« La conséquence des choix budgétaires du gouvernement est la financiarisation de l’offre de soins de santé »

Tribune

Frédéric Bizardprofesseur d’économie à ESCP Business School et président fondateur de l’Institut Santé

L’économiste Frédéric Bizard met en garde, dans une tribune au « Monde », contre les effets de la baisse du taux de remboursement public de la consultation médicale prévue par le PLFSS 2025

Publié aujourd’hui à 15h00  Temps de Lecture 4 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2024/10/11/la-consequence-des-choix-budgetaires-du-gouvernement-est-la-financiarisation-de-l-offre-de-soins-de-sante_6349156_3232.html

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2025, présenté jeudi 10 octobre, cible en priorité le secteur de la santé, aussi bien sur la modération des dépenses que sur la hausse des recettes par les cotisations sociales. Parmi les mesures, le taux de remboursement public de la consultation médicale devrait passer de 70 % à 60 %, pour une économie de 1,1 milliard d’euros. Outre cette mesure dangereuse et inefficace – aucune restructuration du système de santé n’étant annoncée par ailleurs –, le reste des économies se fera en rabotant les prix des services et produits de santé, aggravant mécaniquement la crise du système de santé.

Ce transfert vers les mutuelles a déjà eu lieu pour les soins dentaires en octobre 2023, avec des conséquences néfastes pour les assurés. Le remboursement public était passé de 70 % à 60 %, pour une économie de 500 millions d’euros par an. Les cotisations des complémentaires santé ont alors augmenté de 10 % en 2024, soit une hausse globale de 4 milliards, au lieu de 1 à 1,5 milliard par an les années précédentes. Cette disproportion entre dépenses privées contraintes et dépenses publiques économisées (dans un rapport de 5 euros pour 1 euro public économisé) est le signe d’un dysfonctionnement profond du marché privé, où l’opacité de l’information fausse la concurrence et transforme l’usager captif en vache à lait des opérateurs.

Entre autres, la part des frais de gestion des assureurs complémentaires n’a pas reculé depuis dix ans (elle dépasse 20 % des cotisations) : elle a encore augmenté de plus de 8 milliards en 2023. Ainsi, pour un montant de 10 euros remboursés par sa complémentaire, l’assuré paie 3 euros de frais de gestion, contre 30 centimes pour l’Assurance-maladie publique. Les principales victimes de cette hausse disproportionnée sont les retraités de la classe moyenne, qui financent 100 % des contrats dont les coûts sont trois fois supérieurs à ceux des actifs, ces derniers ne supportant que 50 % de la charge, une autre aberration du système.

La financiarisation de l’offre de soins primaires

Le coût d’un contrat santé représente pour eux plus d’un mois de pension, sans garantie d’accès aux spécialistes, mal couverts par la majorité des contrats souscrits. Avant l’annonce du PLFSS 2025, la hausse prévue des cotisations aux assurances complémentaires était de l’ordre de 8 % pour 2025, soit 150 euros par retraité et 3,5 milliards d’euros globalement. Si ce nouveau transfert est voté, la hausse dépassera largement 10 %, approchant les 250 euros par retraité et 5 milliards au total. Cette dépense contrainte s’ajoutera à la désindexation sur six mois des pensions de retraite en 2025, prévue par le projet de loi de finances 2025.

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Les quelque quatre cents organismes d’assurance privés en santé n’ont pour la plupart aucune compétence ni incitation à optimiser la qualité des services délivrés sur le plan sanitaire. Leur objectif commun est de réduire le coût des sinistres en baissant le coût des soins. La prévention n’est utilisée qu’à des fins marketing et représente moins de 0,5 % des dépenses (contre 2 % pour l’Assurance-maladie, un montant d’ailleurs déjà trop faible).

La conséquence quasi inévitable des choix budgétaires du gouvernement est donc la financiarisation de l’offre de soins primaires, c’est-à-dire la constitution de groupes financiers permettant de réduire le point mort économique de l’exercice médical au plus bas possible, dans une stratégie « low cost ». Cela passe par le salariat de professionnels les moins qualifiés, les plus corvéables et capables d’accepter la marchandisation de la consultation médicale.

Mise à mal du modèle universel solidaire

Les exemples se multiplient en France. Les secteurs de l’audioprothèse, du dentaire, entre autres, sont financés à partir d’une base publique et pour une partie majoritaire par les assureurs privés. Nous croulons sous les exemples démontrant les escroqueries financières et sanitaires que la financiarisation de ces secteurs a générées, coûtant in fine cher à l’assureur public. Une mesure aussi néfaste pour la santé des citoyens ne peut être considérée à terme comme favorable aux comptes de la « Sécu ».

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Les trois défis contemporains à relever – permettre un vieillissement en bonne santé de la population (seule la bonne santé réduit la demande de soins), optimiser le parcours de soins des patients chroniques, diffuser massivement les innovations sans lesquelles les gains d’efficience sont marginaux – exigent de restructurer l’ensemble du système de santé (gouvernance, organisation, financement).

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Préférer la facilité comptable du rabot à la réforme structurelle engendre mécaniquement à court terme un recul de l’accès aux soins (pénuries de personnel et de médicaments), nourrit la hausse des dépenses par la mauvaise santé et détruit le modèle universel solidaire. Et cela, sans résultat probant sur le rétablissement de l’équilibre budgétaire de l’Assurance-maladie qui présentera un déficit abyssal de plus de 13 milliards d’euros en 2025 (soit 84 % du déficit de la Sécu).

Pour une gouvernance de système de santé débureaucratisée

Des économies de court terme sont aussi possibles, si le gouvernement voulait regarder du côté du système de financement et de gouvernance. Le passage d’un financement à deux étages pour la même prestation (Sécu + complémentaires) à un système à un seul étage où le financeur privé aurait la charge de prestations spécifiques (par exemple centrées sur la prévention) et distinctes de celles de l’Assurance-maladie générerait des économies immédiates de plusieurs milliards d’euros, tout en améliorant la lisibilité et l’efficacité de la gestion du risque santé.

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La gouvernance du système de santé devrait quant à elle être professionnalisée et débureaucratisée, comme c’était le cas au XX^e siècle avant l’étatisation du système. Que ce soient les agences sanitaires nationales, régionales ou les grands hôpitaux publics, la direction doit être centrée sur des compétences professionnelles sanitaires, qui gérera non pas par la bureaucratie mais par des solutions opérationnelles. La technostructure doit redevenir l’intendance au service des professionnels et des usagers.

« Le pire n’est pas toujours sûr », disait Paul Claudel. Il n’en demeure pas moins que tant que les leaders politiques montreront aussi peu de courage pour lancer une refondation du système, dont l’essentiel est pourtant connu des experts, le pire des solutions est inévitable. Ce budget 2025 en prend le chemin pour la santé.

Frédéric Bizard est l’auteur de Les Itinérants de la santé. Quel futur pour notre système de santé ? (Michalon, 2024).

Frédéric Bizard (professeur d’économie à ESCP Business School et président fondateur de l’Institut Santé)