Deux ans et demi après avoir rédigé un rapport détaillé sur les déserts médicaux en France, le sénateur Bruno Rojouan (LR) a dressé, ce mercredi 13 novembre, un nouvel état des lieux de l’accès aux soins dans le pays, plus sombre encore. « On ne peut pas continuer ainsi« , a déclaré l’élu, qui a présenté 38 recommandations, adoptées ce jour par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat.
« Il nous faut franchir des citadelles. » C’est avec une posture conquérante que le sénateur LR Bruno Rojouan * a présenté, ce mercredi 13 novembre, les conclusions « mises à jour » de son rapport sur les déserts médicaux, publié en mars 2022. Devant le « constat sombre et implacable » qui avait alors été dressé, la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat avait souhaité exercer « un droit de suite » afin que les travaux qu’elle a confiés à Bruno Rojouan puissent se poursuivre. « Nous savions que le travail allait être de longue haleine« , a expliqué le rapporteur face à la presse, livrant de nouvelles données.
Deux ans et demi après la publication du rapport, force est de constater que « l’offre de soins en France s’est encore dégradée, a révélé Bruno Rojouan. Nous avons perdu 2 500 médecins généralistes, c’est-à-dire que nous sommes passés sous la barre [symbolique] des 100 000. » Et d’ajouter que, bien que le numerus clausus ait été supprimé, ce nombre va continuer de baisser « jusqu’en 2028« , compte tenu de la proportion importante de médecins en exercice âgés de plus de 60 ans, « 30%« . En outre, le sénateur note que le nombre de patients sans médecin traitant a évolué, s’établissant à près de « 7 millions« . « On ne peut pas continuer ainsi« , a signalé l’élu.
Lire aussi : La coercition à l’installation est « injuste et inefficace » réaffirme l’Ordre des médecins
« Des avancées« , « souvent d’origine parlementaire« , ont néanmoins été relevées depuis deux ans : régulation de l’activité dentaire dans les zones « non prioritaires » (avec le principe d’une arrivée-un départ), développement des transferts de compétences des médecins vers les pharmaciens ou les infirmières, montée en charge des assistants médicaux (désormais au nombre de 6 000), mise en place d’une 4e année d’internat en médecine générale, ou encore instauration d’un accès direct aux kinésithérapeutes sous conditions… Mais celles-ci demeurent insuffisantes et manquent de cohérence pour le sénateur de l’Allier : « C’est une politique de petits pas [qui est] à des années-lumière de ce qu’il est nécessaire de faire aujourd’hui.«
« En outre, la publication au compte-gouttes des décrets d’application des réformes votées par le Parlement a fragilisé leur efficacité », souligne la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, dans un document de synthèse. Bruno Rojouan regrette par ailleurs l’absence de projet de loi dédié à ce sujet-là.
Fort de l’analyse des évolutions législatives, d’une trentaine d’auditions avec l’ensemble des acteurs (soignants, collectivités, patients), et après avoir conduit une délégation de la commission en Allemagne afin d’étudier le système de « planification des besoins » de santé, Bruno Rojouan a établi 38 nouvelles recommandations pour « aller plus loin« . Celles-ci se structurent en trois axes : un premier visant à trouver des solutions « spécifiques » en faveur des déserts, un deuxième visant à accentuer les transferts de compétences des médecins vers les autres soignants, et un troisième dont le but est de renforcer les efforts d’augmentation et de territorialisation des capacités de formation en santé. Egora a passé au peigne fin ces préconisations.
- Mettre fin à la liberté « totale » d’installation des médecins
Alors qu’une régulation à l’installation est déjà mise en place pour les infirmières, pharmaciens et sages-femmes, que le cadre « a été durci » pour les kinésithérapeutes, et que les chirurgiens-dentistes ont accepté en 2023 de soumettre leur exercice au principe d' »une installation pour un départ » dans les zones les plus dotées, « une profession reste en dehors de tout ça : les médecins« , a pointé d’emblée Bruno Rojouan.
