« L’hôpital public est en grande difficulté » : Rémi Salomon appelle le futur gouvernement à ne pas « resserrer le budget »
Le déficit approchera les « deux milliards d’euros » cette année, prévient le président de la Conférence des commissions médicales hospitalières. « Jamais on n’avait atteint ce niveau-là ».
Article rédigé par franceinfo
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Publié le 18/09/2024 10:04
Temps de lecture : 1 min
« L’hôpital public est en grande difficulté, on a un déficit qui est estimé à peu près à deux milliards à la fin de l’année, ce qui est considérable, on n’avait jamais atteint ce niveau-là », a prévenu Rémi Salomon, président de la Conférence des commissions médicales hospitalières, mercredi 18 septembre sur franceinfo.
« Ma crainte, c’est que si on resserre le budget, comme on l’a fait dans les années 2010-2020, on va à nouveau avoir des effectifs qui risquent d’être en nombre insuffisant, des conditions de travail qui se dégradent, et l’élan qu’on est en train d’observer, avec une reprise d’activité, un meilleur recrutement notamment des infirmiers, cet élan risque d’être coupé, et ça, ça nous inquiète », a-t-il souligné.
« On a besoin d’un budget qui soit à la hauteur »
« On a besoin d’un budget qui soit à la hauteur », a insisté Rémi Salomon, car « la santé a un coût, et ce coût augmente chaque année », notamment en raison de « la population qui vieillit » et « des traitements techniques qui coûtent cher ». « C’est le problème qu’on a avec l’Ondam [Objectif national de dépenses d’assurance maladie], le budget voté par le Parlement pour la santé, il doit augmenter un peu chaque année », a-t-il expliqué.
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Etat de l’hôpital
« L’hôpital public est en grande difficulté : on a un déficit qui est estimé à peu près à deux milliards à la fin de l’année. On n’a jamais atteint ce niveau-là », affirme Rémi Salomon.
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Selon lui, ce budget augmente mais « pas suffisamment » pour « bien soigner, pour que les métiers du soin restent attractifs ». Il veut absolument éviter de « tendre la corde et de se retrouver avec des effectifs insuffisants et une charge de travail »trop importante, avec, par exemple, « un infirmier pour quinze patients, ça ne va pas ». Il faut donc « qu’on calcule le budget en fonction des besoins » du secteur de la santé.voir
Crise de l’hôpital : urgences saturées, fermetures de lits, place des cliniques, les dossiers en attente d’un ministre
Les problèmes s’accumulent alors qu’un nouveau gouvernement doit être nommé. De nombreux sujets ont été abordés, mais n’ont toujours pas été tranchés.
Un ministre de la santé chasse l’autre… Les acteurs du secteur attendent toujours de connaître le nom du futur locataire de l’Avenue de Ségur – le sixième en deux ans –, après deux mois de flottement au sein de l’exécutif, mais ils ont peu de doute quant au premier dossier qu’il aura à traiter : l’hôpital en crise.
« La santé publique sera une priorité », a assuré le nouveau chef du gouvernement, Michel Barnier, le 7 septembre, lors de son premier déplacement, à l’hôpital Necker-Enfants malades, à Paris. Un engagement conforme à celui répété par le chef de l’Etat, Emmanuel Macron, mais auquel nombre de soignants ont du mal à croire, lassés d’une communication aux faibles répercussions sur le terrain.
Au-delà de l’enjeu crucial du budget et des moyens, l’hôpital est à « l’heure des choix », disent-ils, énumérant toutes ces questions qui, à deux ans et demi de la fin du second quinquennat Macron, n’ont pas été tranchées. Parce qu’elles sont clivantes, ou qu’elles appellent des réformes structurelles. Tour d’horizon.
Comment « désengorger » les urgences ?
Emmanuel Macron avait promis de relever ce défi pour la fin de l’année 2024. A trois mois de l’échéance, le problème reste entier. La publication, mardi 17 septembre, de l’enquête estivale menée par le syndicat SAMU-Urgences de France (SUdF) en atteste. Plus de la moitié des urgentistes sollicités rapportent un fonctionnement dégradé entre juillet et août (61 %), et 202 services des urgences – sur les 331 qui ont participé à l’enquête, et les 650 qui quadrillent le territoire – ont été contraints soit de fermer (une nuit, un week-end, voire plus), soit de se passer d’un médecin, au moins.
