OPINION

Alerte sur la couverture des soins ! 

LE 17 OCTOBRE 20247 min https://www.alternatives-economiques.fr/brigitte-dormont/reduire-couverture-de-soins-un-choix-politique-irresponsable/00112726

Brigitte Dormont Professeure émérite d’économie à l’université Paris-Dauphine 

Les Français sont très attachés à la Sécurité sociale. D’après le baromètre d’opinion de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), 67 % d’entre eux seraient opposés à une baisse des taux de remboursement pour réduire un déficit de la branche maladie.

Or, le gouvernement s’apprête à prendre une décision dans ce sens. Il serait question dans le cadre du Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) d’une économie sur les dépenses d’assurance maladie de 5 milliards d’euros obtenue par diverses dispositions, dont « des mesures de transfert vers les organismes complémentaires ». Le projet en cours serait, entre autres, de réduire la couverture par la Sécurité sociale des soins en ville, en portant le ticket modérateur de 30 à 40 % !

Cette décision ferait diminuer de façon seulement cosmétique la dépense publique. Pour le reste, elle accentuerait les inégalités financières d’accès aux soins et dégraderait l’efficience du système de santé. Elle ne libérerait aucun pouvoir d’achat et il est probable qu’elle aurait un impact récessif similaire à celui d’une augmentation des impôts chez les plus modestes.

On peut prévoir le discours qui va être déployé pour brouiller toute compréhension des enjeux de cette décision. On va nous dire : « Il n’y a pas de baisse de couverture car les mutuelles et les assurances complémentaires vont prendre le relais et presque tous les Français ont une couverture complémentaire ».

Certes, mais ce transfert n’est pas neutre pour les assurés sociaux : alors que la Sécurité sociale est financée par des cotisations proportionnelles au revenu, les contrats d’assurance complémentaires des citoyens qui n’en bénéficient pas via leur entreprise sont payés par des primes généralement indépendantes du revenu et dépendantes de l’âge des personnes.

En conséquence il y a de grandes inégalités dans ce qu’il faut payer, et les personnes modestes ne peuvent acquérir que des contrats complémentaires moins chers qui ne couvrent pas très bien les frais médicaux et les exposent donc à de gros restes à charge.

Taux d’effort élevé pour les plus modestes

L’indicateur pertinent est le taux d’effort défini par la Drees, qui calcule la part du revenu des ménages absorbée par la somme du reste à charge après couverture par la Sécurité sociale et les complémentaires et de la prime payée pour acquérir la couverture complémentaire. Ce taux d’effort permet de mesurer le coût d’accès aux soins au-delà de la couverture réalisée par la Sécurité sociale.

Les chiffres disponibles *montrent que les inégalités sont criantes entre classes d’âge et entre classes de revenus : le taux d’effort passe de 2,7 % du revenu entre 30 et 39 ans à 8,2 % après 80 ans. Les retraités les plus riches (les 20 % du haut de la distribution des revenus) ont un taux d’effort de 3,9 % alors que les plus modestes (les 20 % du bas) doivent consacrer 9,9 % de leur revenu au financement de leurs soins.

* L’assurance maladie publique contribue fortement à la réduction des inégalités de revenu https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-02/er1220.pdf

Ce système siphonne déjà les revenus des plus modestes. Il est évident que ces inégalités vont s’accroître fortement si un glissement de 10 points de couverture s’opère de la Sécurité sociale vers les organismes complémentaires. L’année 2025 s’annonce mal, avec cette défausse de la Sécurité sociale sur les complémentaires et l’application en année pleine des fortes augmentations du prix de la consultation, passé de 26,5 euros à 30 euros à l’issue de la dernière convention. Décisions irresponsables : la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) cède aux exigences des médecins quasiment sans contrepartie et, par la suite, on prévoit d’éponger les dépenses supplémentaires par des déremboursements !