Pour le sénateur, il convient de mettre fin à la liberté « totale » d’installation pour les médecins. Toutefois, « vouloir réguler aujourd’hui la totalité du système d’implantation des médecins en France serait une folie puisque [leur] nombre diminue et va diminuer jusqu’en 2028« , a-t-il dit. L’élu propose ainsi de subordonner l’installation de nouveaux praticiens dans les zones médicalement « les mieux dotées » à un « exercice avancé à temps partiel » dans les zones « les moins bien dotées« . Dans « un cabinet secondaire » par exemple.
Lire aussi : Régulation à l’installation : « Il n’y a pas de raison de ne pas l’appliquer aux médecins », plaide un député
« On pourrait confier à la profession la charge de mettre en place [ce dispositif]. Nous verrons si elle est capable de le faire. Nous lui donnerons un délai. […] Nous légiférerons si elle n’en est pas capable, et nous prendrons les décisions nécessaires« , a-t-il mis en garde.
- Passer à la loupe les aides financières
Ce dernier propose également d’évaluer systématiquement les effets des aides financières accordées aux professionnels de santé exerçant dans les déserts et de « conditionner leur maintien à leur efficacité« . Dans la synthèse du rapport transmise par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, le rapporteur constate en effet que ces dispositifs d’incitations financières ont des effets souvent « minimes » et sont « mal évalués ». Aussi, ils « peinent à être efficaces : les motifs financiers jouent en effet un rôle secondaire dans le choix d’un soignant d’exercer dans un territoire ».
- Des MMG en priorité dans les déserts
Autre proposition ciblant spécifiquement les déserts : le sénateur entend favoriser l’implantation dans les territoires les plus faiblement dotés des maisons de santé de garde (MSG) et des maisons médicales de garde (MMG), « afin d’avoir un accès en dernier recours à des soins non programmés », lit-on dans la synthèse du rapport.
- PDSA : un tour de garde obligatoire pour les médecins
Bruno Rojouan souhaite également mieux impliquer l’ensemble des professions dans la permanence des soins à l’instar des kinésithérapeutes, qui pourraient intervenir dans le cadre d’une entorse de la cheville par exemple. En outre, afin « d’assurer le bon fonctionnement de la PDSA », il veut permettre aux agences régionales de santé de définir « un tour de garde obligatoire » pour les médecins libéraux, lit-on dans la synthèse du volet 2 du rapport.
- Elargir les compétences des autres professions de santé
Face à la pénurie médicale, Bruno Rojouan mise beaucoup sur les autres professions de santé, au travers notamment des transferts de compétences. « Nous n’avons pas le choix », a-t-il jugé. Il soutient, en cela, la mise en œuvre – « le plus rapidement possible » – d’une grande loi pour les infirmières, annoncée par Michel Barnier, qui élargisse et clarifie le cadre de leurs compétences. « Les infirmiers nous disent qu’ils sont tout à fait capables de prendre en charge beaucoup de cas qu’on ne leur confie pas actuellement. »
L’élu défend également son « pendant » pour les pharmaciens, afin de leur permettre de prendre en charge plus largement « les petits maux du quotidien » : « C’est ridicule d’aller chez le médecin pour une conjonctivite ! »
Le sénateur préconise, en outre, d’élargir la liste des médicaments pouvant être prescrits par les IPA libérales, notamment pour les pathologies courantes et chroniques, afin d’alléger la charge des médecins. Ou encore d’ouvrir l’accès direct aux kinés pour un certain nombre de pathologies ciblées et leur donner un droit à prescription d’imagerie médicale et de certains anti-inflammatoires.
Il soutient aussi l‘élargissement des compétences des biologistes « pour ancrer leur rôle clé en matière de prévention (dépistages, vaccins…) », peut-on lire dans la synthèse du rapport. Et appelle à faire davantage connaître les compétences dévolues aux sages-femmes.
- Un encadrement de la téléconsultation
Bien que favorable à la téléconsultation, le sénateur appelle de ses vœux à un encadrement de cet outil, constatant que « les patients qui [l’]utilisent sont des personnes qui, principalement, vivent dans des territoires urbains plutôt favorisés, plutôt avec une présence médicale favorable« . « La cible est donc ratée…« , a estimé l’élu.