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Ce sont aussi plus de la moitié des SMUR, ces équipes appelées à intervenir lors d’urgences vitales, qui témoignent avoir fermé au moins une « ligne » (une équipe). Cette énième photographie d’un été sous tension vient confirmer, pour les urgentistes, que le « pack Braun » (du nom de l’ancien ministre et urgentiste François Braun) de mesures décidées dans l’urgence, en juillet 2022, et pérennisées depuis, ne suffit pas. Quand bien même, pour le ministre de la santé démissionnaire, Frédéric Valletoux, la situation aux urgences a été, au cours de l’été 2024, meilleure qu’en 2023 et 2022. Ce que contestent les intéressés.
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Les leviers du « pack Braun », dont le plus visible est la « régulation » par le 15 à l’entrée des services, ont été déployés un peu à la carte dans les centres hospitaliers. Mais les urgences restent le réceptacle des problématiques de tout un système de soins, ne cessent de marteler les urgentistes, touchés de plein fouet par la pénurie de médecins : ils voient arriver des patients de plus en plus nombreux, à l’heure où les déserts médicaux s’aggravent, et se retrouvent dans le même temps confrontés au manque de lits d’hospitalisation.
Un problème insoluble ? « Il faut absolument maintenir notre réponse pour l’urgence vitale, avec les SMUR, sur tous les territoires, défend Marc Noizet, président du syndicat SUdF. Mais il est temps d’assumer la pénurie de médecins. On doit revoir le maillage territorial, il n’est plus possible de garder des services partout. » Une option délicate, chaque fermeture provoquant toujours l’émoi sur un territoire. Le mouvement est déjà amorcé, mais peu assumé politiquement, et sans lisibilité à l’échelon national : un décret publié à la toute fin de 2023 autorise la transformation de services des urgences, accessibles vingt-quatre heures sur vingt-quatre, en « antennes » de médecine d’urgence qui pourront n’ouvrir que la journée. Reste à définir les services qui seraient concernés.
Faut-il revoir la carte des maternités ?
Cet autre étage de l’hôpital, lui aussi sous forte tension, attend des arbitrages qui ne viennent pas. Entre les partisans d’un maillage territorial au plus proche des futurs parents, au nom de la « proximité », et ceux qui plaident pour renoncer aux structures n’atteignant pas un certain seuil d’accouchements ou d’activité, au nom de la « sécurité », le débat n’en finit pas. Mais l’urgence s’accroît, au gré des fermetures, à Sarlat (Dordogne), à Lunéville (Meurthe-et-Moselle), à Guingamp (Côtes-d’Armor)…
Un rapport réalisé à l’initiative du groupe parlementaire centriste au Sénat, et rendu public le 11 septembre, a remis en avant la nécessité de « transformer » cette offre de soins. Un de plus, après celui de la Cour des comptes, en mai, ou celui de l’Académie de médecine, porté par le professeur Yves Ville, en mars 2023.
Autant de « ballons d’essai » pour une réforme toujours attendue ? Au début du second quinquennat Macron, le ministère de la santé a semblé pencher en faveur d’un nouveau modèle territorial, dans lequel certaines petites maternités en difficulté pourraient laisser place au développement de centres périnataux, sans salle d’accouchement. Un « équilibre[à trouver] entre sécurité et proximité », défendait-on, en 2023, Avenue de Ségur. Entre janvier 2023 et mars 2024, trente-trois maternités ont encore été concernées par des suspensions d’activité ou des fermetures, peut-on lire dans le récent rapport sénatorial. Un nouveau signe que le statu quo l’emporte, en dépit des alertes.
Comment rouvrir des lits à l’hôpital ?
Le chiffre ne porte que sur l’été, mais il reflète un point de blocage très symbolique depuis la sortie de la crise du Covid-19 : deux tiers des services des urgences déclarent avoir souffert de fermetures de lits de médecine et de chirurgie plus nombreuses, à l’été 2024, que l’été précédent, selon le SUdF. Le syndicat appelle désormais l’Etat à rendre public, chaque jour, le nombre de « patients brancards » aux urgences, devenu « une problématique de santé publique », reprend le docteur Noizet.
