En marge des discussions sur le budget de la santé, la question des contraintes à l’installation des médecins fait débat
Une série de propositions ont à nouveau émergé ces dernières semaines, alors que le projet de loi de financement de la Sécurité sociale n’aborde pas en profondeur la problématique des déserts médicaux.
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S’il est une attaque largement répétée dans les rangs des oppositions lors de l’examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025, qui se poursuit à l’Assemblée nationale jusqu’à un vote solennel prévu le 5 novembre, c’est celle de l’absence de mesures structurelles face à un système de soins en crise. « Il y a un mot qui n’apparaît jamais : “désert médical”. C’est l’impensé, l’invisible de votre PLFSS », a déclamé le député socialiste de l’Essonne Jérôme Guedj, dès l’ouverture des discussions, lundi 28 octobre.
Voilà plusieurs semaines que reviennent dans les débats, dans les cercles de la communauté médicale et au-delà, plusieurs propositions reposant la question sensible des contraintes à l’installation des médecins pour lutter contre les déserts médicaux. Ce chiffon rouge pour la profession, défendu par un certain nombre d’élus dans l’Hémicycle, a toujours été écarté pendant les deux mandats du président Emmanuel Macron.
Sur les bancs d’une Assemblée très divisée, c’est de la droite que sont venus plusieurs amendements au PLFSS en faveur d’une régulation à l’installation des médecins. Tel celui déposé par le député des Côtes-d’Armor, Corentin Le Fur (Les Républicains), défendant la création d’une autorisation à l’installation des médecins dans des zones jugées suffisamment pourvues, conditionnée au départ d’un praticien. Ils ne feront pas l’objet d’un débat puisqu’ils ont été déclarés irrecevables, car considérés comme « cavaliers sociaux », sans lien avec le PLFSS.
« Ce sujet mérite un texte à part entière »
La proposition fait écho à celle, portée de longue date, par le député socialiste Guillaume Garot (Mayenne), avec un groupe transpartisan, rejetée lors de l’examen de la loi Valletoux sur l’accès aux soins, à l’hiver 2023. Ce groupe s’est reconstitué après la dissolution de l’Assemblée nationale de juin et réunit désormais près d’une centaine de parlementaires venant de tous les groupes – hormis du Rassemblement national. Il vient de mettre la touche finale à une proposition comportant cette même mesure. « Ce sujet mérite un texte à part entière qui soit débattu au plus vite, plutôt qu’un amendement au détour du PLFSS », défend le député de gauche, qui vise la fenêtre du début de l’année 2025, dans le cadre de la semaine de l’Assemblée nationale, consacrée à des propositions de députés.
Du côté du gouvernement, le ton est paru étonnamment ouvert chez la ministre de la santé, Geneviève Darrieussecq, sur cette question explosive. Sur France Culture, samedi 26 octobre, elle a mis un pavé dans la mare, sans crier gare : en faisant référence aux dentistes, qui ont adopté il y a un an une mesure de régulation (une arrivée pour un départ) dans des zones jugées surdotées (l’application est prévue pour 2025), l’ancienne députée des Landes a renvoyé la balle aux médecins. « Peut-être que l’Ordre [des médecins] pourrait amener un point de régulation dans les zones surdotées, en tout cas pour qu’il n’y ait pas d’installation inappropriée. »
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Du côté de l’Ordre, on ne manque pas d’écarter la perche tendue par la ministre. « Ce n’est pas notre fonction, nous n’avons pas ce rôle de régulation, réagit le docteur Jean-Marcel Mourgues, vice-président du Conseil national de l’Ordre des médecins. Ce serait vécu de manière punitive pour une efficacité pour le moins douteuse. Il n’y a plus guère de zones surdotées, la mesure pouvait avoir du sens il y a vingt ans, mais ce n’est plus le cas. Et parler de régulation en ne visant que les médecins libéraux est aussi un non-sens, alors que les médecins salariés, en premier lieu hospitaliers, sont désormais plus nombreux, et que les difficultés touchent autant l’hôpital que la ville dans ces déserts médicaux. »
« La situation devient intenable »