Il propose de limiter le remboursement par l’Assurance maladie « aux soins non programmés avec son médecin traitant ou un autre médecin si l’urgence est constatée par un médecin régulateur d’un SAS ou de la PDSA », ou aux « soins programmés avec son médecin traitant uniquement, ou un autre médecin dans le cadre du parcours de soins, et seulement avec l’assistance d’un autre professionnel de santé », lit-on dans son rapport.
Lire aussi : « C’est un mythe de penser que les sociétés de téléconsultation gagnent beaucoup d’argent sur le dos des médecins »
Le sénateur propose également de restreindre les aides à l’installation et au fonctionnement des cabines de téléconsultation aux seules pharmacies situées dans des zones médicalement sous dotées, « en contrepartie d’une revalorisation bien sûr » pour le pharmacien. Objectif : redonner de l’attractivité aux officines qui apportent une réponse sur les territoires.
- Faciliter l’embauche d’assistants médicaux en MSP
Le rapporteur considère par ailleurs nécessaire d’assouplir les conditions de l’octroi des aides à l’embauche des assistants médicaux, en particulier pour les MSP, afin que ces dernières puissent enfin y recourir. « Actuellement, un assistant médical ne peut être recruté qu’au bénéfice d’une convention entre le médecin et l’assistant lui-même. Or, une telle architecture contrevient à la possibilité de mutualiser un assistant à l’échelle de la structure administrative, ce qui est pourtant nécessaire à l’exercice collectif », peut-on lire dans le document de la commission.
Il convient plus globalement d’accélérer et d’amplifier les objectifs de recrutement des assistants médicaux, « qui sont très utiles ».
- Un « plan d’urgence » pour la 4e année de médecine générale
Sur l’axe formation, le sénateur appelle à la mise en place d’un « plan d’urgence » concernant la 4e année d’internat de médecine générale, afin de s’assurer que les docteurs juniors aillent bien « dans les territoires sous dotés » et prioritairement en médecine de ville.
Plus largement, le sénateur veut adapter les modalités de stage de l’ensemble des étudiants en santé pour qu’ils soient effectués « fréquemment et sur toute la durée des études » en priorité dans les déserts. Bruno Rojouan veut aussi permettre aux MSP d’être reconnues comme lieu de stage pour les carabins. Et revaloriser les indemnités de déplacement et de logement des étudiants en stage « dans les zones sous-denses éloignées de leur lieu de formation ».
- Ouvrir des antennes de facultés dans les villes moyennes
Bruno Rojouan invite par ailleurs à lancer un plan d’ouverture d’urgence de facultés et d’antennes de facultés de médecine dans des villes de taille moyenne à proximité des zones médicales sous denses. Et à recruter, en Pass et en LAS, plus d’étudiants venant des déserts médicaux en mettant en place des quotas réservés en études de médecine. Il apparaît également nécessaire d' »assouplir la validation des enseignements de la mineure ‘hors santé’ pour les étudiants qui ont validé leur majeure « santé » à l’issue de leur année de Pass », lit-on parmi les autres recommandations du rapporteur.
- Une voie directe post-bac pour les études de pharmacie
Constatant le manque d’attractivité récent de certaines filières de santé, Bruno Rojouan plaide, enfin, pour l’ouverture d’une voie directe post-baccalauréat pour les études de pharmacie. Une idée qu’avait soutenue le Doyen des doyens des facultés de pharmacie, fin octobre, dans une interview à Egora.
Ces recommandations ont été adoptées à la quasi-unanimité par la commission de l’aménagement du territoire, ce mercredi. L’enjeu est maintenant d’« essayer de transformer [ces recommandations] en une proposition de loi », a indiqué Bruno Rojouan, qui espère que ce texte verra le jour au cours du premier semestre 2025. Il a également été acté qu’un rapport d’actualité sur le sujet soit réalisé « tous les deux ans » pour prendre le pouls de la situation.
