Projet de loi de financement de la Sécu : « Une autre voie doit être envisagée, celle d’une plus grande efficience des dépenses de santé »
Tribune
Thomas RappProfesseur d’économie
Dans une tribune au « Monde », l’économiste Thomas Rapp regrette que le projet de budget de la Sécurité sociale pour 2025 mette à nouveau l’accent sur l’accroissement du reste à charge et le financement privé des dépenses de l’Assurance-maladie.
Publié le 13 octobre 2024 à 06h00, modifié le 13 octobre 2024 à 14h18 https://www.lemonde.fr/idees/article/2024/10/13/pour-le-plfss-2025-une-autre-voie-doit-etre-envisagee-celle-d-une-plus-grande-efficience-des-depenses-de-sante_6350637_3232.html
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La France consacre aujourd’hui 12 % de son produit intérieur brut (PIB) au financement des dépenses de santé, soit plus de 300 milliards d’euros par an. Depuis les années 1970, ces dépenses ont augmenté de 130 %. Cette hausse a été très bénéfique pour les Français : en effet, il y a une corrélation forte entre le taux de croissance des dépenses de santé et les gains d’espérance de vie des populations qui en bénéficient.
Historiquement, les dépenses de santé suivent l’évolution de la croissance économique. Dans un monde parfait, un cercle vertueux s’enclenche : les dépenses permettent d’améliorer la santé de la population, et les gains de productivité qui en découlent alimentent la croissance économique, car il y a un lien direct entre santé, éducation et productivité du travail. Cette croissance permet ensuite d’accroître l’investissement dans la santé. Et ainsi de suite…
En période de crise, les dépenses de santé diminuent moins rapidement que le PIB, parce que le système de protection sociale joue son rôle d’amortisseur. Le financement des dépenses de santé passe alors par de la dette qui, en permettant de maintenir de l’investissement dans le système de santé, crée des conditions favorables à la reprise de la croissance économique. Mais trois raisons rendent aujourd’hui ce scénario de reprise incertain.
Recul de l’attractivité du marché français
Tout d’abord, une part croissante des dépenses de santé est allouée au financement des besoins des personnes âgées dépendantes, dont la contribution à la croissance économique est a priori réduite. Ensuite, la situation financière très dégradée de l’hôpital et la pénurie d’offre de soins entraînent des besoins d’investissements massifs à long terme, au moment même où la hausse des taux d’intérêt dégrade les conditions d’endettement. Enfin, les innovations médicamenteuses qui arrivent sur le marché ont des prix négociés à des niveaux sans précédent, ce qui compromet la capacité du système à en financer l’accès.
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Nos politiques de santé répondent pour l’instant à ces défis en actionnant deux leviers principaux : la hausse de la contribution des industriels et des assureurs privés au financement des dépenses de l’Assurance-maladie, et l’accroissement du reste à charge pour les patients. Ces deux leviers sont encore plus mis en avant par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2025 (PLFSS).
Dans un contexte où le marché français représente seulement 3 % du marché mondial du médicament, cette stratégie pourrait à terme contribuer à réduire l’accès aux soins des malades français. En effet, des outils de régulation comme la « clause de sauvegarde » ou les déremboursements des médicaments réduisent l’attractivité du marché français pour les industriels, qui risquent de privilégier l’entrée sur des marchés plus porteurs.
Réduire le gaspillage des soins
De plus, les dépenses individuelles de santé étant très sensibles aux niveaux de reste à charge, une politique réduisant les taux de remboursement conduit généralement à un renoncement aux soins. Une autre voie doit donc être envisagée : celle de la recherche d’une plus grande efficience des dépenses de santé. Trois objectifs peuvent être poursuivis.
En premier lieu, il semble urgent de réduire le gaspillage des soins, qui représente près de 20 % des dépenses de l’Assurance-maladie. Les exemples sont nombreux, comme les hospitalisations évitables, très fréquentes chez les personnes âgées fragiles, ou encore les actes de biologie médicale redondants et donc inutiles.
Les causes de ce gaspillage sont également connues, au premier rang desquelles le manque d’intégration des parcours de soins, l’absence de coordination des professionnels de santé et la mauvaise gouvernance des dépenses de santé.
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En deuxième lieu, il paraît nécessaire d’adopter la pluriannualité de la programmation des dépenses de santé. Aujourd’hui, l’horizon temporel du PLFSS est d’un an seulement, alors que la prise en charge des maladies est souvent plus longue. Cette situation bloque également l’adoption de budgets consacrés aux actions de prévention, qui doivent être engagés sur une période longue pour être efficaces.
Elle rend enfin plus difficile le passage à une tarification « au parcours de soins » des malades, qui permettrait de mieux contrôler les dépenses de santé par rapport aux systèmes actuels de tarification à l’acte.
Les atouts de notre système de santé
En troisième lieu, il est souhaitable de conditionner les niveaux de prix et de remboursement des innovations à leur performance observée « en vie réelle », et non plus uniquement aux résultats des essais cliniques. En effet, les essais cliniques, s’ils permettent de démontrer l’efficacité d’une innovation, sont aussi porteurs de nombreuses incertitudes, liées la taille des populations impliquées, à la durée réduite de suivi des patients et au caractère très encadré de leur mise en œuvre, souvent éloignée des conditions de vie réelle.
Les accords dits « de performance », qui conditionnent les prix/remboursements des innovations à une démonstration de leurs effets dans des conditions de vie réelle, représentent une piste prometteuse. Elle implique un changement de doctrine important pour les autorités françaises, avec le passage d’un principe de « payer pour voir », à une volonté de « voir pour payer ». Notre système de santé peut s’appuyer sur de nombreux atouts pour atteindre ces objectifs.
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Tout d’abord, la France est l’un des premiers pays européens à s’être doté d’un système national des données de santé, qui permet d’évaluer l’efficience des soins en vie réelle, même si les délais d’accès aux bases de données sont encore trop longs pour envisager un recours systématique à cet outil. Ensuite, plus d’une centaine d’expérimentations sont déployées depuis 2018 pour améliorer l’efficience des soins. Compte tenu de notre situation budgétaire, le moment est certainement venu de passer du stade de l’expérimentation à celui de l’adoption.
Thomas Rapp est professeur d’économie à l’université Paris Cité et titulaire de la chaire Aging UP !
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