Les sénateurs appellent à mieux contrôler la financiarisation de l’offre de soins – Un risque sérieux pour l’indépendance des professionnels de santé
Cliniques privées, laboratoires de biologie et désormais centres d’imagerie médicale ou de santé : alors que de nouveaux gros acteurs privés investissent dans le secteur du soin, au risque de dérives marchandes, une mission d’information dresse un premier état des lieux.
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« Financiarisation de l’offre de soins » : l’expression peut sembler technique. Elle renvoie pourtant, aujourd’hui, à l’une des grandes inquiétudes dans le monde de la santé, celle de voir de nouveaux acteurs privés investir dans le secteur du soin, au risque de dérives marchandes.
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Pour faire la lumière sur le mouvement en cours, une mission d’information de la commission des affaires sociales du Sénat, portée par un trio de parlementaires – Bernard Jomier (Place publique, Paris), Corinne Imbert (Les Républicains, Charente-Maritime) et Olivier Henno (Union des démocrates et indépendants, Nord) –, vient de rendre public, mercredi 25 septembre, un rapport livrant un premier état des lieux important sur le sujet. Le titre, bien que formulé de manière interrogative, donne le ton : « Une OPA sur la santé ? »
https://www.senat.fr/rap/r23-776/r23-7761.pdf
Dans certains secteurs, la « bascule » est déjà largement engagée, constatent les auteurs dans ce rapport de 256 pages : c’est le cas des cliniques à but lucratif, où quatre grands groupes concentrent près de la moitié du marché français (Ramsay Santé, Elsan, Vivalto et Almaviva). Même chose pour les laboratoires de biologie, identifiés comme le « secteur le plus financiarisé » du côté des soins de ville, autour de quelques grands groupes (six d’entre eux concentrant, aujourd’hui, les deux tiers des sites). Un secteur en plein « bras de fer » avec l’Assurance-maladie : les laboratoires de biologie médicale ont été nombreux à faire grève, du 20 au 23 septembre, pour contester l’application de tarifs à la baisse.
« Boîte noire » pour les pouvoirs publics
Dans d’autres domaines, ce mouvement a démarré plus récemment, mais s’accélère. L’imagerie médicale, qui enregistre une dynamique très active, serait « financiarisée » à hauteur de 20 % à 30 % du secteur, mais aussi des centres de santé, en premier lieu dentaires et ophtalmologiques, des pharmacies, ou encore des centres de soins primaires (ceux qui regroupent des médecins généralistes), pour lesquels l’intérêt des investisseurs (Ramsay Santé, Ipso) se développe depuis peu.
Les rapporteurs posent leur loupe sur cette transformation d’un « capitalisme dit professionnel », dans lequel les médecins, pharmaciens, biologistes… conservent la maîtrise des moyens de production des cabinets et des cliniques, vers un « capitalisme financiarisé », où les investisseurs extérieurs prennent le contrôle financier et stratégique des sociétés.
Et après ? Si le rapport fait état d’un investissement « rentable » et « sûr » pour les groupes privés, avec des valorisations qui peuvent atteindre, par exemple dans le secteur de l’imagerie, treize à quinze fois l’excédent brut d’exploitation, il évoque, à propos de la rémunération de ces acteurs, une « boîte noire » pour les pouvoirs publics. Et interroge largement la capacité des autorités de tutelle, agences régionales de santé (ARS) et Assurance-maladie, à contrôler ce processus, « le respect des critères d’accessibilité, de qualité et de pertinence des soins ».
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Les sénateurs pointent aussi des effets « mal évalués » et « peu maîtrisés » de cette évolution pour le système de soins et donc pour les patients. Ils énumèrent les questions que cette transformation soulève : comment assurer le respect du principe d’indépendance des professionnels ? Comment limiter les effets de concentration des établissements, ou encore de sélection d’actes plus rentables que d’autres ?
« L’enjeu est majeur »
Parmi les dix-huit recommandations avancées dans le rapport figure, en bonne place, la nécessaire « régulation » du phénomène, par divers leviers techniques, tel un contrôle accru de l’activité des centres de santé, ou encore par la délivrance des autorisations d’activités de soins par les ARS, pour assurer un meilleur équilibre territorial de l’offre.
C’est aussi la création d’un « observatoire de la financiarisation », que défendent les parlementaires, pour lequel a d’ores et déjà plaidé le directeur général de l’Assurance-maladie, Thomas Fatôme. Dans une « alerte » sur le phénomène, émise par voie de presse il y a un an, le patron de la Caisse nationale a estimé que l’arrivée de ces acteurs dans de nouveaux domaines, comme la radiologie, « pose question ». Et appelé les pouvoirs publics à se saisir de l’évolution.