Auteur de l’article Louise Claereboudt Cheffe de rubrique Rencontres
*Pénurie de médecins : « Il faut une coercition douce et consentie »
28/07/2022 Par Sandy BoninENREGISTRER DANS VOS SELECTIONS
Les mesures incitatives ne fonctionnent pas. Tel est le constat du sénateur LR Bruno Rojouan. L’élu de l’Allier a déposé fin juin une proposition de loi visant à « rétablir l’équité territoriale en matière d’accès aux soins ». Il y prône le conventionnement sélectif en zone sur-dotée et un conventionnement temporaire en début d’installation. Mais pour tempérer les coups de fouet, il plaide aussi pour la hausse du C à 30 euros, l’exonération des cotisations des médecins libéraux en cumul emploi-retraite ou encore la prise en charge par l’Assurance maladie des assistants médicaux.
Egora.fr : Vous êtes l’auteur d’une proposition de loi visant à « rétablir l’équité territoriale en matière d’accès aux soins : agir avant qu’il ne soit trop tard ». L’une de vos solutions est d’introduire la coercition. Des dizaines de propositions de loi limitant la liberté d’installation ont déjà été déposées et toutes ont été rejetées. En quoi votre texte est-il différent ?
Bruno Rojouan : C’est vrai que ce sujet a été X fois traité, mais il l’a toujours été par la commission des Affaires sociales. Cette commission a, en général, une dominante de représentativité des professionnels de santé. Le milieu médical y siège beaucoup. Et les propositions se heurtaient au dilemme de ces députés et sénateurs médecins. Ils étaient dans un certain corporatisme. Les mesures coercitives ne passaient donc pas. La puissance de l’Ordre et des syndicats médicaux a toujours joué un jeu qui était de dire qu’il fallait garder la sacrosainte liberté d’installation du médecin.
De mon côté je n’ai rien à voir avec le milieu médical et c’est la commission Aménagement des territoires, dont je fais partie, qui a pris le texte. On passe donc du milieu médical à la vision des maires de France et au point de vue des usagers, plutôt que celui des médecins. On se positionne du côté des patients. C’est un élément majeur.
Et de votre côté vous pensez que cette « sacrosainte liberté d’installation du médecin » n’a plus raison d’être…
Non, effectivement. Et pourtant notre texte ne va pas jusque-là non plus. Il faut emmener tout le monde dans le même bateau sur les options de ces territoires. Je propose une autre vision beaucoup plus coercitive. Nous avions une politique uniquement incitative jusque-là. L’idée est donc de passer de mesures uniquement incitatives à des mesures coercitives. Dans les 10 années qui viennent, le pire est devant nous. Six millions de Français n’ont actuellement plus de médecin traitant, mais cela va encore augmenter.
« J’ai toujours été contre » la coercition : la ministre Agnès Firmin Le Bodo rassure les médecins
Il faut donc une coercition douce et consentie. Les temps ont aussi changé dans les états d’esprit. Pour ce texte, j’ai auditionné beaucoup de monde : les syndicats de médecins, l’Ordre, les doyens de facultés…Eux aussi ont changé. Il y a 5 ans, ils n’étaient pas prêts à accepter des propositions coercitives. Aujourd’hui, ils y sont prêts.
Ça n’est pas ce qu’ils disent dans la presse…
Ils sont conscients qu’on ne peut pas laisser le pays aller à vau-l’eau. On estime qu’il y a 1,7 million de Français qui ne sont plus soignés. Quand on découvre les problèmes de santé trop tard, on rentre directement dans des traitements lourds et cela met en danger la vie du patient. Il y a une prise de conscience là-dessus.
Vos proposez dans votre texte que les médecins ne puissent s’installer dans une zone sur-dotée qu’en cas de départ d’un médecin déjà installé, mais y a-t-il vraiment des zones sur-dotées en France ?
Il y en a quelques-unes, notamment sur le littoral, dans les villes touristiques ou dans certains arrondissement de Paris.
