ALD, contrôle des prescriptions, arrêts maladie… Un rapport identifie plus de 27 milliards d’euros d’économies possibles dans la santé
Alors que les comptes publics sont dans le rouge, l’Institut Montaigne, un think tank libéral, identifie 150 milliards d’euros d’économies en dix ans. Les dépenses de retraite et de santé sont en tête de liste.
Par Aveline Marques
C’est un paradoxe. Les dépenses de santé n’ont jamais été aussi élevées : elles représentaient en 2022 12% du PIB, faisant de la France le troisième pays de l’OCDE (derrière les Etats-Unis et l’Allemagne) à consacrer autant à la santé. Et pourtant, non seulement le pays ne peut plus se targuer d’avoir le meilleur système de santé au monde, mais « la qualité ressentie par les citoyens de l’offre de soins se dégrade graduellement », assène l’Institut Montaigne dans un rapport dévoilé en ce début de mois d’octobre.
En plein débat sur les mesures visant à remédier à la dégradation des comptes publics, ce think tank libéral propose des pistes pour aider la France à sortir des « illusions » et affronter la réalité des finances en face. Au total, les mesures d’économies envisagées permettraient de dégager 150 milliards d’euros en dix ans, dont 27.6 milliards sur la santé.
Parmi les propositions de cette « note d’enjeu », plusieurs visent à « réorganiser les soins » pour économiser 10 milliards d’euros. « La diminution de l’efficacité du système de soins en dépit de l’accroissement du nombre de professionnels de santé en activité pose la question de l’organisation des soins sur le territoire et entre les différents acteurs du soin en France », estiment en effet les auteurs, qui plaident pour mieux répartir l’appareillage d’imagerie médicale sur le territoire, développer encore la télémédecine, les réseaux de santé sur les territoires pour éviter les recours inappropriés aux urgences et l’ambulatoire.
« Les professionnels de santé devraient être davantage suivis pour leurs prescriptions »
En matière de prescriptions, l’Institut évalue à 3 milliards d’euros les économies qui pourraient être dégagées grâce aux médicaments génériques. « L’Allemagne et le Royaume-Uni imposent à leurs professionnels de santé, et en particulier aux pharmaciens, de délivrer le médicament le moins cher. Le taux de prescription de génériques y atteint ainsi plus de 80% », citent les auteurs, qui appellent également à « une prise en charge plus efficiente de l’insuffisance rénale chronique terminale » (notamment par le développement des dialyses à domicile) et à renforcer la « rémunération à la performance des pratiques et des actes médicaux ».
« Les professionnels de santé devraient être davantage suivis pour leurs prescriptions. Au Danemark, les prescriptions des médecins sont contrôlées par une agence centralisée qui veille à identifier les atypies en matière de prescription. Le cas échéant, l’agence peut restreindre voire suspendre le droit de prescription du médecin », soulignent les auteurs, qui regrettent que les « dispositifs contraignants » en France – notamment sur les prescriptions d’indemnités journalières – ne concernent qu’une « très petite fraction » des médecins.
Réduire la liste des ALD
« Afin de limiter les arrêts maladie de complaisance », la note identifie d’ailleurs plusieurs mesures pour une économie totale de 3,2 milliards d’euros : accroissement du délai de carence, jour de carence d’ordre public, réduction de la durée maximale d’indemnisation…
Lire aussi : Arrêt maladie : comment la Cnam veut « accompagner » les médecins pour réduire les prescriptions
L’Institut mise par ailleurs sur les franchises, y compris pour les ALD, qui représentent « un peu moins de la moitié des dépenses publiques de santé en France ». Il appelle à contrôler davantage les prescriptions pour les patients en ALD, à « ne plus financer certains actes médicaux à faible valeur ajoutée » ou encore à « réduire la liste » des ALD.