On nous dit : « Il ne faut pas augmenter les impôts pour ne pas créer de récession ». Mais ce qui se profile est pire qu’une augmentation des impôts pour les plus modestes car leur pouvoir d’achat va être bien plus érodé par les hausses de tarifs à venir. Les retraités, notamment, vont être touchés au premier chef par l’explosion prévisible des tarifs des assurances complémentaires. Evidemment, ne pas augmenter les impôts ni les cotisations sociales préserve les revenus des plus riches, mais d’un point de vue macroéconomique on ne peut pas prétendre que tout ceci soit bon pour la croissance.

Il ne faut pas s’y tromper, il s’agit d’une décision politique portant sur la redistribution. Elle consiste à préférer une privatisation partielle de la couverture maladie à une augmentation des prélèvements obligatoires, avec pour résultat prévisible le creusement d’inégalités sociales déjà marquées.

On nous dit : « Les prélèvements obligatoires brident le pouvoir d’achat ». Mais ici il s’agit de dépenses de santé complémentaires sans aucune marge de manœuvre pour le patient. Augmenter le ticket modérateur ne libère aucun pouvoir d’achat car c’est une consommation complémentaire du reste de la consultation.

Une source d’inégalité

Le Conseil d’analyse économique (CAE) a montré **que le fait que la Sécurité sociale et les assurances complémentaires couvrent les mêmes soins est un défaut structurel de l’assurance maladie en France. Cette organisation, source d’inégalités de couverture, ne permet pas d’organiser l’offre de soins de façon efficiente et encourage des hausses des prix médicaux.

CAE-Refonder l’assurance-maladie: * * https://www.cae-eco.fr/staticfiles/pdf/cae-note012.pdf

Ce constat est largement partagé et un rapport a été demandé au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie pour étudier d’autres structurations possibles de la couverture maladie en France, dont en particulier une « Grande Sécu » qui couvrirait à 100 % un panier de soins prédéfini.

Et les mêmes responsables politiques, qui ont commandé ce rapport avant de l’enterrer rapidement, décideraient maintenant, avec cette augmentation du ticket modérateur, d’enfoncer notre système plus avant dans ce partage délétère de la couverture pour les mêmes soins ?

Aucun autre pays n’a adopté cette structuration. Aucun autre pays n’a favorisé des assurances complémentaires qui couvrent autant, tout en étant insuffisamment régulées, ce qui fait que la concurrence est limitée et qu’elles peuvent tranquillement répercuter toute charge supplémentaire dans des hausses de primes. De 6 % à 7 % d’augmentation sont déjà prévues pour cette année, sans compter le transfert de couverture qui s’annonce.

D’autres choix de financement sont évidemment possibles. Surtout, un pilotage de la dépense est indispensable pour que les dépenses de soins soient maîtrisées, afin de viser le meilleur niveau de santé pour les citoyens sans épuiser leur revenu.

Les pistes connues ne sont pas assez poursuivies. Il faut réduire la place du paiement à l’acte, au lieu de centrer les discussions sur le tarif de la consultation, comme cela a été fait lors de la dernière convention médicale. Il faut avoir le courage de faire en sorte que les prescriptions soient émises par des professionnels de santé indépendants de tout intérêt financier. ***

Dégrader la couverture de la Sécurité sociale pour éluder ces questions n’a aucun sens.

Brigitte Dormont
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* https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/sites/default/files/2022-02/er1220.pdf

***La prescription de soins doit être protégée des intérêts financiers 

LE 16 JUILLET 2024 8 min

Brigitte Dormont Professeure émérite d’économie à l’université Paris-Dauphine

La Sécurité sociale offre une couverture pour les soins de chacun en fonction de ses besoins. C’est le médecin qui définit les besoins en produisant un diagnostic et une prescription : il prescrit les actes médicaux, les radios ou les examens biologiques à pratiquer, ou encore les médicaments à consommer pour améliorer la santé de son patient.

La prescription repose sur les compétences du médecin alimentées par sa formation, son expérience et les recommandations de bonnes pratiques émanant des autorités sanitaires.