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« Nous espérons que cela va pousser les autorités publiques à agir au plus vite, l’enjeu est majeur, soutient le rapporteur, Bernard Jomier. La financiarisation menace des fondamentaux de notre système de santé, au niveau de l’organisation des soins, de l’indépendance des professionnels, de l’affectation des moyens, du coût pour les usagers… Nous n’appelons pas à exclure les acteurs qui veulent investir, mais ils doivent être soumis à la primauté d’objectifs de santé publique, plutôt qu’à ceux de rentabilité financière. »
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Financiarisation de la santé : un rapport du Sénat appelle à mieux protéger l’indépendance des professionnels
Après les cliniques, les secteurs de la biologie et de l’imagerie, et les centres de santé dentaires et ophtalmologiques, « l’intérêt des investisseurs se porte depuis peu » sur les soins primaires généralistes, alerte un rapport du Sénat sur la financiarisation de la santé, publié mercredi 25 septembre. Les sénateurs formulent 18 propositions pour mieux maitriser le phénomène, limiter ses conséquences « indésirables » et mieux protéger l’indépendance des professionnels.
26/09/2024 Par Aveline Marques
Le phénomène n’est pas nouveau mais il s’amplifie. Alors que quatre groupes détiennent 40% du secteur hospitalier privé en France et que six groupes se partagent 62% des sites de biologie médicale, que le « secteur de l’imagerie enregistre une dynamique très active de financiarisation », « l’intérêt des financeurs se porte depuis peu sur les centres de soins primaires », met en garde un rapport du Sénat. Un phénomène de financiarisation est même observé dans le secteur officinal, « pourtant protégé par un cadre juridique réservant la propriété des officines aux pharmaciens diplômés ».
La santé, un investissement « rentable et sûr »
L’offre de soins est en effet un « investissement rentable », soulignent en effet les sénateurs. « L’accroissement continu de la demande » et le « haut niveau de sociabilisation de la dépense » ont font un investissement « sûr ».
La régulation des dépenses de santé « a pu constituer un cadre propice au développement de la financiarisation », relèvent-ils par ailleurs. « Dans la biologie médicale, des protocoles d’accord successifs ont permis, par une régulation couplée des prix et des volumes, de contenir la croissance annuelle des dépenses à 0,9 % entre 2014 et 2021. Cette régulation, permise par les gains de productivité réalisés par les groupes de laboratoires, favorise en retour une poursuite de la concentration du secteur en fragilisant les structures indépendantes. »
Les exigences de qualité des soins, et notamment la « coûteuse » procédure d’accréditation des laboratoires, ont pu constituer une autre incitation au regroupement.
« Sélection d’activités »
La financiarisation, comme l’a souligné la Cnam, « entraîne une modification de la structure de l’offre de soins », avec également « un risque d’aggravation des biais de sélection d’activités » et « un risque non négligeable de détournement de l’objet non lucratif des centres de soins primaires polyvalents ».
Et elle « fait craindre un amoindrissement du pouvoir de négociation des régulateurs – assurance maladie et ARS – face à des groupes puissants ». » Ainsi, les négociations du dernier protocole d’accord fixant le cadre d’évolution des tarifs pour 2024-2026 pour la biologie médicale ont été perturbées par un positionnement ambigu des syndicats, soumis à la pression des groupes pour que la profession s’oppose aux baisses de tarifs envisagées par l’assurance maladie », avance le rapport.
Si la réglementation sur les sociétés d’exercice libéral (SEL) de médecins et de sages-femmes exige qu’au moins 50% des parts soient détenues par les professionnels et limite à 25% la part maximale détenue par des tiers non professionnels, le principe déontologique d’indépendance professionnelle peut être aisément bafoué. « Les mécanismes de contournements, puisés dans le droit des sociétés » sont « nombreux et largement mis à profit par les acteurs financiers : règles de majorité qualifiées pour contrôler la prise de décision, recours au système d’actions de préférence** ». Ils peuvent rendre dans les faits « incontournable la voix des investisseurs financiers dans la prise de décisions stratégiques ».
« Veiller à ce que les tarifs conventionnels négociés permettent la viabilité financière des structures indépendantes »
Le rapport formule 18 propositions pour mieux maitriser le phénomène, limiter ses effets « indésirables » et préserver l’indépendance des professionnels de santé. Il recommande ainsi de renforcer la régulation par les ARS en s’appuyant sur les autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds » et de conditionner l’ouverture des centres de soins primaires à un agrément (comme c’est désormais le cas pour les centres de santé dentaires et ophtalmologiques). Elle propose encore de « veiller à ce que les tarifs conventionnels négociés permettent la viabilité financière des structures indépendantes » et de « renforcer la rémunération sur des critères de qualité et de pertinence ». Les sénateurs plaident pour « compléter les dispositions législatives et réglementaires encadrant la détention des droits sociaux et des droits de vote au sein des SEL ».
Aider les ordres
Enfin, « s’inspirant de jurisprudences récentes du Conseil d’État visant la profession vétérinaire, les rapporteurs jugent souhaitable de préciser dans le droit que le principe d’indépendance fait obstacle, notamment, à toute clause statutaire ou extra-statutaire ayant pour effet de priver les professionnels exerçants d’un contrôle effectif sur une société d’exercice ». Ils appellent à établir « une doctrine claire concernant les modalités de fonctionnement ». Ils recommandent d' »adapter le périmètre des documents devant être transmis aux ordres » et de « constituer des cellules régionales d’appui aux ordres professionnels » pour les aider à examiner les statuts des SEL.