Toutefois, pour renforcer l’équité du système de santé, la note soulève l’idée d’un « bouclier sanitaire » proportionnel aux revenus. « L’application d’un seuil maximal de reste à charge en fonction du revenu constituerait une solution qui permettrait aux ménages d’être protégés en cas de soins lourds. En revanche, tous les actes médicaux pourraient se voir attribuer une franchise et/ou un forfait de contribution, dans la limite d’une fraction prédéterminée du revenu, ce qui désinciterait les ménages à surconsommer des actes ou biens médicaux », explique la note.
« Ces économies ne devraient pas être, en principe, le prétexte à des revalorisations salariales et tarifaires de la part des professionnels de santé, qui risqueraient de réduire très largement les économies présentées ci-dessus », prévient le think tank, qui considère que la « rémunération des médecins rapportée au salaire moyen en France apparaît plutôt dans la moyenne de celle des pays de l’OCDE ».
« Tendances corporatistes »
Plus facile à dire qu’à faire? « L’ensemble de ces mesures d’économies sont intrinsèquement liées à la mise en œuvre de multiples réformes conçues et adoptées en silo et non de manière systémique », pointent les auteurs. Or, les tendances corporatistes de certains acteurs, les difficultés d’accès aux soins de nombreux citoyens, les difficultés de recouvrement, la complexité de l’homogénéisation de l’offre ou encore le changement de pratiques ne peuvent être décidés dans le cadre d’un unique projet de loi », reconnaissent-ils, appelant à la « programmation d’une politique de santé pluriannuelle ».
Auteur de l’article
Aveline Marques Rédactrice en chef web
____________________________________________________________
Le Rapport: chapitre sur la santé
b. La santé : pierre angulaire de notre modèle
social français et de la dépense publique
Le poids des dépenses de santé en France est plus élevé que chez nos voisins
Le poids des dépenses de santé est beaucoup plus important en
France que dans la plupart des pays de l’OCDE : la France occupe
ainsi la troisième place au niveau des dépenses de santé rapportées
au PIB parmi les pays de l’OCDE, après les États-Unis et l’Allemagne.
Jugé comme « le meilleur système de santé au monde » par l’OMS en
2000 67, force est de constater que cette déclaration n’est aujourd’hui plus
valable 68 en dépit d’une progression continue des dépenses en la matière
depuis plus de deux décennies et de dépenses de santé parmi les plus
élevées au monde.
_______________________________________________________________________
67 Measuring Overall Health System Performance for 191 Countries, Ajay Tandon, Christopher JL Murray, Jeremy A Lauer, David B Evans, GPE Discussion Paper Series: no. 30 EIP/GPE/EQC World Health Organization
68 Cf. Legatum Prosperity Index (LP index) 2023 sur la santé (20e) ou l’indice du The Commonwealth Fund (la France se classe 5e sur 10 pays développés (https://www.commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2024/sep/mirror-mirror-2024).
En effet, la qualité ressentie par les citoyens de l’offre de soins se dégrade graduellement, une enquête de mars 2024 montre notamment que «
Les temps d’obtention de RDV ont pratiquement doublé en cinq ans sur la plupart des spécialités : plus de 2 mois pour un cardiologue, plus de 3 mois pour un dermatologue» (69). En outre, les inégalités d’accessibilité à des personnels libéraux de soin (notamment aux médecins généralistes ou aux chirurgiens-dentistes) apparaissent importantes et se sont dégradées au cours des dernières années (70). Ceci a pour conséquence tout à la fois un renoncement aux soins et un accroissement de la pression exercée sur l’hôpital. Ainsi, 63 % des Français ont renoncé aux soins au cours des 5 dernières années sur l’hôpital.
___________________________________________________________________________
69 Sondage Accès aux soins : vers une bombe à retardement de santé publique ? 18 mars 2024, FHF, IPSOS, franceinfo. 70 DREES, accessibilité aux soins de premier recours : augmentation des inégalités d’accessibilitéaux chirurgiens-dentistes et aux médecins généralistes en 2022, Communiqué de presse paru le 14/11/2023.
