L’étatisme, cette incurable et coûteuse maladie française
TRIBUNE. De Jean de Kervasdoué
Les politiques de santé conduites ces cinquante dernières années illustrent l’étatisation progressive de la France et expliquent sa paralysie.
Par Jean de Kervasdoué* Publié le 16/09/2024 à 10h45
En France, en matière de politiques publiques[1], le clivage profond ne porte pas tant sur les objectifs à atteindre que sur les moyens pour y parvenir. Ainsi, dans le domaine de la santé, tous prônent un équitable accès aux soins ou vantent les bienfaits de la prévention. En revanche, si les déclarations politiques précisent rarement les moyens choisis pour atteindre un objectif, l’histoire parle pour ceux qui ont été au pouvoir. Or, le camp des étatistes de Droite comme de Gauche l’a emporté. Ainsi, à une exception majeure, les politiques de santé conduites depuis un demi-siècle illustrent l’étatisation progressive de la France et expliquent sa paralysie que beaucoup souhaitent encore aggraver. Il faudrait toujours plus d’Etat.
Après la création des CHU en 1958, la grande loi hospitalière de l’après-guerre remonte au 31 décembre 1970. Elle instaure notamment la carte sanitaire, c’est-à-dire un système de planification et d’autorisation dont l’objectif annoncé était l’équitable accès aux soins. A l’instar du système d’autorisation imaginé par Vichy pour l’ouverture des pharmacies, toute ouverture de lits, toute installation d’équipements dits « lourds » requièrent depuis une autorisation préalable. Ce mécanisme a été maintes fois réformé et renforcé, la dernière mouture date de 2016.
Qu’en est-il des décennies plus tard ? Rien, si ce n’est le pire : les inégalités préexistantes se sont maintenues, voire aggravées. Comme en 1940, il y a toujours deux fois plus de pharmacie dans le sud que dans le nord de la France. Plus lourd de conséquences, selon les départements ou les régions, le nombre de lits par milliers d’habitants est aussi inégalitaire qu’en 1970 et, plus parlant encore, les équipements lourds qui sont apparus dans les années 1970 (scanners) ou 1980 (IRM), après donc la carte sanitaire, ont, selon les départements, une densité qui varie d’un à plus de trois. Pour se limiter à quelques chiffres, le nombre de lits de chirurgie pour 100 000 habitants est de 39 dans l’Eure, 48 dans l’Ain, 176 en Meurthe et Moselle et 218 à Paris ; pour les lits de médecine, toujours pour 100 000 habitants, l’écart va de 109 à 346. Les inégalités sont encore plus manifestes pour les places en EHPAD et les lits de long séjour.
Malgré l’évident échec de cette politique, les contraintes réglementaires se sont renforcées. Si en 1970, les établissements avaient encore un choix de spécialités à l’intérieur des grandes disciplines que sont la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, la planification actuelle rentre dans un grand niveau de détail et planifie les lits de chaque sous-spécialité médico-chirurgicale, mais ce n’est pas l’essentiel car la tutelle définit aussi, à l’unité prés, le nombre d’emplois de chaque établissement.
L’emprise de l’Etat s’est donc étendue depuis 1970 à d’autres domaines, notamment les ressources humaines par le biais des statuts de la fonction publique hospitalière et celui des « praticiens hospitaliers » (PH). Il s’en suit notamment que, dans ce cadre, la rémunération d’un médecin ayant la même ancienneté sera identique qu’il exerce à Dunkerque ou à Cannes, qu’il soit chirurgien, réanimateur ou biologiste. Cela veut donc dire que le directeur d’un hôpital public ne dispose pas localement de l’outil essentiel de tout gestionnaire : la négociation de la rémunération. Mais ce n’est pas tout, l’organisation interne de tout hôpital public n’est pas laissée à l’initiative locale, mais est aussi définie par des textes.