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Voilà trois ans que le sujet des lits s’est imposé dans le débat, sans qu’aucun chiffre national permette d’évaluer l’ampleur du phénomène. « On n’a plus des fermetures de lits imposées par l’Etat, comme par le passé, mais on continue de devoir en fermer par manque de personnel, relève Thierry Godeau, à la tête de la Conférence des présidents de commission médicale d’établissement de centre hospitalier universitaire. Faire toujours mieux, avec moins, ce n’est pas possible, et c’est même un peu hypocrite de le laisser croire, à un moment, il faut assumer de mettre sur la table le sujet de la réorganisation de la carte hospitalière. »
Tous les voyants ne sont pas au rouge : des signaux positifs remontent, notamment de l’Ile-de-France, à l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Avec, en cette rentrée, 15 % de lits fermés – contre 18 % il y a deux ans –, et quelque 600 à 700 infirmiers et infirmières supplémentaires recrutés dans ses équipes, pour 2 000 qui manquaient au lendemain de la crise du Covid-19. « On a réussi à faire le tiers du chemin, estime Nicolas Revel, directeur général de l’AP-HP. Mais on est encore convalescent. Il ne faudrait pas qu’un nouveau gouvernement remette l’hôpital à la diète, ce qui nous forcerait à revoir les politiques d’attractivité menées depuis deux ans. » L’urgence réside, pour lui, dans l’« équation économique » qui sera débattue ces prochaines semaines : comment seront répartis les efforts demandés à la santé, dans le futur budget ?
Derrière la question des lits, celle de l’attractivité de l’hôpital pour les soignants reste posée : le plan du Ségur de la santé, à l’été 2020, de même que la revalorisation du travail de nuit, décidée à l’été 2023, n’ont pas suffi, pointent, unanimes, les syndicats. Dans les rangs des infirmiers, outre des revalorisations, on défend l’instauration d’un ratio minimal « patients-soignants », pour « redonner du sens » au métier. La proposition de loi portée en ce sens par le sénateur socialiste de Paris Bernard Jomier, adoptée au Sénat le 1er février 2023, n’a jamais été inscrite à l’agenda de l’Assemblée nationale.
Quel rôle pour le privé ?
Poser cette question, c’est interroger la participation des cliniques dans la permanence des soins, soit ces gardes à assurer le soir, la nuit, les jours fériés… jusqu’ici majoritairement assurées par le secteur public. Celle-ci devait être renforcée, selon l’une des principales mesures de la loi Valletoux, adoptée en décembre 2023, mais le décret d’application se fait toujours attendre. La Fédération hospitalière de France, lobby de l’hôpital public, est remontée au créneau, le 3 septembre : selon son bilan estival, les trois quarts des hôpitaux ont estimé que les cliniques ne se sont pas mobilisées, ou faiblement, en cas de tensions constatées cet été.
« Il vaut mieux répartir la permanence des soins entre les acteurs et reposer la question de l’obligation de garde des médecins libéraux, défend François Crémieux, patron de l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM). Depuis 2003, ils n’ont plus d’obligation, et le secteur public, ainsi que les médecins libéraux qui prennent ces gardes, s’épuisent, car ils ne sont pas assez nombreux. On ne peut plus continuer à regarder les choses individuellement, il faut une réponse globale. »
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La charge de cette permanence des soins, outre la rémunération plus élevée, serait l’une des principales causes de la « fuite » de praticiens du public vers le privé, qui se poursuit, assure-t-on dans les rangs syndicaux.
Sur ce sujet, la partition du gouvernement démissionnaire est passée pour brouillonne. Après avoir acté, en mars, des tarifs hospitaliers moindres pour le secteur privé lucratif, Frédéric Valletoux a cédé, face à leur menace de grève, sur un certain nombre de mesures non chiffrées. La manière dont le prochain gouvernement s’en saisira aura valeur de test.
Faut-il mettre fin à la tarification à l’activité ?
Il est des dossiers techniques, comme celui de la tarification à l’activité, pourtant déterminants, qui ont eux aussi été laissés dans un entre-deux. Ce mode de financement des hôpitaux, appliqué depuis deux décennies et largement décrié pour ses dérives dans la communauté médicale – symbole de l’« hôpital entreprise » et de la « course à l’activité » –,devait disparaître. Emmanuel Macron s’y est encore engagé lors de ses vœux au monde de la santé, en 2023. Mais la réforme, inscrite dans ses grandes lignes dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, est restée dans les limbes.