_________________________________________________________________
Ainsi, 63 % des Français ont renoncé aux soins au cours des
5 dernières années. De même, 54 % des Français se sont rendus aux
urgences hospitalières pour pallier la difficulté de trouver un pro-
fessionnel de soin alors que leurs situations ne relevaient pas d’une
urgence médicale, contre 42 % en 2019 (71)
.
Dans un tel contexte, la notion d’économies semble de prime abord
contre-intuitive au regard du déclassement de notre système de
santé. Pourtant, les données disponibles montrent que le nombre
de professionnels de santé comme de médecins a augmenté au cours
des 10 dernières années (72)
.
__________________________________________________________________________
71 Sondage FHF, IPSOS, franceinfo de mars 2024 précité ; ce type d’enquêtes comporte cependant des fragilités méthodologiques importantes, comme l’ont pu le démontrer certaines publications (DREES Méthodes, n° 10, août 2023, la mesure du renoncement aux soins est très sensible à la formulation des questions, Aude Lapinte).
72 Source : DREES, https://drees.shinyapps.io/demographie-ps/.
Ainsi, le nombre de médecins a davantage crû entre 2012 et 2022 73 que
l’ensemble de la population française (+4 % 74), soit près de 50 % plus
vite que l’ensemble de la population française (75). De la même manière, le
_________________________________________________________________
73 De l’ordre de 15 000 pour atteindre de l’ordre de 230 000, soit +7 %.
74 Source : Insee, estimations de population 2024 (https://www.insee.fr/fr/
statistiques/5225246#tableau-figure1).
75 Cette augmentation du nombre de médecin provient d’un accroissement du nombre de spécialistes et de médecins étrangers tandis que le nombre de médecins généralistes a diminué de 2 % dans le même temps, soit un écart de densité médicale moyenne des médecins généralistes de 6,5 %. Or les densités médicales dépendent des rôles des différentes professions de santé entre elles (médecins par rapport aux infirmiers, par exemple ; cf. Comparaisons internationales des médecins et infirmiers) et la proportion de médecin généraliste apparaît supérieure en France à celle de la plupart des pays de l’OCDE ; cf. Les dépenses de santé en 2022 > Édition 2023 > DREES, fiche 31 relative aux comparaisons internationales des médecins et infirmiers). Ce constat pose donc la question de l’organisation des parcours de soins, comme le montre la suite de ce rapport.
________________________________________________________________________
Ce fort accroissement de la population des professionnels de santé, beaucoup plus important que la croissance démographique, aurait en principe dû permettre de pallier aux besoins supplémentaires liés au vieillissement de la population française sur la période, de près de 2 ans (en moyenne et en médiane) (76), facteur de
besoins médicaux supplémentaires. Ce n’est pourtant pas ce qui est
observé jusqu’ici.
Près de 28 Md € d’économies pourraient être trouvées
en renforçant l’efficience du système de soins
La plupart des propositions d’économie énoncées ci-dessous sont
documentées et permettent d’obtenir un chiffrage précis. En revanche,
certaines d’entre elles ont été estimées parfois sur la base de données
datant d’une dizaine d’années. Il apparaît dès lors nécessaire d’actualiser
ces données pour obtenir un chiffrage pertinent et précis. La nouvelle
évaluation se fait en actualisant les coûts identifiés à partir de l’évolu-
tion globale des dépenses de santé entre l’année considérée et 2025 (77)
.
Les mesures ainsi estimées sont résumées dans le tableau n° 6 en page
suivante.
76 Source : Insee, estimations de population 2024 (https://www.insee.fr/fr/statistiques/2381476).
77 En prévision, les dépenses de santé sont considérées évoluer comme le PIB.
La réorganisation des soins permettrait
de dégager 10 Md € d’économies
La diminution de l’efficacité du système de soins en dépit de l’accrois-
sement du nombre de professionnels de santé en activité pose la
question de l’organisation des soins sur le territoire et entre les diffé-
rents acteurs du soin en France. En ce sens, quelques pistes d’économies
peuvent être envisagées en matière de réorganisation de l’offre des
soins, au niveau national comme local. Une publication de l’IRDES sur
le zonage des infirmiers 78 montre que certaines mesures très incitatives
avaient significativement amélioré leur répartition sur le territoire français.