Avant la seconde guerre mondiale, Winston Churchill, disait qu’en Angleterre tout était autorisé, sauf quand c’était interdit ; en Allemagne tout était interdit sauf quand c’était autorisé ; en Union soviétique que tout était interdit, même quand c’était autorisé, alors qu’en France, enfin, tout était autorisé, même quand c’était interdit ! Depuis de l’eau a coulé dans la Manche et, pour ce qui est de son organisation sanitaire, la France est devenue soviétique : Tout y est interdit. Il suffit pour s’en convaincre de prendre connaissance de la loi du 26 janvier 2016 présentée au Parlement par Marisol Touraine, à l’époque Ministre de la santé, et donc votée par la majorité parlementaire de Gauche de cette année-là. En 227 articles, sur 111 pages de taille de caractère 8, cette loi prétend réguler la politique de santé dans ses moindres détails. Un article – l’article 204 – imagine même comment elle pourrait être « simplifiée », comme si une délégation de pouvoir ne permettrait pas, elle, à tout moment, de « simplifier » sans loi et sans décret !
Cela ne semble pas suffire : deux médecins renommés ont proposé récemment[2] de « définir dans la loi, pour chaque spécialité, un nombre maximum de patients par infirmière et aides-soignantes… ». On ajoute Kafka à Cioran ! Non seulement cela supposerait, qu’à l’instar d’une production industrielle, il y aurait un lien déterministe, une fonction de production, entre les moyens humains et la qualité des soins, mais surtout que la médecine ne changerait pas. Imagine-t-on un débat au Parlement après toute découverte médicale qui modifierait une thérapeutique et donc aurait un impact sur ce ratio ?
Il existe une exception à ce carcan bureaucratique chaque jour renforcé : la tarification à l’activité (T2A). Elle a pu être mise en œuvre grâce au système de classement médical des séjours hospitaliers élaboré quand j’étais Directeur des hôpitaux en 1986 (le programme de médicalisation des systèmes d’information) et, surtout, grâce aux équipes de Jean-François Mattei, Ministre de la santé en 2003. Il a présenté et fait voter la loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 qui permet à l’hôpital, de passer enfin d’une logique de moyens : celle du budget global, à une logique de résultats : la tarification à l’activité (T2A). Les hôpitaux sont donc payés pour ce qu’ils font (de la chirurgie, de la médecine …) et non pas ce qu’ils ont (du personnel, des équipements, des murs …).
Quand cela est possible, il faut éviter les systèmes budgétaires : ils sont toujours politiques, mon expérience en la matière montre que l’argent va aux puissants, pas aux pauvres. Ainsi, à l’époque du budget global les inégalités entre hôpitaux étaient du même ordre que les inégalités des équipements aujourd’hui : pour une même pathologie les moyens financiers mis en œuvre variaient d’un à trois et l’on n’arrivait pas à réduire ces écarts. Plus anecdotiquement, il montrait aussi que les stéréotypes régionaux n’étaient pas totalement infondés : ainsi les Auvergnats étaient nettement moins dépensiers que les Provençaux… Quoiqu’il en soit, aujourd’hui, grâce à ce système, une transplantation cardiaque ou une prothèse de hanche génère les mêmes recettes à Marseille, à Clermont-Ferrand, à Brest ou à Strasbourg. Cette égalité productive n’avait jamais été atteinte par la dotation globale.
Cependant, cette méthode a toujours été critiquée par une partie du corps médical, notamment par les hospitaliers du secteur public qui se réclament de la Gauche. Ainsi, dans la même tribune[3], ces médecins prétendent, sans le démontrer, que ce système géré par une agence gouvernementale[4] définirait des patients « rentables » et d’autres qui ne le seraient pas. En outre, toujours selon eux, « la logique de la concurrence entre les acteurs du soin ne permet pas de répondre aux besoins de la population vieillissante. » Cette affirmation est empiriquement discutable : dans les pays européens qui n’ont pas, comme en France, la chance d’avoir un important système hospitalier privé, c’est l’inverse que l’on constate : « la population vieillissante » attend plus d’un an pour une opération de la cataracte ou la pose d’une prothèse de hanche. L’absence de concurrence crée des files d’attentes : tout monopole public favorise ses agents au détriment des personnes qu’il est censé servir. Les Français doivent donc se réjouir d’avoir un secteur privé hospitalier qui réalise plus de 50% des actes chirurgicaux et de la prise en charge des patients atteints de cancer ! Ainsi, on peut être de Gauche et corporatiste et ne pas apprécier que l’on puisse connaitre l’activité de chacun et la comparer à d’autres. Le « benchmarking » (étalonnage) se traduit mal en Français.