Autre mesure versée au débat ces derniers jours : les doyens de faculté de médecine ont lancé une nouvelle proposition, à la rentrée, prônant la mise en place d’un « service médical national », soit une année durant laquelle les jeunes médecins venant d’achever leur cursus iraient travailler dans les territoires manquants de professionnels. Un service obligatoire ? « Aux politiques de trancher, affirme le professeur Benoît Veber, président de la conférence des doyens de médecine. Mais la situation devient intenable, et si nous ne sommes pas force de proposition, des options plus contraignantes seront décidées », dit-il, en défendant un service qui pourrait être fait en ville ou à l’hôpital, et dans toutes les spécialités médicales. « Médecin est une profession particulière, avec des droits et des devoirs, reprend M. Veber. Cela permettrait de rendre à la nation ce qu’elle a donné, de manière temporaire, sans en passer par une véritable contrainte à l’installation. »
Alors que les difficultés d’accès aux soins n’ont cessé de croître cette dernière décennie, les débats oscillent entre ces mesures ciblant uniquement les jeunes médecins ou les étudiants en fin de cursus, et celles touchant à l’installation de l’ensemble de la profession. Sans jamais s’engager dans une voie coercitive, le gouvernement a privilégié la voie incitative (aide à l’installation en zone sous-dotée) ou organisationnelle (aide à l’embauche d’assistants médicaux…) pour « gagner » du temps médical. Y compris pour ce qui est de l’année d’étude supplémentaire – la quatrième – instaurée pour les internes de médecine générale, à compter de 2026, qui devra s’effectuer « en priorité » dans les zones dites « sous-denses », avec un soutien financier envisagé pour les internes qui feraient ce choix, avait promis l’ancien ministre de la santé, François Braun.
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Dans les rangs des médecins, difficile de voir revenir des options coercitives sur la table. « Chacun y va de sa bonne idée, grince Luc Duquesnel, président des Généralistes-CSMF. Mais nous manquons de médecins traitants et nous en manquons partout ! », épingle le praticien qui exerce lui-même dans un désert médical, en Mayenne. Opposé à cette proposition récurrente de régulation en zone surdotée, il est tout aussi sceptique vis-à-vis de l’idée des doyens. « Ce “service” que les jeunes médecins devraient à la nation, j’ai le sentiment qu’ils le font déjà lorsqu’ils sont internes dans les hôpitaux, à enchaîner les heures et les gardes en étant bien moins payés qu’un médecin. »
M. Duquesnel défend en revanche les dispositifs incitatifs : « On ne peut pas être dans la coercition pour une profession en pénurie », plaide-t-il. Et de louer le programme « Hippocrate », évoqué par le premier ministre dans sa déclaration de politique générale, le 1er octobre, qui devrait consister à envoyer des internes dans les territoires manquant de médecins, mais sur la base du volontariat. Sans plus de précision à ce stade.
*Déserts médicaux : vers une régulation de l’installation pour les chirurgiens-dentistes
La convention signée par les dentistes avec l’Assurance-maladie, vendredi 21 juillet, prévoit que dans certaines zones jugées suffisamment dotées l’installation ne sera possible qu’à la condition du départ d’un autre praticien. Une régulation qui s’appliquera aussi aux centres dentaires.
Publié le 21 juillet 2023 à 18h23, modifié le 22 juillet 2023 à 07h28 https://www.lemonde.fr/societe/article/2023/07/21/deserts-medicaux-vers-une-regulation-de-l-installation-pour-les-chirurgiens-dentistes_6182943_3224.html
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L’accord devrait faire date. Les dentistes ont signé, vendredi 21 juillet, une nouvelle convention avec l’Assurance-maladie. La négociation conventionnelle, qui intervient tous les cinq ans pour définir les règles, notamment tarifaires, entourant l’exercice des chirurgiens-dentistes, a abouti à la signature des deux principaux syndicats représentatifs – la Fédération des syndicats dentaires libéraux (FSDL) et Les Chirurgiens-dentistes de France (CDF). Une première. « Nous avons réuni un large consensus », s’est réjoui le patron de l’Assurance-maladie, Thomas Fatôme, dont les propos concernent aussi les financeurs, le texte ayant été paraphé par les organismes complémentaires.
