SCA ST- avec un antécédent de pontage coronaire : faut-il être conservateur ?
Dr Philippe Tellier | 25 Septembre 2024
https://www.jim.fr/viewarticle/sca-st-antécédent-pontage-coronaire-faut-il-2024a1000hdy?ecd=wnl_all_240925_jim_daily-doctor_etid6856476&uac=368069PV&impID=6856476&sso=true
Face à un syndrome coronarien sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-), une stratégie invasive est recommandée en routine, dès lors que le risque cardiovasculaire apparaît élevé à court terme. Plusieurs essais randomisés regroupés dans des méta-analyses plaident en faveur d’une telle approche.
SCA ST- : une fois sur dix, il existe des antécédents de PAC
Dans la pratique courante, il s’avère que, dans environ 10 % des cas, le SCA ST- survient chez des patients qui ont bénéficié précédemment d’une revascularisation myocardique chirurgicale. Ces derniers sont en général plus âgés et plus fragiles que les patients qui n’ont pas de tels antécédents, ce qui explique une surmortalité à moyen et long terme, a fortiori quand des comorbidités favorisées par l’âge entrent en jeu. Par ailleurs, le pontage aorto-coronarien (PAC) était un critère d’exclusion dans les essais randomisés qui ont conduit aux recommandations actuelles portant sur la prise en charge des SCA ST-.
D’ailleurs, le recours à la coronarographie et à l’angioplastie coronaire est moins tentant face à des antécédents de PAC, en partie du fait des incertitudes quant à son rapport bénéfice/risque dans un tel contexte. Les stratégies invasives sont-elles, de ce fait, recommandables, face au risque d’embolisation des greffons veineux, par exemple ? Ce groupe à risque ne doit-il pas bénéficier d’une prise en charge spécifique ? Une revue systématique de la littérature internationale couplée à une méta-analyse apporte des éléments de réponse à ces questions sans réponses évidentes.
Onze études, moins de 900 participants
Les bases de données PubMed, EMBASE, Cochrane et and ClinicalTrials.gov. ont permis d’accéder aux données résumées d’onze études contrôlées, dont neuf analyses de sous-groupes à risque définis par des antécédents de PAC. La méta-analyse a in fine porté sur un effectif de 897 participants tous victimes d’un SCA ST-, répartis en deux groupes selon la stratégie thérapeutique invasive (n=477) ou non (n=420).
Au terme d’un suivi pondéré moyen de 2,0 années (extrêmes 0,5-10), la comparaison intergroupe a révélé que la stratégie invasive classique n’avait pas d’incidence sur le pronostic à long terme et cela vaut pour : (1) la mortalité toutes causes confondues (risque relatif RR 1, 12 [IC 95% 0,97-1,29]) ; (2) la mortalité cardiaque (RR 1,05 [0,70-1,58]) ; (3) le risque d’infarctus du myocarde (RR 0,90 [0,65-1,23]) ; (4) les hospitalisations en rapport avec une cause cardiaque (RR 1,05 [CI 0,78-1,40]).
Il s’agit là de la première méta-analyse à évoquer les particularités des SCA ST- survenant chez des patients qui ont bénéficié d’un PAC. Elle suggère que la stratégie invasive courante basée sur l’angioplastie n’est guère bénéfique en termes de morbimortalité à long terme. Elle met en exergue le fait que ces patients sont sous-représentés dans les essais contrôlés, puisque l’analyse a in fine porté sur moins de 900 participants provenant de sous-groupes propres à neuf études sur onze.
Ces résultats méritent d’être validés dans le cadre d’un essai randomisé plus puissant en termes statistiques. En attendant, le traitement conservateur peut être envisagé quand un SCA ST- survient chez un patient qui a bénéficié par le passé d’une revascularisation myocardique chirurgicale, dès lors que le rapport bénéfice/risque semble, en première analyse, être défavorable.
References
G, Morici N, Myat A, Michalis LK, et al. Non-ST-elevation acute coronary syndromes with previous coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of invasive vs. conservative management. Eur Heart J. 2024 Jul 12;45(27):2380-2391. doi: 10.1093/eurheartj/ehae245.
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