Le secteur de la santé n’a pas besoin de plus de règles, seulement de plus de gestion autonome et donc responsable. Il existe en France des bases de données (celle des remboursements de l’assurance maladie et la T2A) qui permettent de connaître précisément où se font soigner les malades, de décrire les soins qu’ils reçoivent et de savoir, au moins partiellement, si ces soins sont appropriés. En partant de ce constat, il est possible dans une région ou un département de fixer des objectifs précis à cinq ans, à trois ans, puis à un an et de voir enfin, avec tous les acteurs publics et privés, hospitaliers et libéraux, médicaux et paramédicaux, élus et associations de malades, comment y parvenir. Ce doit être aussi l’occasion d’analyser localement les techniques de prévention qu’il faut mettre en œuvre quand elles existent et sont efficaces. Mais dire enfin, que la prévention doit représenter 10% des dépenses de santé, soit 25 milliards d’euros (1% du PIB français) est économiquement impossible et techniquement absurde car de quoi parle-t-on : de vaccination, de dépistage, d’éducation pour la santé, de contrôle de la vitesse sur la route, de taxation du tabac, de l’alcool, voire de certains produits alimentaires …, où, quand … ?
Il est vrai que le service public hospitalier se dégrade mais c’est parce qu’il y a trop d’Etat, trop de normes, et aucune incitation qui permette aux gestionnaires de gérer et donc de reconnaitre et de favoriser l’excellence. La première sortie de Michel Barnier à l’hôpital Necker illustre le prix politique d’une telle centralisation. Entre lui et n’importe quel hôpital, il n’y a pas de délégation de pouvoir et donc d’instance compétentes en matière d’emplois et de rémunérations. L’Etat les monopolise alors qu’il est à l’évidence incapable de les exercer correctement en s’adaptant à chaque environnement spécifique. Rien ne justifie en effet que l’on traite l’hôpital Necker, une des références mondiales de la pédiatrie, comme l’hôpital de Guéret ou celui de Nevers qui manquent d’anesthésistes et de chirurgiens.
Les Français ne prendront conscience des limites de l’étatisation que quand les partis politiques reconnaîtront que la solution à de nombreux problèmes est locale et que donc du pouvoir doit être transféré à ceux qui l’exercent à cette échelon-là.
Jean de Kervasdoué
Réponse des Pr Grimaldi et Milleron:
Réponse d’André Grimaldi et Olivier Milleron à Jean de Kervasdoué: où se situe le vrai débat sur la santé ?
Après avoir été nommé directeur des hôpitaux en 1981 par le gouvernement de l’union de la gauche élu pour mettre en œuvre le très étatiste programme commun, Jean de Kervasdoué (JdK) a instauré en 1984 le financement des hôpitaux publics par le budget global. Depuis, il est devenu un « anti-étatiste », partisan de l’application à la santé de la concurrence sur le marché. Il est contre la « Grande Sécu» et défend le système mixte français actuel dans lequel les assurances privées complémentaires concurrentielles dépensent inutilement 7.5 milliards de frais de gestion. il est favorable à l’activité privée à l’hôpital public, il affirmait dans son Que sais-je sur l’hôpital public (2004) que l’hôpital public est une entreprise comme une autre et ajoutait « même si le mot marketing est encore tabou , c’est bien de cela dont il s’agit : l’hôpital cherche à vendre ».