Ce type de mesure, accompagné d’une nouvelle organisation des par-
cours de soins dans à l’instar de ce que préconise de HCAAM (79) et associé à
des changements de pratique au sein de chaque corps de métiers (80), pour-
rait permettre un meilleur équilibrage des professionnels sur le territoire.
Les professions médicales y restent pourtant défavorables. Le surcoût de
ces déséquilibres sur le territoire français avait été estimé entre 0,9
et 3,2 Md € en 2017 (81) et, à titre d’exemple, à 0,1 Md € les effets d’une
meilleure répartition territoriale de l’appareillage d’imagerie médi-
cale sur le territoire. L’accroissement de la télémédecine permettrait
également des gains estimés à 2,6 Md € (en 2017) 82
.
Ces changements de méthodes constituent l’une des pierres angu-
laires de toute réforme en profondeur de la santé en France. Le HCAAM
mentionnait en particulier dès 2014 que « Le HCAAM estime que cette
transformation doit être explicitement conçue comme une transformation
systémique, faute de quoi l’ensemble des éléments ne sera jamais réuni pour
mettre en œuvre de façon effective cette organisation centrée sur les besoins
de santé de la population. […] Il s’agit d’organiser en France un étage ambu-
latoire, premier contact de chaque patient avec le système de soins, appuyé
et non pas concurrencé par les autres étages et au sein duquel la gradation
de la prise en charge est prévue. C’est une condition nécessaire pour rééqui-
librer notre système.» (83)
____________________________________________________________________
78 « Inégalités territoriales de répartition des infirmières libérales : quel impact des restrictions àl’installation en zones sur-denses et des incitations financières en zones sous-denses ? » Fanny Duchaine, Guillaume Chevillard, Julien Mousquès (Irdes) – Questions d’économie de la santé –n° 270 – juillet-août 2022.
79 Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), Organiser la médecine spécialisée et le second recours, avis 2017 et 2020 ; HCAAM, avis et rapport du HCAAM, Organisation des Soins
de proximité : Garantir l’accès de tous à des soins de qualité, septembre 2022.
80 Cf. notamment Cour des comptes, audit flash, juillet 2023, les infirmiers en pratique avancée : une évolution nécessaire, des freins puissants à lever.
81 Cour des comptes, Rapport public thématique, l’avenir de l’assurance maladie, Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017
82 Même si la télémédecine s’est un peu développée depuis 2017, c’est l’estimation basse qui a été retenue dans ce chiffrage.
83 Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), La coopération entre professionnels de santé, Avis adopté à l’unanimité lors de la séance du 10 juillet 2014.
____________________________________________________________________________
De la même manière, sous l’effet de l’inégale répartition de l’offre
de soin, les urgences ont connu un accroissement continu et sans
précédent de leur activité depuis une trentaine d’années, avec un
nombre de passages multiplié par plus de deux entre 1996 et 2019
(respectivement de 10 à 22 millions d’entrées) (84). Les réseaux de santé
sur les territoires gagneraient ainsi à être adaptés et parfois renforcés afin
de désengorger les urgences des hôpitaux, leur permettant alors de se
concentrer sur les principaux enjeux médicaux de leurs territoires et les
véritables cas d’urgences. À l’instar de ce qui est mentionné dans le rap-
port Braun (85), les professionnels de santé pourraient donc être incités à
étendre leur durée de travail sur des plages horaires pour permettre le
désengorgement des hôpitaux. Le coût des urgences non pertinentes a
en effet été estimé entre 0,2 et 0,4 Md € en 2015 (86)
.