« Cette convention porte une orientation forte sur la prévention, comme nous le défendons depuis trente ans, avec l’ambition d’aller vers une génération “sans caries” », salue le docteur Patrick Solera, à la tête de la FSDL, qui n’avait pas signé la dernière convention, en 2018, ni la précédente, et dont 72 % des représentants ont cette fois approuvé le texte.
Les enfants, adolescents et jeunes adultes de 3 ans à 24 ans vont désormais avoir accès à un examen bucco-dentaire – au tarif majoré – pris en charge intégralement chaque année, contre tous les trois ans jusqu’ici. Pour cette génération, les soins « conservateurs » (ceux qui visent la conservation de la dent) seront en outre revalorisés de 30 % pour les chirurgiens-dentistes. Cela doit permettre d’éviter ensuite « le recours aux actes prothétiques et implantaires tout au long de leur vie d’adultes », peut-on lire dans la convention.
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Pour l’ensemble de la population, les tarifs des soins conservateurs seront par ailleurs majorés de 4 %, quand plusieurs actes en direction de publics fragiles seront revalorisés, ou encore créés, tel un bilan bucco-dentaire à l’entrée en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Ce « virage préventif » représente l’essentiel de l’enveloppe mise sur la table, évaluée à 613 millions d’euros pour la période 2023-2028 : 383 millions d’euros investis par l’Assurance-maladie, et 230 millions par les organismes complémentaires.
Une centaine de villes dans les zones « non prioritaires »
Des ajustements au dispositif du « 100 % santé » – mesure phare de la précédente convention qui limite le « reste à charge » pour l’accès aux soins prothétiques – sont également inscrits dans le texte pour une enveloppe de 160 millions d’euros, notamment la prise en charge de nouvelles prothèses.
C’est cependant une autre mesure qui devrait marquer une petite révolution dans le monde médical : refusée quelques semaines plus tôt par la représentation nationale lors de l’examen de la proposition de loi sur les déserts médicaux du député (Horizons) de Seine-et-Marne Frédéric Valletoux à l’Assemblée nationale, la régulation à l’installation va désormais s’appliquer aux quelque 35 700 chirurgiens-dentistes. Une coercition qui n’avait, jusqu’ici, jamais été décidée pour une profession médicale libérale, bien qu’elle existe déjà pour d’autres professionnels de santé, comme les infirmiers ou les kinés.
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Le texte prévoit ainsi l’introduction d’un conventionnement sélectif, qui doit entrer en vigueur le 1er janvier 2025 « au plus tôt » : dans certaines zones du territoire jugées suffisamment dotées, l’installation ne sera possible qu’à la condition du départ d’un autre chirurgien-dentiste. Soit la règle d’« un départ pour une arrivée ». Une centaine de villes entrent dans la définition retenue par l’Assurance-maladie pour ces zones dites « non prioritaires », disposant du niveau d’offre de soins bucco-dentaires le plus élevé.
« Une de nos lignes rouges »
Ce dispositif provoque encore de fortes réticences chez les syndicats. « C’était une de nos lignes rouges, reconnaît Pierre-Olivier Donnat, des CDF, qui ont pourtant adopté le texte à 84 %. Le sujet demeure clivant. Nous n’avons accepté cette convention qu’au regard de son équilibre général, mais c’est un point noir, surtout parmi notre jeune génération, attachée à ce qui constitue pour elle l’un des derniers remparts de l’exercice libéral. »
Le docteur pointe néanmoins la condition particulière retenue pour cette régulation, qui ne sera appliquée que si elle est transposée de manière « concomitante » dans les centres de santé dentaires, ce que défendaient ardemment les libéraux. « Cela permettra d’arrêter leur installation en zone déjà excédentaire, et de faire la lumière sur le nombre de salariés qui travaillent dans ces centres, dont on connaît malheureusement les dérives », avance M. Donnat. De douze à dix-huit mois devraient être nécessaires, estime-t-on à l’Assurance-maladie, pour que le suivi des installations et des embauches dans ces centres soit opérationnel.