De toute façon, il n’y a pas de mesures aujourd’hui qui puissent permettre de retrouver le nombre de médecins nécessaires. C’est pour cela que je pense qu’il faut diminuer le temps administratif des praticiens avec l’aide des assistants médicaux par exemple. L’objectif est qu’ils passent d’une patientèle de 1.200 patients à 2.500. Il faut donc organiser le système de manière différente. Il n’y a pas que le médecin. L’infirmier ou le pharmacien peut devenir prescripteur. Il faut pouvoir accéder aux spécialistes sans passer par le généraliste.
Vous parlez aussi dans votre texte de conventionnement sélectif temporaire, de quoi s’agit-il ?
Le temporaire nous permet de faire passer un peu la pilule. Cela pondère l’idée qu’il s’agit d’un conventionnement sélectif définitif parce…
que ça n’est pas l’objectif non plus. Ce conventionnement sélectif s’adresserait à l’ensemble des nouveaux médecins. Il est aussi temporaire parce que dans 10 ans, on peut supposer que nous en aurons moins besoin, dans la mesure où il y aura plus de médecins.
Nous n’avons pas encore défini de temporalité, mais nous nous disions que les périodes pourraient durer trois ans. Ainsi, chaque jeune médecin irait en début d’exercice dans une zone sous-dotée pendant trois ans. Mais cette temporalité est ouverte à la discussion.
Le risque n’est-il pas que les médecins ne veuillent plus s’installer en libéral ?
C’est pour cela que cette mesure ne peut pas fonctionner seule. Elle doit être conjuguée avec toutes les autres et notamment la revalorisation des médecins. Je ne connaissais pas du tout le milieu médical au départ. Quand j’ai regardé la différence de rémunération des médecins français par rapport à leurs confrères étrangers, je n’en suis pas revenu. Heureusement que j’étais assis. Il faut bien reconnaître que nous ne payons pas assez nos médecins en France. Il faut absolument revaloriser financièrement la profession médicale, c’est absolument indispensable. On est les derniers en termes de rémunération à l’échelle européenne.
Tout cela relève des négociations conventionnelles…
Oui c’est vrai. Dans ce texte il y a des mesures législatives, réglementaires et conventionnelles. Il y a trois piliers. Les législateurs ne détiennent pas la clé de tout.
Pour revenir à votre proposition d’un déploiement massif des assistants médicaux, vous avez un objectif de 10.000 assistants d’ici 2024. Comment les financer ?
Les médecins en France, avec le peu de rémunération qu’ils ont, ne peuvent pas les financer. Ces assistants médicaux doivent être pris en charge par le système de santé. Il n’y a pas d’autre possibilité. On ne peut pas demander aux médecins de payer, ils ne le peuvent pas.
Que pense l’Assurance maladie de vos propositions ?
Elle est plutôt d’accord et est consciente de tout cela. Elle fait la balance et voit le coût de tous ces Français qui ne sont pas soignés à temps. Nous sommes désormais dans une politique du préventif.
Incitation à l’installation VS régulation, ces exemples qui montrent que la coercition est efficace
Vous voulez aussi rendre les infirmières et pharmaciens prescripteurs. Dans quel cadre ?
Il faudrait bien sûr un cadre organisé et protocolisé. Le médecin gardera la responsabilité, mais il ne verra pas systématiquement son patient pour des suivis de tension ou de renouvellement d’ordonnance par exemple. Le pharmacien peut très bien le faire. L’infirmière peut suivre un certain nombre de maladies chroniques également. Si elle détecte une anomalie, le patient retournera devant son médecin. Tant que nous n’aurons pas le nombre suffisant de praticiens, il faudra pallier.
Vous souhaitez également supprimer les cotisation retraite des médecins en cumul emploi-retraite…
Absolument, c’est une évidence et il faut le faire rapidement. Avec la difficulté que nous avons actuellement, il faut être souple dans tous les domaines.
Quelle est la prochaine étape de cette proposition de loi ?
J’en suis actuellement à la co-signature. Il faut que les sénateurs soient les plus nombreux possibles à co-signer cette loi, de manière transpartisane. Nous ferons alors le bilan des co-signatures, puis la proposition sera amenée à être inscrite en discussion au Sénat.
Auteur de l’article
Cheffe de rubrique Actualités
Santé-Environnement-Politique 