Un renforcement de l’organisation de la composante des soins de ville
permettrait en outre d’encourager le virage ambulatoire de la santé en
France. En effet, le nombre d’hospitalisations en France par rapport aux
autres grands pays européens est plus important et les durées moyennes
de séjour sont comparativement plus élevées par rapport à ces mêmes
pays européens (87)
___________________________________________________________________________
84 Données issues de l’enquête urgences 2023 de la DREES (données 2020 et 2021 non prises en compte en raison du covid qui rend les données de ces deux années non comparables avec les années précédentes).
85 Mission flash sur les urgences et soins non programmés, juin 2022, pilotée par le Dr François Braun, Président de SAMU-Urgences de France.
86 Cour des comptes, Rapport public thématique, l’avenir de l’assurance maladie, Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017.
87 Source : OCDE, Utilisation des Ressources en Santé.
__________________________________________________________________________
Or, le taux de mortalité évitable 88 en Europe est en moyenne comparable au nôtre. Les coûts des hôpitaux pourraient donc être réduits, soit par une réorganisation des soins, soit par une transformation de la manière dont les soins sont prodigués par les professionnels de santé. La Cour des comptes estimait ainsi en 2017 (sur la base de données 2014) que le virage ambulatoire de la santé en France permettrait d’économiser jusqu’à 2 Md € 89. Depuis 10 ans la situation a évolué positivement mais elle pourrait progresser plus nettement encore selon la Cour.
_________________________________________________________________
88 Les dépenses de santé en 2022, Édition 2023, DREES, chapitre 32.
89 Correspondant à un objectif de 500 000 programmes de retour à domicile contre 7 300 en 2014 (cf. annexe PQE du PLFSS 2017) hors maternité. En 2022, ce nombre a évolué à 193 000 selon Améli (https://www.ameli.fr/infirmier/exercice-liberal/service-patient/prado), en ligne avec les données présentées dans l’édition 2023 du REPSS. Le potentiel est donc de plus de 300 000.
_______________________________________________________________________
Le gain additionnel serait de 1,2 Md € 90. De la même manière, la réduction de la durée moyenne des séjours en maternité pour un accouchement par voie basse sans complications (3,7 jours en moyenne en France) à hauteur de la moyenne de l’OCDE (2,8 jours en moyenne) réduirait les dépenses de 0,3 Md € (91)
.
Une refonte de la pratique médicale exercée par les personnels soignants pourrait
générer 4 Md € d’économies
Les professionnels de santé pourraient également être davantage
incités à déployer les génériques dans leurs prescriptions médica-
menteuses. Ainsi, la part de marché des génériques stagne depuis près
d’une dizaine d’années en France et a même très légèrement diminué
entre 2017 et 2021. De son côté, l’Allemagne et le Royaume-Uni imposent
à leurs professionnels de santé, et en particulier aux pharmaciens, de
délivrer le médicament le moins cher (92). Le taux de prescription de géné-
riques y atteint ainsi plus de 80 %.
De surcroît, la Cour encourage dans ses rapports à accroître la concur-
rence entre les distributeurs afin de favoriser la compression des prix sur
les génériques, à l’instar de ce que pratiquent les Pays-Bas et la Suède (93)
En 2015 les économies dégagées par un renforcement du taux de péné-
tration des génériques avaient été chiffrées à plus de 2 Md € (94)
_______________________________________________________________
90 Prix de 2017.
91 Cour des comptes, Rapport public thématique, l’avenir de l’assurance maladie, Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017.
92 Une stratégie accrue sur les génériques ne doit pas se faire au prix toutefois d’une stratégie plus long terme notamment sur les molécules innovantes.
93 Cour des comptes, rapport annuel sur la Sécurité sociale 2019 – octobre 2019.
94 Sur la base de chiffres 2015 : 1,125 Md € au titre de l’accroissement du taux de pénétration des génériques et 0,8 Md € au titre de la compression des marges des différents acteurs concernés. Cour des comptes, Rapport public thématique, l’avenir de l’assurance maladie, Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017. 95 Cour des comptes, Rapport public thématique, l’avenir de l’assurance maladie, Assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs, novembre 2017.