En conséquence, il trouverait normal qu’un directeur d’hôpital négocie la rémunération individuelle des médecins hospitaliers, notamment en fonction de leur rentabilité pour l’établissement. JdK conteste que la tarification à l’activité (T2A) ait créé des malades rentables et des non rentables. Pour le convaincre, il suffit de rappeler que nombre de maternités privées ont fermé faute de rentabilité et de regarder les activités choisies préférentiellement par les cliniques à but lucratif, à savoir les actes techniques (coloscopie, pose de stents et de pacemakers, dialyse rénale, oncologie, orthopédie, chirurgie ambulatoire…) tandis que la gériatrie, les polypathologies, la pédiatrie, les AVC, les maladies dégénératives, la gangrène du pied diabétique, les maladies rares ou complexes, sont pour l’hôpital public. De même que les patients titulaires de l’AME et les personnes qui ne pourront pas rentrer rapidement au domicile.
Et c’est l’hôpital public, et non la clinique privée, qui est en première ligne lors des crises (attentats, canicule) et des épidémies (grippe, Covid.) Quatre-vingt-cinq pour cent des patients hospitalisés en raison du Covid l’ont été à l’hôpital public. Pour conforter sa démonstration anti-étatiste, JdK évite de parler du développement des chaînes de cliniques commerciales appartenant à des fonds internationaux (Elsan, Ramsay, Vivalto, Almaviva) qui possédent plus de 50% de la chirurgie privée, sont en train de racheter des cabinets de radiologie et projettent de créer des centres de médecine générale. Elles ont pris une place tellement importante qu’au printemps 2024, leur menace de grève a suffi pour obtenir du gouvernement une rallonge estimée à 500 millions d’euros et des garanties de soutien en cas de déficit.
Il n’est donc pas exact que les acteurs de la santé aient tous les mêmes objectifs. Les trois règles d’or devraient être selon nous :1 la recherche de l’égalité des citoyens face à la maladie et à la mort 2 le financement de ce bien commun par une double solidarité des riches avec les moins fortunés et des bien portants avec les malades, 3 le juste soin pour le malade au moindre coût pour la collectivité. Les dépassements d’honoraires (secteur2), les 20% d’actes et de prescriptions injustifiés, la logique assurantielle des complémentaires santé, et la recherche du profit par les chaines de cliniques commerciales cotées en bourse vont à l’encontre de ces principes. Avec les scandales des maisons de retraite et des crèches privées ainsi que de certains centres dentaires, d’optique et de dialyse, on voit à quelles dérives le privé lucratif concurrentiel peut conduire dans le secteur de la santé.
Quant à la T2A, elle est effectivement adaptée aux soins programmés standardisés cités par JdK (cataracte, prothèse de hanche…) mais elle est inadaptée à la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques extrêmement variable selon les patients. Elle est également inadaptée à l’accueil des urgences qui suppose de disposer d’un quota de lits libres avec le personnel afférent. Et c’est le prix de journée, et non la T2A, qui est adapté au financement les soins palliatifs. La généralisation de la T2A à tous les soins hospitaliers a entraîné une course à l’activité sans augmentation de personnels au lit du malade, provoquant une dégradation des conditions de travail et finalement le départ des infirmières expliquant la fermeture actuelle persistante de lits. Ce manque de lits faute de personnels est responsable du séjour prolongé sur des brancards des patients admis aux urgences. Pourtant JdK critique l’idée qu’on définisse un quota de personnels présents nécessaire, pour assurer la sécurité des soins, comme cela se fait à l’étranger. Par contre, quand il prend l’avion il trouve normal que l’équipage soit au complet.
Bien sûr, nous ne pensons pas que c’est aux parlementaires de fixer le nombre d’infirmières pour chaque unité de soins, mais une loi doit rendre impérative pour les établissements d’établir ces normes en rapport avec la charge de travail et en s’appuyant sur des comparaisons nationales et internationales. La T2A est surtout à l’origine d’une bureaucratie coûteuse et déprimante pour les soignants : temps médical pour le codage, « optimisation » du codage (pour augmenter la facture adressée à la Sécu), multiplication des contrôles et mise en place d’une régulation comptable avec une baisse automatique des tarifs lorsque l’activité augmente. Si bien que grâce à la généralisation de la T2A, les hôpitaux cumulent les inconvénients du mercantilisme et de la bureaucratie. Ceci-dit, nous partageons les critiques de JdK contre le bureaucratisme, le centralisme et l’inefficience de l’Etat. Il insiste à juste titre sur les inégalités territoriales en terme de lits d’hospitalisation et d’équipements lourds ( IRM…) démontrant l’inefficacité de la planification bureaucratique à la française. Mais que dire de la disparité encore plus considérable d’un territoire à l’autre en matière de densité de médecins libéraux pour 100 000 habitants, variant de un à trois pour les médecins généralistes et de un à six pour les spécialistes démontrant l’incapacité totale de la médecine libérale à s’autoréguler ?
