Traitement de la crise de migraine : faut-il vraiment débourser plus ?

Dr Roseline Peluchon | 25 Septembre 2024

https://www.jim.fr/viewarticle/traitement-crise-migraine-faut-il-vraiment-débourser-2024a1000hec?ecd=wnl_all_240925_jim_daily-doctor_etid6856476&uac=368069PV&impID=6856476&sso=true

Le traitement de la crise de migraine a pour but de soulager rapidement et durablement la douleur, idéalement de la supprimer totalement. Plusieurs types de médicaments peuvent être utilisés, avec des modes d’action variables. Les recommandations préconisent généralement les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en première intention, et les triptans pour les épisodes modérés ou plus sévères, ou en cas d’échec des d’AINS. D’autres molécules, les gépants et les ditans, sont venus plus récemment enrichir la panoplie thérapeutique, pour les patients présentant des contre-indications aux triptans en raison de leur effet vaso-constricteur potentiel et d’un risque plus élevé d’accidents ischémiques. 

Les triptans dominent la situation

Pour y voir un peu plus clair, une équipe internationale a réalisé une revue de la littérature et la méta-analyse de 137 essais randomisés sélectionnés, incluant près de 90 000 participants. Au total, 17 médicaments étaient comparés sur leur efficacité en monothérapie pour le traitement de la crise de migraine de l’adulte. La comparaison concerne les triptans (élétriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan), les AINS (ibuprofène, naproxène, diclofénac), et les nouveaux médicaments (lasmiditan, rimegepant, ubrogepant).

Les données confirment l’efficacité supérieure au placebo de toutes les classes thérapeutiques, en termes de cessation de la douleur à 2 heures et à 24 heures (excepté pour le paracétamol et le naratriptan). Les résultats entérinent le profil favorable de la plupart des triptans, en termes d’efficacité à 2 heures et à 24 heures, et de tolérance (élétriptan, rizatriptan, sumatriptan et zolmitriptan). Ils se montrent plus efficaces que les molécules récemment commercialisées (lasmiditan, rimégepant et ubrogépant), qui s’avèrent avoir une efficacité comparable au paracétamol et aux AINS.

Une efficacité variable selon la molécule, à mettre en balance avec les effets secondaires

Les triptans sont des agonistes sélectifs des récepteurs 5HT1B/D de la sérotonine, présentant, dans la même classe thérapeutique, des différences en termes d’affinité pour les récepteurs de lipophilie, en termes de métabolisme et de profils pharmacocinétiques. Malgré leur coût modéré et leur profil efficacité/tolérance, en Europe moins d’1 migraineux sur 5 en bénéficierait. La contre-indication pour les patients présentant une pathologie cardio-vasculaire limite toutefois leur utilisation. 

Concernant les AINS, l’analyse montre une efficacité globalement inférieure à celle des triptans et identique à celle des gépants, mais avec des variations importantes selon les molécules. Le diclofénac par exemple montre une efficacité et une tolérance proche de celle du sumatriptan. Pour l’ibuprofène, l’efficacité est mesurée principalement par une seule étude dans laquelle la réponse au placebo est particulièrement faible. L’acide acétylsalicylique et le naproxène montrent une efficacité modérée, avec une tolérance comparable à celle du sumatriptan. Quant au paracétamol, s’il a une efficacité limitée sur la disparition de la douleur à 2 heures, il s’avère parfaitement toléré, et peut constituer une option acceptable. 

Enfin, les molécules récemment commercialisés, ditans et gépants, ils ne présentent pas d’effets secondaires de vasoconstriction et ont donc été proposés en alternative pour les patients ne tolérant pas les triptans ou présentant une contre-indication à ces derniers. Si le rimégépant est bien toléré selon les études retenues, l’ubrogépant est associé à une augmentation du risque de nausées, et le lasmiditan à une augmentation du risque de vertiges, de paresthésies et de sédation. Leur prix peut aussi être un frein à la prescription et justifierait selon les auteurs la réalisation d’essais coût/efficacité pour les patients ayant une réponse insuffisante aux triptans. 

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References 

Karlsson WK, Ostinelli EG, Zhuang ZA, et al. Comparative effects of drug interventions for the acute management of migraine episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2024 Sep 18;386:e080107. doi: 10.1136/bmj-2024-080107.