La médecine est considérée comme un art car il n’y a pas de relation simple et univoque entre maladie et traitement : chaque patient est un individu unique avec son histoire médicale, ses pathologies, ses intolérances et sa psychologie. Le médecin doit prescrire un traitement dans un cas qui est chaque fois particulier et complexe.

Cette réalité de l’acte de prescription a pour première conséquence qu’il est très difficile pour la Sécurité sociale de contrôler le bien-fondé d’une prescription : le médecin peut toujours arguer de sa connaissance du cas particulier qu’il avait à traiter pour affirmer que sa prescription visait bien à restaurer la santé de son patient, hors de toute autre considération.

Deuxième conséquence : pour que le médecin n’agisse que dans l’intérêt de la santé de son patient, il est fondamental que son jugement soit indépendant. Sa prescription ne doit pas être influencée par des considérations autres que médicales.

L’indépendance du médecin est mentionnée dans le serment d’Hippocrate et dans la définition juridique de la profession libérale réglementée qui est la sienne.

La recherche du profit est-elle compatible avec l’éthique du soin ?

En France, les soins sont délivrés en cabinet de ville pour les consultations des médecins généralistes et spécialistes, et dans des établissements pour les soins hospitaliers.

Jusqu’à récemment, les médecins libéraux ont fonctionné de manière très individualisée, seuls ou en groupe avec quelques confrères. La question de l’indépendance se pose surtout lorsqu’il y a groupement dans une structure. Par exemple les établissements hospitaliers peuvent être publics, ou privés à but non lucratif, ou être des cliniques privées à but lucratif.

En France, les hôpitaux privés lucratifs assurent une part importante des soins hospitaliers, notamment plus de la moitié des séjours chirurgicaux. Dans ce cas, il y a réalisation d’un profit partagé entre les propriétaires de la clinique, qui peuvent être des médecins, ou un ensemble de médecins adossés à un fonds d’investissement financier. Les mêmes statuts sont envisageables pour les centres de radiologie ou d’analyses biologiques.

Cela pose-t-il problème que des acteurs du système de soins aient un statut privé lucratif ? La recherche du profit maximal est-elle compatible avec l’éthique du soin ? Certains pensent que toute activité de soin doit être réservée à des acteurs publics ou privés non lucratifs.

Pour d’autres, il ne faut pas se priver de l’apport des acteurs privés lucratifs car, en ces temps de disette budgétaire, ils disposent de moyens financiers prêts à être mobilisés massivement, et parce que la recherche de profit est une incitation forte à l’efficience, et donc à la réduction des coûts.

C’est la doxa véhiculée par les cabinets de conseil actuellement omniprésents dans la décision publique : le privé lucratif serait meilleur pour l’efficience. Rechercher l’efficience pour les dépenses de la Sécurité sociale implique de minimiser les coûts des soins, certes, mais exige aussi de prescrire les soins pertinents.

Or, même si l’on souscrivait à la vision théorique d’acteurs privés pleinement efficaces en termes de production de soins, aucun argument ne permet de supposer que la prescription de soins est économe si elle émane d’acteurs influencés par des considérations financières.

Autrement dit, même si les cliniques privées lucratives offraient des soins excellents au meilleur coût, pour les prothèses de genou par exemple, il est possible que des médecins de ces cliniques prescrivent plus fréquemment des actes de chirurgie dans des cas où cela ne s’impose pas forcément.

Et même si les coûts, acte par acte, étaient plus bas dans ces cliniques, les dépenses de santé seraient inutilement plus élevées à cause de la surprescription d’actes.

Dérives nombreuses et inquiétudes montantes

Les exemples sont nombreux pour illustrer ce problème. Les cas visibles sont les plus flagrants et ne constituent probablement que la partie émergée d’un iceberg beaucoup plus vaste.

Début 2024, l’association Renaloo, qui rassemble des patients atteints de maladies rénales, a porté plainte contre X : des dizaines de patients d’un hôpital privé auraient été mis sous dialyse alors que leur état ne le nécessitait pas.