________________________________________________________________________
Au-delà des génériques, certaines pratiques médicales pourraient être réinterrogées de manière à améliorer les soins offerts aux patients tout enréduisant les coûts engendrés. Ainsi, une prise en charge plus efficiente de l’insuffisance rénale chronique terminale permettrait de générer 0,9 Md € d’économies (95), en privilégiant de surcroît des soins plus propices à une vie plus confortable pour les patients atteints de cette pathologie.
En effet, le constat de la Cour des comptes, dressé initialement en 2015, se renforce au cours du temps et les médecins privilégient les modes de traitement les plus lourds, en centre de soins spécialisés, alors que certaines options moins coûteuses et plus confortables pour les patients existent, comme le montre le graphique n° 14 ci-dessous.
Plus largement, la rémunération à la performance des pratiques et des
actes médicaux pourrait être renforcée (96). Cette rémunération pourrait
notamment être orientée vers la prévention, ce qui conduit généralement à générer des économies à moyen terme, ou encore sur l’articulation entre les différents professionnels de santé. Elle pourrait également favoriser l’ensemble des idées d’économies présentées ci-dessus.
96 Cf. notamment Cour des comptes, notes thématiques, contribution à la revue des dépenses publiques, juillet 2023, Accélérer la réorganisation des soins de ville pour en garantir la qualité et maîtriser la dépense.
Une meilleure organisation et contrôle de l’ensemble du système de soins permettrait de réaliser 14 Md € d’économies
Les professionnels de santé devraient être davantage suivis pour leurs prescriptions. Au Danemark, les prescriptions des médecins sont contrôlées par une agence centralisée qui veille à identifier les atypies en matière de prescription. Le cas échéant, l’agence peut restreindre voire suspendre le droit de prescription du médecin. En France, si des dispositifs contraignants pour les médecins existent – s’agissant des
prescriptions d’indemnités journalières par exemple – ils ne concernent
qu’une très petite fraction d’entre eux, estimée à 0,1 % en 2016-2017 (97)
.
Afin de limiter les arrêts maladie de complaisance les indemnités jour-
nalières ont augmenté de 50 % entre 2017 et 2022 (98) plusieurs mesures peuvent être identifiées (accroissement du délai de carence, jour de carence d’ordre public, réduction de la durée maximale d’indemnisa-
tion…) pour une économie totale 3,2 Md €. Certaines mesures ont par
ailleurs déjà été prises en ce sens, notamment dans le projet de loi de
financement de la Sécurité sociale pour 2024 dans le cadre des téléconsul-
tations. De la même manière, des économies pourraient être identifiées
sur le transport sanitaire (0,1 Md €, mais qui constitue vraisemblablement
une source d’économies beaucoup plus importante à moyen terme) (99)
_____________________________________________________________
97 Cour des comptes, rapport annuel sur la Sécurité sociale 2018 – octobre 2018.
98 Cour des comptes, rapport annuel sur la Sécurité sociale 2024 – mai 2024, l’indemnisation des arrêts de travail pour maladie du régime général : une dépense à maîtriser, une réglementation à simplifier.
99 Cour des comptes, rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale 2019, octobre 2019 – Mesure d’économie non prise en compte dans le chiffrage total des mesures présentées.
_______________________________________________________________
De la même manière, la lutte contre la fraude à l’assurance maladie (fac-
turations indues ou remboursements à tort de frais de santé) pourrait être
renforcée et permettrait de dégager de l’ordre de 2 Md € d’économies (100)
.Par ailleurs, les mécanismes de rémunération des établissements de soins et des professionnels de santé apparaissent largement perfectibles, en incitant parfois à la multiplication des actes de soin et, donc, en accroissant les coûts des soins pris dans leur ensemble. Leur rationalisation pourrait générer d’importantes économies (évaluées à 2 Md € en 2017).