S’il lit le « Guide des intox sur notre système de santé », il constatera que nous sommes, comme lui, favorables à la liberté totale d’organisation interne des hôpitaux dans le respect des principes et des missions du service public hospitalier. Nous défendons la coexistence des hôpitaux publics avec des établissements privés à but non lucratif coopérant avec les médecins libéraux installés en secteur 1 (sans dépassement d’honoraire) dans un service d’intérêt général territorialisé. Pour ce faire, nous sommes partisans d’une vraie décentralisation de l’Etat et d’une cogestion entre les agents de l’Etat, les collectivités territoriales, les représentants des professionnels et des usagers. Le clivage fondamental dans la santé oppose non pas les libéraux aux étatistes mais ceux qui sont partisans de la santé comme bien commun égalitaire et solidaire et ceux qui pensent que la santé est un business comme un autre.
André Grimaldi diabétologue, professeur émérite, CHU Pitié Salpêtrière,
Olivier Milleron cardiologue, praticien hospitalier, CHU Bichat
Commentaires
« L’opposition entre le libéralisme et l’étatisme qui occupe tant les essayistes, ne résiste pas une seconde à l’observation. » Pierre Bourdieu
Cet article de kervasdoué est loin d’être sa meilleure production, mais il est sans doute écrit en réaction aux propositions récentes de Milleron et GrimaldiL’Etat est un monstre nécessaire sans lequel il n’y a pas de protection sociale ni professions libérales réglementées. C’est par l’Etat que ces professions réglementées, subordonnées ou non à un employeur, et les patients qu’elles servent, sont protégées des charlatans et des fake medicines plus ou moins financiarisées et c’est par lui qu’elles participent de ce fait, bon gré mal gré, à une mission de service public / intérêt collectif.Sur la T2A et sur les critiques excessives voire quasi mystiques qui lui sont faites, il réagit à juste titre, puisque c’est davantage une clé d’allocation de ressources qui déplait aux gros et gras opérateurs historiques.
Ceux-ci s’accommodent mieux d’une dotation globale opaque et politique qui fera l’enjeu de la nouvelle arène de la dotation populationnelle.Toutefois, il reste trop silencieux sur les défauts structurels de la T2A, sur la déconnexion entre coûts et tarifs imposée par l’ONDAM et enfin sur ses effets pervers sur la qualité des soins, effet contre lesquels la demande de ratios soignants par patient (proposition de loi Jomier) s’inscrit directement. Il a tort de dénoncer cette demande de ratios parce qu’il ne voit pas ce qui se passe quand les incitatifs sont des résultats artificiels fixés sans garde-fou. Pourtant il sait que les tarifs ne sont en rien des prix de marché.La T2A ne conduit pas par elle-même, par l’effet magique d’une régulation par les incitatifs à une activité idéale en termes de performance. C’est cette croyance en la providence de la main invisible qui est délétère. Mais ceux qui affectent d’y croire savent bien que le couple T2A ONDAM – par le système de points flottant – est une machine austéritaire beaucoup plus efficace que la régulation du tarif des actes.
S’il est vrai que la planification trop centralisée et la hiérarchisation excessive de la gestion par le biais des ARS n’a pas fait ses preuves, Kervasdoué croit trop au mythe de la concurrence efficiente et pas assez à l’aménagement du territoire. En termes socio-sanitaires l’effroyable fracture territoriale liée au recul des services publics n’est pas un vain mot.Kervasdoué, libéral sur le plan économique et croyant aux vertus du libre marché, oublie les dégâts de la gestion quand elle construit des faux marchés pilotés par des résultats myopes et qui, reconnaissons-le, n’ont guère de sens pour les acteurs, patients compris.