Renaloo alerte régulièrement les autorités et l’opinion sur le fait que la dialyse peut être très rémunératrice pour certains médecins, comparée à la greffe, qui offre au patient un bien meilleur confort de vie.

Récemment, l’amélioration de la couverture des soins dentaires a conduit au développement de cabinets adossés à des groupes financiers. Là aussi, la prescription a lieu dans la même structure que celle où les soins sont délivrés.

Plusieurs scandales ont éclaté avec la découverte d’actes mutilants effectués sur des dents saines, tout ceci permettant de vendre des prothèses bien couvertes. Or, les dommages sont irréversibles pour les patients et des dépenses inutiles ont été engendrées pour la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

Les mêmes problèmes surgissent en radiologie, avec la multiplication d’examens d’imagerie inutiles et coûteux. Dans ces exemples, le problème vient du fait que c’est le même acteur qui prescrit l’acte et qui le réalise, avec le revenu qui en découle.

Un mécanisme identique existe pour les actes chirurgicaux dans les hôpitaux privés lucratifs si le spécialiste prescripteur a un lien avec l’établissement où se fait la chirurgie.

L’inquiétude monte sur la financiarisation de l’offre de soins, analysée par la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) dans son rapport annuel, et par une note de Science Po.

Une mission d’information a été mise en place par le Sénat sur la financiarisation, définie comme le cas où des acteurs privés non professionnels de santé investissent dans l’offre de soins afin de percevoir des profits.

Eviter les actes inutiles, dommageables et coûteux

Une déclaration du sénateur Bernard Jomier illustre une faille des analyses actuelles de la financiarisation. Il insiste sur le fait qu’il faut distinguer le « bon » capitalisme professionnel, à l’ancienne, dans lequel les médecins sont les propriétaires d’une clinique, et le passage à une phase industrielle qui implique des investissements plus massifs et une logique de rentabilité plus brutale.

Cette conception du problème se reflète dans l’ordonnance du 8 février 2023, qui cherche à limiter les dégâts potentiels de la financiarisation en imposant que les médecins aient un vote majoritaire dans les « sociétés de participation financière des professions libérales ».

On manque l’essentiel, ici : ce n’est pas parce que les médecins auront le pouvoir qu’ils n’auront pas de liens d’intérêt avec les financiers qui prennent part à la société. Même si la décision médicale reste contenue par des obligations déontologiques, on reste dans la situation où les prescriptions d’actes pourront être influencées par des intérêts financiers.

Or, il est impératif de protéger les prescriptions d’actes de toute influence financière. Le médecin prescripteur doit réaliser ses prescriptions dans une structure publique ou associative (à but non lucratif).

Pour les généralistes, cela signifie qu’aucun centre de santé ne doit être lié à une chaîne de cliniques privées lucratives, comme cela eut été le cas si le projet d’achat des centres de santé franciliens de la Croix-Rouge par le groupe Ramsay Santé avait abouti.

Pour les spécialistes, il faudrait un changement important par rapport à la situation d’aujourd’hui : toute prescription d’acte devrait émaner d’un médecin appartenant à une structure indépendante des intérêts financiers de l’établissement où la chirurgie aurait lieu.

Les analyses de la financiarisation ne doivent pas se tromper de cible. La question n’est pas d’opposer les gros financiers aux spécialistes libéraux, ni de craindre la force d’investissement des fonds financiers.

S’il faut rester vigilant sur la qualité et l’accès aux soins concernant les acteurs privés lucratifs, on peut en effet constater que les investissements financiers dans le secteur des analyses biologiques ont permis des gains de productivité et que des structures privées peuvent délivrer des soins de façon efficace.

Mais un enjeu crucial est d’éviter la multiplication d’actes inutiles, dommageables pour le patient et coûteux pour la Sécurité sociale. Pour éviter ces dépenses inutiles, il est urgent de protéger les activités de prescription de tout intérêt financier.