduit, se rapprochant d’un quasi-équilibre à l’issue du quinquennat Hollande, quand bien même l’Assurance-maladie conservait encore quelques milliards de déficit. Avec quelle recette ? « Nous avons engagé des réformes structurelles », défend l’ancienne ministre. En fixant des « points durs » : aucune baisse des droits des assurés ; en tenant une « ligne dure » dans la négociation des prix des médicaments avec les laboratoires, relâchée par la suite durant les premières années de la présidence Macron. C’est aussi une époque, concède-t-elle, où les budgets des hôpitaux ont été « contraints », avec des rémunérations du personnel qui ont peu augmenté. Les hospitaliers s’en souviennent comme une période de « serrage de vis », où les moyens ont décroché par rapport à la hausse de l’activité.
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Et après ? Pour Nicolas Da Silva, économiste de la santé, le problème reste mal posé. « Le récit habituel sur le déficit de la “Sécu” qui a été repris par ce gouvernement, comme par les précédents, est celui d’un “trou” de la branche Assurance-maladie qui serait lié à des dérapages, des abus, des excès, comme quand il pointe l’absentéisme ou la consommation excessive de médicaments, explique l’enseignant-chercheur à l’université Sorbonne-Paris-Nord. Mais une hypothèse n’est jamais véritablement explorée : celle des besoins de santé, de leur légitimité, et de comment on les finance. »
Difficile d’éluder longtemps encore la question, selon Eric Chenut, patron de la Mutualité française. « Les dépenses de santé à venir vont croître beaucoup plus vite qu’aujourd’hui, ne serait-ce qu’au regard des nouveaux traitements qui arrivent en matière de cancérologie, ce sont des dépenses sans commune mesure avec ce que nous connaissons, souligne-t-il. Il faut d’urgence réunir tous les acteurs pour voir comment nous allons, demain, financer notre système. On ne peut continuer à se limiter à du rabot, en enlevant un peu, un peu partout, pour essayer de faire rentrer le dentifrice dans le tube, ça ne marchera pas. Il y a des choix à faire, sur le médicament, la carte hospitalière, les missions des professionnels de santé… »
L’actuelle ministre de la santé, Geneviève Darrieussecq, n’a pas fermé la porte. Au sortir du conseil des ministres du 10 octobre, durant lequel le projet de budget de la Sécurité sociale 2025 était présenté, elle a appelé à poser « collectivement » la question de l’avenir du système de santé et de son financement, face à des besoins croissants : « Ce ne sont plus les mêmes enjeux qu’en 1945 », année de la création de la « Sécu », a-t-elle affirmé. Reste à savoir si elle aura le temps d’enclencher de véritables réformes.
La situation financière des CHU continue de se dégrader
Le déficit des centres hospitaliers universitaires, non comptabilisé dans celui de l’Assurance-maladie, pourrait s’élever à 1,1 milliard d’euros en 2024, selon les dernières estimations. Et plus de la moitié rencontrent des difficultés majeures de financement, alertent les directeurs.
Publié hier à 13h00 https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/11/27/la-situation-financiere-des-chu-continue-de-se-degrader_6416793_3224.html
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Le tableau est plus sombre que prévu : les directeurs des centres hospitaliers universitaires (CHU) ont tiré le signal d’alarme, jeudi 21 novembre, dans un communiqué, en plein examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, sur la « double crise » qui guette leurs établissements, pièces maîtresses de l’offre de soins. Première crise, déjà étayée : le déficit des CHU, qui s’ajoute à celui de la « Sécu », a doublé chaque année depuis 2021, pour atteindre 1,1 milliard d’euros en 2024, selon leurs dernières estimations. Seconde crise, qui se fait jour : dix-huit CHU, sur les trente-deux qui quadrillent le territoire, se sont retrouvés en « insuffisance nette de financement », à la fin de 2023.
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« On ne pensait pas que la dégradation atteindrait ce point-là », rapporte Philippe El Saïr, à la tête de la conférence des directeurs généraux de CHU. Pour illustrer la difficulté, le directeur du CHU de Nantes use de l’image du propriétaire d’une maison contraint de réemprunter pour continuer de rembourser son prêt. « Très concrètement, ces hôpitaux ne sont plus en capacité de financer le remboursement du capital de leur dette, ils doivent en urgence réemprunter pour cela », décrit-il. Pour seize établissements, la « durée apparente » de la dette atteint une moyenne de 14,9 années, largement au-dessus du ratio réglementaire de dix ans.
Au-delà de la capacité d’investissement de ces CHU, de facto remise en cause, des problèmes de trésorerie s’annoncent à très court terme. « Le Ségur investissement [19 milliards d’euros promis par l’Etat, lors du Ségur de la santé, au sortir de la crise due au Covid-19, pour les grands projets d’infrastructures] risque de s’arrêter pour certains hôpitaux qui ne pourront apporter leur part, nécessaire, pour financer ces projets. » Concernant la trésorerie, les CHU sont déjà face à des choix, qu’il s’agisse, pour certains, de repousser le délai de paiement des fournisseurs, ou pour d’autres, d’arrêter de payer les charges sociales.
« Crise du modèle économique »
Les augmentations des tarifs hospitaliers, décidées par le gouvernement de Gabriel Attal pour 2024, et saluées par l’hôpital public, n’ont pas suffi à changer la donne. Entre une activité qui a baissé, au sortir de la crise sanitaire (et qui n’a pas retrouvé, en 2023, ses niveaux d’avant l’épidémie), et des revalorisations salariales qui n’ont pas été totalement compensées dans les budgets, sans oublier la forte inflation des dernières années, les CHU ne s’y retrouvent pas.
« Nous sommes encore convalescents : l’activité est repartie, on a rouvert des lits, on a pu recruter des soignants, l’absentéisme a baissé… mais il y a une crise du modèle économique des hôpitaux », reprend M. El Saïr. Avec une mesure, inscrite dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2025, qui finit d’obscurcir les perspectives : la contribution demandée par le gouvernement aux hôpitaux pour combler le régime déficitaire de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (le régime spécial chargé des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers) leur paraît une « haie infranchissable ».
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« Nous sommes dans une situation paradoxale, où, malgré des mesures de soutien aux hôpitaux importantes durant les années Covid-19, la situation financière est plus explosive que jamais, quatre ans après », relève Nicolas Revel, à la tête de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Le mastodonte francilien devrait frôler les 450 millions d’euros de déficit en 2024, au lieu des 300 millions prévus. « Tous les CHU en font le constat, les mesures salariales [revalorisations du Ségur, du travail de nuit, du point d’indice de la fonction publique], tout à fait nécessaires, sont systématiquement “sous-compensées” par l’Etat, de 10 % à 20 % pour les CHU », dit-il. Le ministère de la santé a répondu à la demande des directeurs, indique-t-il, en nommant une mission des inspections des affaires sociales et des finances pour examiner le sujet, avec un rapport attendu en mars 2025.
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En quelques années à peine, le déficit des hôpitaux publics (centres hospitaliers compris), lui, aura été « multiplié par dix », pour atteindre 2 milliards prévus en 2024 : « Il se passe quelque chose et ce n’est pas une dérive de gestion qui serait arrivée tout d’un coup », défend M. Revel.
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