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Dans les rangs de la FSDL, syndicat également opposé à la mesure, on tente de relativiser son impact, alors que ces zones jugées surdotées ne couvriront que 5 % de la population, et qu’elles ne correspondent pas à des départements, mais seulement à des communes. Ainsi, « certains arrondissements parisiens sont concernés, mais pas tous, ou encore [dans les Pyrénées-Atlantiques] Anglet, mais pas Biarritz ni Saint-Jean-de-Luz », fait remarquer son président, Patrick Solera.
La convention prévoit d’autres mesures qui font l’unanimité pour « réduire les disparités d’accès à ces soins entre les territoires », renforçant les incitations en zone sous-dotée – soit celles qui couvriront 30 % de la population, selon le nouveau zonage établi par le texte. L’aide à l’installation pour un praticien passe ainsi de 25 000 euros à 50 000 euros, quand celle au maintien de l’activité atteindra 4 000 euros annuels – contre 3 000 jusqu’à présent.
En dépit des réserves exprimées, ce succès pour l’Assurance-maladie ne devrait pas manquer d’ajouter à la pression qui pèse sur les épaules des médecins libéraux, appelés à revenir s’asseoir à la table des négociations conventionnelles en septembre.
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Le patron de l’Assurance-maladie, Thomas Fatôme, a d’ores et déjà écarté la comparaison : la situation démographique, « plus dynamique » chez les dentistes que chez les médecins, « justifie un traitement différencié », a-t-il assuré.
Voir aussi:
https://environnementsantepolitique.fr/2024/09/28/un-bon-pas-vers-mon-clinicat-assistanat-pour-tous/
Commentaire Dr Jean SCHEFFER
Les déserts médicaux ne sont pas exclusivement des les zones rurales et dans les quartiers. Il sont aussi dans les Hôpitaux avec 30 % des postes vacants (40% dans les hôpitaux généraux), dans les hôpitaux psychiatriques, les CMP, les PMI, la médecins scolaire, médecins du travail, santé publique, médecine pénitentiaire…
Le manque des médecins est partout, dans toutes les disciplines, dans toutes les formes d’activité, salariées et libérales. Il s’agit donc à mon sens de voir l’ensemble des problèmes et de les solutionner en même temps, ce qui est possible.
La solution c’est un Clinicat-Assistanat pour tous, en fin d’internat, obligatoire pour tous les futurs généralistes et les futurs spécialistes, d’une durée de 3 ans. L’activité serait partagée entre divers établissements à l’image des assistants partagés actuels entre CHG et CHU: entre CHU et CHG pour les futurs spécialistes; entre CHG-CHU et PMI, CMP, santé publique, santé scolaire, médecine pénitentiaire, médecine du travail… ; entre CHG et centres de santé et maisons de santé… Il s’agit donc par un seul et même dispositif de solutionner en quelques années l’ensemble des manques criants et urgents de médecins dans tous les domaines, dans toutes spécialités, sans pénaliser une catégorie, les futurs généralistes par exemple, ou les étudiants en médecine peu fortunés, obligés de s’installer dans un désert pour se payer ses études. Cela évitera de plus le dumping entre villes, entre départements pour recruter ou débaucher, les jeunes en fin d’internat, ou ceux déjà installés et répondant à une offre plus alléchante. Il faudra définir par région, département et territoire, les manques les plus urgents en généralistes et spécialistes, et en tirer les conséquences sur la répartition par spécialité pour la première année d’internat.
La motivation de ma proposition est sur le lien: « Vision Globale -Solution globale »: https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=GfjeRj?e=4YzGt2
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