L’incitation à la recherche de rentabilité financière à court terme, transformée
par des catégories gestionnaires, même pour des opérateurs publics, en « vices privés », ne peut conduire aux « vertus publiques ».
Suite aux réponses de Grimaldi et Milleron:
Si on veut sortir des impasses institutionnelles et des souricières cognitives en santé, il faut éviter systématiquement de ce que Watzlawick appelle les alternatives illusoires, les assignations à des choix entre concepts imposés excluant toute solution tierce, comme le choix entre l’état ou le marché.
Kervasdoué avait réagi dans le Point aux propositions systématiquement hostiles au secteur privé et à la médecine libérale du couple Grimaldi Milleron, et voici leur réponse.
Que de temps perdu par ces gens si intelligents mais si pleins de parti pris. « Les fait ne pénètrent pas le monde ou vivent nos croyances », dit Proust
Reste à écrire un « pour en finir avec la crise de l’intelligence en santé », la santé est chose trop sérieuse pour être laissée aux politiques.
Jean-Pascal Devailly
De K n’a toujours pas compris qu’entre le marché et la planification soviétique, il y a des solutions intermédiaires comme la planification « souple » version Rocard et loi de 1991. Enfi,n, si, il a compris mais pour lui planification = immobilisme.
La phrase de Bourdieu est une évidence.
Il n’y a pas l’Etat d’un côté et la « société civile » de l’autre.
Qui a étudié de près la fabrique (plutôt un politiste à la Pierru) ou la mise en oeuvre d’une politique publique (plutôt une sociologue des orgas version Crozier) voit en 5 minutes l’interpénétration des acteurs publics et privés. Une fois que l’on a dit ça, il faut nuancer : il y a des époques où les acteurs publics étaient dans un rapport de force bcp favorables et l’Etat plus autonome, sans l’être totalement.
Comme dit Tabuteau, « on n’est jamais indépendant ». Sauf que l’on peut essayer de limiter sa dépendance….
Suite aux réponses de Grimaldi et Milleron:
Lui-même a reconnu devant moi que la manipulation des tarifs, dénoncée par Brigitte, a bien produit des malades rentables et non rentables pour la simple et bonne raison que la DGOS s’en est servi pour orienter à distance l’activité des établissements vers par exemple la chir ambulatoire. C’est bien que cette activité est devenue plus rentable qu’une autre… relire l’ITW faire avec Brigitte dans la RFAP, 2020. La T2A avait pour objectif de révéler les coûts. Pas de piloter à distance les hôpitaux par des incitations financières ! Le gars se contredit donc de façon grossière.
C’est donc une contradiction dans les termes que cette phrase :
« En conséquence, il trouverait normal qu’un directeur d’hôpital négocie la rémunération individuelle des médecins hospitaliers, notamment en fonction de leur rentabilité pour l’établissement. JdK conteste que la tarification à l’activité (T2A) ait créé des malades rentables et des non rentables. Pour le convaincre, il suffit de rappeler que nombre de maternités privées ont fermé faute de rentabilité et de regarder les activités choisies préférentiellement par les cliniques à but lucratif, à savoir les actes techniques (coloscopie, pose de stents et de pacemakers, dialyse rénale, oncologie, orthopédie, chirurgie ambulatoire…) tandis que la gériatrie, les polypathologies, la pédiatrie, les AVC, les maladies dégénératives, la gangrène du pied diabétique, les maladies rares ou complexes, sont pour l’hôpital public. De même que les patients titulaires de l’AME et les personnes qui ne pourront pas rentrer rapidement au domicile ».
J’ai entendu dire un DGOS dire que la T2A était un outil de gestion neutre. Faudra m’expliquer ce qu’est un outil de gestion « neutre » puisque l’objectif d’un outil de gestion est d’orienter l’activité productive….
Comment peut-on discuter quand on a aboli un minimum de logique ?
Frédéric Pierru
Santé-Environnement-Politique 