« C’est un sujet qu’un nouveau ministre de la santé devra reprendre d’urgence, insiste le directeur de l’AP-HM, François Crémieux, alors que son établissement, comme de nombreux hôpitaux, souffre de déficits inédits depuis 2023. L’enjeu est de repenser l’ensemble du modèle économique de l’hôpital, qui a peu évolué depuis vingt ans. » Les attentes sont immenses : il faudra un ministre « de plein exercice » à la santé, avec une longévité supérieure à celle de ses prédécesseurs, fait-on entendre sur le terrain, pour réussir à s’emparer de toutes ces questions.
A l’hôpital, plus d’un tiers des postes de praticien sans titulaire
La situation s’est dégradée ces dernières années, signe d’un manque d’attractivité de ces métiers, selon les syndicats. Mais ce chiffrage ne permet pas de savoir quelle est la part de ces emplois occupés par des contractuels.
C’est l’un des marqueurs de la crise de l’hôpital : les praticiens hospitaliers continuent de manquer dans les services, année après année, avec de nombreux postes sans titulaire. Mais combien, exactement ? Alors que le Centre national de gestion (CNG), organisme ministériel chargé des concours et des carrières des praticiens, ne fait plus mention de ce recensement dans ses documents officiels depuis deux ans, le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs élargi (SNPHAR-E) a, lui, obtenu et agrégé ces données, au 1er janvier 2024.
Selon ses calculs, 35 % des postes restent inoccupés par un médecin titulaire (temps plein et temps partiel réunis). Un chiffre qui s’est stabilisé par rapport à l’année précédente, après une dégradation continue sur les quinze dernières années. En 2008, ces postes vacants représentaient 20 % des postes ouverts dans les hôpitaux. Certaines spécialités sont plus fortement touchées par la désaffection, comme la psychiatrie, qui voit sa situation s’aggraver encore, avec 52 % de postes occupés en 2024, contre près de 75 % il y a dix ans.
« Le “choc d’attractivité” promis n’a pas eu lieu »
« La tendance reste extrêmement alarmante », soutient l’anesthésiste Anne Geffroy-Wernet, présidente du SNPHAR-E, tout en reconnaissant des limites à ce chiffrage. Les postes vacants sont en partie occupés par des praticiens contractuels. C’est l’argument avancé par le CNG pour refuser de publier les statistiques sur le sujet, alors qu’il ne dispose pas des données sur les contractuels. En juillet, dans son rapport annuel, il faisait état de 48 552 médecins hospitaliers en exercice au 1er janvier 2024, soit un nombre en augmentation de 13,5 % sur la dernière décennie. « Les contractuels sont nécessaires, mais en avoir trop, cela déstabilise les hôpitaux qui ont besoin d’équipes stables », souligne la docteure Geffroy-Wernet.
Autre limite : les postes vacants dépendent aussi des postes que les hôpitaux décident d’ouvrir, selon les stratégies d’établissements ou les difficultés budgétaires, explique-t-on au SNPHAR-E. « Mais on voit bien, quoi qu’il en soit, que le “choc d’attractivité” promis n’a pas eu lieu », soutient Anne Geffroy-Wernet. Son syndicat regrette, depuis des mois, que les négociations avec le gouvernement sur l’attractivité du métier n’avancent pas, alors que ni le plan du Ségur de la santé (2020) ni la réforme, plus technique, du statut de praticien hospitalier, appliquée depuis 2022, n’ont permis de renverser la tendance.
Voir aussi:
Commentaire Dr Jean SCHEFFER
Je me bats depuis plus de 10 ans contre des moulins à vent, mais j’insiste à nouveau: le seul moyen à court terme en attendant que la solution miracle restaure l’attractivité de nos hôpitaux pour le corps médical, ce serait de créer le » Clinicat Assistanat pour tous » de 2 à 3 ans, obligatoire pour tous les futurs généralistes et spécialistes.
Cette solution permettrait de combler rapidement les 40% de postes vacants dans nos hôpitaux généraux, principale cause de fermeture des services ou même de transformation d’hôpitaux en centres de soins non programmés. Sans compter qu’en même temps cela résoudrait l’ensemble de déserts médicaux quelle que soit la spécialité ou le lieu de soins de prévention , de recherche, d’enseignement.
« Vision Globale -Solution globale « : https://1drv.ms/w/s!Amn0e5Q-5Qu_sAoKetf_T8OKk2Io?e=C9jccc
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