Certaines mesures pourraient inciter les différentes parties prenantes
à engager de nouvelles économies en limitant la fraude et en désinci-
tant les usagers à recourir à certains types de soin, parfois de moindre
efficacité. Ainsi, l’IGF et l’IGAS recommandent de mettre en place une
franchise sur les dispositifs médicaux et de renforcer les contrôles de
cohérence entre les recommandations sanitaires et les prescriptions (101)
.
De la même manière, ces organismes de contrôle estiment que le coût de
la gestion des affections de longue durée, qui représente un peu moins
de la moitié des dépenses publiques de santé en France, pourrait être
significativement réduit en augmentant les franchises sur les patients, en
contrôlant davantage les prescriptions, en ne finançant plus certains actes
médicaux à faible valeur ajoutée et enfin en réduisant la liste des ALD (102)
.
Une mesure d’économie supplémentaire, très structurante dans la
manière de concevoir le rôle des différents acteurs du financement
des soins en France, correspondrait à la mise en place d’un bouclier
sanitaire (103). La consommation des biens et services de santé en France (285 Md € selon les comptes de la santé en 2022) est financée à 80 %
par les assurances obligatoires, 13 % pour les organismes d’assurances
complémentaires et 7 % par les ménages.
_______________________________________________________________
100 Cour des comptes, les enjeux structurels pour la France, décembre 2021, santé : garantir l’accès à des soins de qualité et résorber le déficit de l’assurance maladie ; cette estimation de la fraude correspond, selon la Cour des comptes, à une estimation basse et elle est donc reprise telle quelle comme chiffrage de cet élément d’économies.
101 Rapport IGF-IGAS de mars 2024, Revue de dépenses : les dispositifs médicaux.
102 Rapport IGF-IGAS Revue de dépenses relative aux affections de longue durée – pour un dispositif plus efficient et équitable, juin 2024.
103 Les chiffres et données de ce paragraphe sont issus de la fiche de Fipeco du 05/02/2024, Les notes d’analyse, VIII) Assurances sociales et redistribution, 4) Pourquoi faut-il mettre en place un bouclier sanitaire ? par François ECALL.
____________________________________________________________________
L’idée du bouclier sanitaire est de plafonner le reste à charge afin de limiter les coûts trop importants pour tous les ménages et en particulier les plus défavorisés. En effet, les patients dont les restes à charge sont dans le 1 % les plus élevés payent 5 400 € sur un an, risquant de conduire certains ménages à se priver de soins essentiels. Ce reste à charge est bien sûr beaucoup plus important en part du revenu pour les ménages modestes (2,8 % des revenus du décile de revenu les moins élevés) que pour les ménages plus favorisés financièrement (0,6 % des revenus du décile de revenu les plus élevés). Le système actuel apparaît donc comme particulièrement inégalitaire.
L’application d’un seuil maximal de reste à charge en fonction du
revenu constituerait une solution qui permettrait aux ménages d’être
protégés en cas de soins lourds. En revanche, tous les actes médicaux
pourraient se voir attribuer une franchise et/ou un forfait de contribution,
dans la limite d’une fraction prédéterminée du revenu, ce qui désincite-
rait les ménages à surconsommer des actes ou biens médicaux. C’est cet
effet incitatif qui conduirait à générer des économies significatives sur
l’assurance maladie.
La mise en place d’un bouclier sanitaire génèrerait donc des écono-
mies à hauteur des franchises et/ou des forfaits par acte et du pla-
fond de contribution par rapport au revenu retenus (104). Dans cette
optique, il est retenu dans ce cadre une économie de 0,8 Md € (105)
.
Au-delà de générer des économies, cette réforme renforcerait l’équité du
système d’assurance maladie actuel et conduirait à limiter les renonce-
ments au soin et donc à renforcer la situation sanitaire de la population.
_____________________________________________________________
104 Document de travail de la DG Trésor, numéro 2012/04 – Décembre 2012, Évaluation de modifications du système de remboursement des soins, enseignements de la maquette ISIS, Grégoire de Lagasnerie.