*Ramsay Santé, Elsan, Vivalto et Amalviva.
**Elles conférent à leurs titulaires des prérogatives différentes de celles attachées aux actions simples.
Auteur de l’article Aveline Marques Rédactrice en chef web
Voir aussi:
La recherche du profit est-elle compatible avec l’éthique du soin ?https://environnementsantepolitique.fr/2024/07/17/52014/
**https://environnementsantepolitique.fr/2024/06/18/transferer-une-partie-des-depenses-de-sante-vers-des-organismes-prives-contrevient-au-principe-dassurance-solidaire-ou-chacun-participe-en-fonction-de-ses-moyens-et-recoit-selon-ses-besoin/
LISTE DES PRINCIPALES PROPOSITIONS
ADAPTER LA RÉGULATION ÉCONOMIQUE DE L’OFFRE DE SOINS POUR MAINTENIR UN SYSTÈME ÉQUITABLE
Proposition n° 1 Favoriser la constitution d’apports bancaires et l’accès à des modes de financement respectueux de l’indépendance professionnelle, sur le modèle des services offerts par la Caisse d’assurance vieillesse des pharmaciens, les syndicats représentatifs des pharmaciens d’officine ou les grossistes-répartiteurs.
Proposition n° 2 Renforcer la rémunération sur des critères de qualité et de pertinence dans les tarifs hospitaliers et dans les conventions professionnelles. Soutenir, en ville, l’émergence de modèles alternatifs de financement,
favorisant les innovations organisationnelles et le travail en équipe.
Proposition n° 4 Veiller à ce que les tarifs conventionnels négociés permettent la viabilité financière des structures indépendantes et faire figurer dans les objectifs légaux des conventions professionnelles celui de la protection de l’indépendance des professionnels de santé.
Proposition n° 3 Renforcer la politique de contrôle de l’activité
des centres de santé. Sécuriser le dispositif de facturation des actes par les centres de santé à l’assurance maladie, en identifiant individuellement les prescripteurs
conformément à la loi.
MAÎTRISER LES CONSÉQUENCES DE LA FINANCIARISATION SUR L’ORGANISATION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS
Proposition n° 5 Renforcer le dialogue entre les ARS et les élus locaux concernés, notamment les maires, et lutter contre l’implantation d’une offre non pertinente au regard des besoins de santé.
Proposition n° 6 Mobiliser les autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds, levier à la disposition des ARS, pour assurer un meilleur équilibre territorial de l’offre.
Dans le secteur de la biologie médicale, assurer une application effective des règles de territorialité de l’offre.
Proposition n° 7 Réviser régulièrement les tarifs hospitaliers et conventionnels pour lutter contre les effets de sélection engendrant des déséquilibres de l’offre de soins.
Proposition n° 8 Augmenter le nombre de sites de biologie médicale analytiques de proximité et définir par arrêté une liste minimale d’examens à réaliser sur chaque site de biologie médicale.
Proposition n° 9 Sur le modèle des centres dentaires et ophtalmologiques, conditionner l’ouverture des centres de soins primaires à un agrément.
GARANTIR L’INDÉPENDANCE DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ ET PROTÉGER LEURS CONDITIONS D’EXERCICE
Proposition n° 10 Compléter les dispositions législatives et réglementaires encadrant la détention des droits sociaux et des droits de vote au sein des SEL, pour mieux protéger le pouvoir décisionnel des professionnels de santé.
Proposition n° 11 Mettre fin aux détournements du système des actions de préférence appliqué aux SEL des professions de santé.
Proposition n° 12 Empêcher les investissements purement spéculatifs et prévenir le retrait non anticipé de capitaux, par exemple en fixant une durée minimale d’investissement dans le capital des SEL.
Proposition n° 13 Former les étudiants et les jeunes professionnels de santé à la gestion des structures de soins.
Proposition n° 14 Soutenir les professionnels de santé et les acteurs locaux, notamment les collectivités territoriales, dans la consolidation d’une offre
de soins indépendante et diversifiée.
Proposition n° 15 Renforcer le contrôle ordinal et juridictionnel, en consacrant dans la loi la notion de « contrôle effectif » sur les sociétés des professionnels y exerçant.
Proposition n° 16 Établir, avec les ordres professionnels, les sociétés et les syndicats de professionnels de santé, une doctrine claire concernant les modalités de fonctionnement à respecter pour s’assurer que les professionnels exerçants disposent du contrôle effectif des sociétés d’exercice.
Proposition n° 17 Adapter le périmètre des documents devant être transmis aux ordres, à l’issue d’une concertation avec les ordres, les sociétés et les syndicats de professionnels de santé concernés. Interdire toute clause soumettant la transmission de documents contractuels aux ordres professionnels à l’accord préalable de
l’investisseur. Proposition n° 18 Constituer des cellules régionales d’appui aux
ordres professionnels pour l’examen des statuts
des sociétés d’exercice, croisant les compétences
des DRFIP, des Dreets et des ARS.
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