Arrêt cardiaque extrahospitalier : l’accès intra-osseux aussi efficace que l’accès intra-veineux
Bernard-Alex Gauzere, Dr | 14 Novembre 2024
Lors d’un arrêt cardiaque, il est indispensable d’administrer rapidement les traitements. Une étude de grande envergure montre que l’accès vasculaire intra-osseux est aussi efficace que l’accès intra-veineux pour rétablir une circulation sanguine.
Ce n’est pas une surprise : l’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) est associé à un taux de mortalité élevé. On estime à 4 millions le nombre d’arrêts cardiaques annuels dans le monde, dont environ 5 000 surviennent au Danemark, pays dans lequel il est estimé que seulement 14 % des patients survivent 30 jours ou plus.
Les directives internationales recommandent l’utilisation de l’adrénaline chez les patients présentant un ACEH avec un rythme non choquable (asystolie ou activité électrique sans pouls) et l’adrénaline en association avec l’amiodarone ou la lidocaïne chez les patients présentant un rythme choquable réfractaire (fibrillation ventriculaire réfractaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls). Et ce n’est pas une autre surprise : reste l’épineux problème de l’accès vasculaire intra-veineux rapide et sûr, sur le terrain.
Les mêmes directives internationales recommandent l’utilisation de l’accès intra-veineux pour les tentatives initiales d’accès vasculaire, bien que la certitude des preuves soit très faible. D’où l’intérêt de l’essai IVIO (Intravenous vs Intraosseous Vascular Access during Out-of-Hospital Cardiac Arrest), randomisé, destiné à comparer l’efficacité des tentatives initiales d’accès vasculaire intra-osseux ou intra-veineux chez des adultes ayant présenté un ACEH non traumatique.
Le critère d’évaluation principal était un retour durable de la circulation spontanée. Les résultats secondaires étaient la survie à 30 jours et la survie à 30 jours avec un résultat neurologique favorable, défini par un score de 0 à 3 sur l’échelle de Rankin modifiée (les scores vont de 0 à 6, les scores les plus élevés indiquant une plus grande incapacité).
Pas d’infériorité en termes d’accès vasculaire initial et de retour soutenu à la circulation spontanée
Parmi les 1 506 patients qui ont été inclus, 1 479 l’ont été dans l’analyse primaire (731 dans le groupe d’accès intra-osseux et 748 dans le groupe d’accès intra-veineux). L’âge moyen (± ET) des participants était de 69 ± 15 ans et 70 % étaient des hommes.
La plupart des arrêts cardiaques se sont produits à domicile (81 %) et avec un rythme initial non choquable (77 %). Parmi les 731 patients du groupe d’accès intra-osseux, 361 ont été assignés de manière aléatoire à un accès vasculaire huméral et 370 à un accès tibial.
Un accès vasculaire a été mis en place à la 1re ou à la 2e tentative chez 669 patients (92 %) assignés au groupe d’accès intra-osseux et à 595 patients (80 %) du groupe d’accès intra-veineux. Un retour durable de la circulation spontanée a été obtenu chez 221 patients (30 %) du groupe accès intra-osseux et chez 214 patients (29 %) du groupe accès intra-veineux (rapport de risque, 1,06 ; IC à 95 %, 0,90 à 1,24 ; p = 0,49). Le délai avant le premier accès vasculaire réussi était similaire dans les deux groupes, tout comme le délai avant la première dose d’adrénaline.
À 30 jours, 85 participants (12 %) du groupe ayant bénéficié d’un accès intra-osseux et 75 (10 %) du groupe ayant bénéficié d’un accès intra-veineux étaient en vie (rapport de risque, 1,16 ; IC à 95 %, 0,87 à 1,56). Une évolution neurologique favorable à 30 jours a été notée chez 67 patients (9 %) et 59 patients (8 %), respectivement (rapport de risque, 1,16 ; IC à 95 %, 0,83 à 1,62). Les événements indésirables pré-spécifiés ont été rares (extravasation, bradyarythmie, tachyarythmie ventriculaire).
Les résultats de cet essai doivent être interprétés en tenant compte de certaines limites
Tout d’abord, l’essai a été alimenté pour l’analyse du retour durable de la circulation spontanée et non pour les résultats à long terme centrés sur le patient (c’est-à-dire ceux à 30 ou 90 jours), qui nécessitent des échantillons de très grande taille pour détecter des différences, supposées relativement faibles, entre les groupes.
Le retour de la circulation spontanée est plus directement lié à l’action des médicaments utilisés pendant l’arrêt cardiaque. De plus, certains patients ayant fait l’objet d’une randomisation n’ont jamais bénéficié de tentative d’accès vasculaire, et certains sont passés dans le groupe auquel ils n’avaient pas été assignés. Les résultats des analyses de sensibilité portant sur ces questions confirment les résultats principaux.
L’essai n’avait pas, non plus, la puissance nécessaire pour comparer l’accès intra-osseux huméral et l’accès tibial. Néanmoins, l’étroitesse de l’intervalle de confiance pour le retour durable de la circulation spontanée suggère qu’une grande différence dans ce résultat est peu probable. Enfin, la généralisation peut être limitée en raison de la variabilité de l’expérience de l’opérateur et du type de dispositif d’accès vasculaire.
L’accès intra-osseux : l’essayer, c’est l’adopter !
References
Vallentin MF, Granfeldt A, Klitgaard TL, et al. Intraosseous or Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024 Oct 31. doi: 10.1056/NEJMoa2407616.
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