105 Avec un reste à charge plafonné à 1000€ (rapport IGF-IGAS Revue de dépenses relative aux affections de longue durée – pour un dispositif plus efficient et équitable, juin 2024).
_______________________________________________________________________
Elle inciterait par ailleurs davantage les Français à adopter des compor-
tements préventifs.
Ces économies ne devraient pas être, en principe, le prétexte à des
revalorisations salariales et tarifaires de la part des professionnels
de santé, qui risqueraient de réduire très largement les économies
présentées ci-dessus. En particulier, la rémunération des médecins rap-
portée au salaire moyen en France apparaît plutôt dans la moyenne de
celle des pays de l’OCDE (106). Par ailleurs, le salaire des infirmiers est comparable avec celui de l’Allemagne (107)
.
Contraintes politiques des mesures
d’économies sur la santé
Les enjeux du système français de santé sont essentiellement devant nous et doivent correspondre à un réel engagement de tous, et en particulier de la part des professionnels de santé qui devront porter des réformes profondes de l’organisation de leurs métiers.
Ainsi, comme le notent deux membres du HCAAM : « Malgré des efforts constants, notre système a peu bougé dans ses grandes caractéristiques héritées des réformes des années 1960-1970. Ce modèle, orienté vers une approche curative et individuelle de la santé, peine à se transformer pour répondre aux nouveaux besoins de la population qui résultent de la transition démographique et épidémiologique.
» (108 )Le HCAAM, dans un avis de 2014, mentionne également toute l’ampleur politique du sujet,
____________________________________________________________________
106 Source : Health at a Glance: Europe 2022 – © OECD 2022.
107 IDRES, rapport n°590, mars 2024, Comparaison des dépenses de santé en France et enAllemagne, Sarah Minery et Zeynep Or : « [Après le Ségur de la santé,] On constate ainsi un rapport au salaire moyen assez similaire dans les deux pays : la rémunération mensuelle brute moyenne des aides-soignants en Allemagne en 2021 était inférieure au salaire moyen brut dans le pays, tandis que celle des infirmiers était équivalente au salaire moyen ».
108 Actualité et dossier en santé publique (adsp) n° 107 juin 2019, Organiser les soins de proximité : une priorité, Anne-Marie Brocas, Présidente du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), Sandrine Danet, Médecin spécialiste en santé publique, chargée de mission, Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM).
____________________________________________________________________________
qui nécessite un consensus à la hauteur des constats dressés : « Mais avant toute chose, le HCAAM estime que la mise en place d’un nouveau modèle constitue une exigence qui doit être portée politiquement dans la durée. » (109)
En effet, l’ensemble de ces mesures d’économies sont intrinsèquement liées à la mise en œuvre de multiples réformes conçues et adoptées en silo et non de manière systémique. Or, les tendances corporatistes de certains acteurs, les difficultés d’accès aux soins de nombreux citoyens, les difficultés de recouvrement, la complexité de l’homogénéisation de l’offre ou encore le changement de pratiques ne peuvent être
décidés dans le cadre d’un unique projet de loi. L’enjeu aujourd’hui est donc de construire une stratégie de santé publique et pertinente à long terme et cohérente en matière d’objectifs de santé et de financement en prenant en compte l’ensemble des acteurs afin d’assurer l’acceptabilité et la pérennité des mesures avancées. Pour ce faire, une programmation d’une politique de santé pluriannuelle est nécessaire et doit devenir la pierre angulaire de notre système de santé grâce à une stratégie
affirmée, permise par une gouvernance repensée et concrétisée par
un volet budgétaire crucial (110)
________________________________________________________________________
.
109 HCAAM : La coopération entre professionnels de santé, Avis adopté à l’unanimité lors de la séance du 10 juillet 2014.
110 Institut Montaigne, Politique de santé : pour une stratégie pluriannuelle, septembre 2024.
_______________________________________________________________________
.Voir aussi:
https://environnementsantepolitique.fr/2024/10/08/debat-de-politique-generale-et-la-sante/
Santé-Environnement-Politique 