Ce que l’on sait sur l’épidémie de mpox : transmission, dangerosité, population à risque
Le point sur cette maladie qui fait l’objet d’une urgence de santé publique de portée internationale et a causé au moins 19 000 cas et 548 morts sur le continent africain.
« La mpox n’est pas le nouveau Covid », a insisté, mardi 20 août, le directeur de la branche européenne de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), Hans Kluge, alors que l’organisation onusienne a décrété, une semaine plus tôt, une urgence de santé publique de portée internationale (Usppi) pour la maladie qui, depuis le début de l’année, a causé au moins 19 000 cas et 548 morts sur le continent africain. Réponses aux principales interrogations concernant cette maladie endémique dans de nombreux pays africains.
Quelle est la différence avec la variole du singe ?
Aucune, il s’agit de la même maladie. L’OMS a décidé, le 28 novembre 2022, de changer la dénomination officielle de la variole du singe, monkeypox en anglais. Cette décision, inhabituelle en pleine flambée épidémique, a été prise en réaction aux « propos racistes et stigmatisants » visant les malades, essentiellement dans la population africaine et dans la communauté homosexuelle.
Le virus a gardé le nom de « monkeypox virus ». Il lui vient des conditions dans lesquelles il a été identifié pour la première fois : en 1958, à Copenhague, au Danemark, dans une colonie de singes importés pour la recherche et présentant des symptômes ressemblant à la variole. Le premier cas humain n’a été détecté que bien plus tard, en 1970 en République démocratique du Congo (RDC), chez un enfant de 9 mois.
Depuis, les recherches ont montré que le principal réservoir animal, c’est-à-dire les espèces parmi lesquelles circule le virus dans la nature, serait plutôt à chercher parmi les rongeurs, en particulier des écureuils arboricoles, même si des singes peuvent également être contaminés.
Le terme « pox » réfère à la variole (smallpox en anglais), qui appartient à la même famille des orthopoxvirus, des pathogènes provoquant des éruptions cutanées. Il existe une forte immunité croisée parmi les différents membres de cette petite famille, ce qui signifie qu’une infection provoquée par l’un offre une bonne protection contre les autres. C’est d’ailleurs pour cela que, pour lutter contre la mpox, les autorités sanitaires préconisent l’utilisation de vaccins développés à l’origine contre la variole, comme celui de Bavarian Nordic. Ce dernier est produit à partir d’un autre cousin orthopoxvirus : la vaccine, un virus touchant les vaches (vacca en latin) qui est entré dans l’histoire en donnant son nom à la vaccination.
Pourquoi parle-t-on de « clades » et pas de « variants », comme pour le Covid-19 ?
Quatre virus causant la maladie de la mpox circulent actuellement. Pour les désigner, les spécialistes parlent de « clades » et non pas de « variants ». Ces termes ne désignent pas le même degré de proximité génétique.
Actuellement, le clade 1 a été identifié dans le bassin du Congo, c’est-à-dire en RDC, en République centrafricaine (RCA) et en République du Congo (Congo-Brazzaville). Le sous-clade 1a y est endémique depuis les années 1970, tandis que le sous-clade 1b a émergé en septembre 2023 dans l’est de la RDC, dans le Sud-Kivu. C’est l’émergence et la diffusion de ce dernier dans les pays voisins qui inquiète les organisations internationales. Le clade 2 est plutôt observé en Afrique de l’Ouest (Nigeria, Bénin, Ghana, Liberia), mais aussi dans le Sud (Afrique du Sud, Mozambique) et dans le Nord (Egypte, Soudan). Le sous-clade 2b a divergé du sous-clade 2a à partir de 2017 et c’est lui qui s’est diffusé à grande échelle hors d’Afrique en 2022-2023.
Les clades 1 et 2 sont deux virus qui appartiennent à la même famille, ils se ressemblent antigénétiquement, ce qui signifie que, quand on est immunisé contre l’un, on est protégé au moins partiellement contre l’autre, mais ils n’ont pas la même pathogénicité [c’est-à-dire la capacité à entraîner une maladie] et présentent suffisamment de différences pour qu’on considère qu’il s’agit de groupes génétiques différents, c’est pourquoi on parle de clades génétiques différents », explique le virologue Bruno Lina, membre du comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires (Covars).
Et pourquoi ne parle-t-on pas de variants ? « Des variants sont des virus qui appartiennent au même groupe génétique, mais présentant des différences antigéniques, c’est-à-dire des mutations différentes dans leurs protéines de surface, et dont les modifications entraînent un échappement immunitaire », explique le virologue. A l’intérieur des clades de mpox, il n’y a actuellement pas de variants. « Même si, aujourd’hui, par abus de langage, on parle de variants pour tous les sous-clades génétiques, même quand il n’y a pas de variation antigénique », souligne M. Lina.
S’agit-il aujourd’hui de la même épidémie que celle qui a touché de nombreux pays hors d’Afrique en 2022-2023 ?
La mpox est devenue mondialement célèbre en 2022 car le clade 2b est le premier à s’être largement diffusé hors d’Afrique à partir d’un cas importé, c’est-à-dire un voyageur en provenance du Nigeria, où il avait contracté la maladie. A partir de ce cas unique, le virus a commencé à circuler dans la communauté des hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), entraînant quelque 90 000 cas dans plus de soixante-quinze pays.
Après de premières alertes, le 13 mai 2022, au Royaume-Uni et au Portugal, un premier cas a été détecté en France le 19 mai, puis peu à peu d’autres tous les continents. Devant l’ampleur de la contamination, l’OMS a décidé de déclencher une Usppi le 23 juillet, qui a pris fin un an plus tard, en mai 2023, après une baisse soutenue du nombre de cas dans le monde. Un succès dû en grande partie au déclenchement rapide de la vaccination dans de nombreux pays – dès le 8 juillet 2022 en France, malgré des débuts poussifs – et surtout à la forte mobilisation de la communauté HSH, sensibilisée depuis la pandémie de sida aux enjeux de santé sexuelle. Depuis, la maladie continue à circuler à bas bruit ; en France, le ministère de la santé signalait entre douze et vingt-six cas par mois entre janvier et juin 2024. Ce clade 2b a été jugé préoccupant, car il présentait des mutations favorisant la transmission entre humains qui n’avaient jamais été observées jusque-là.
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Aujourd’hui, les inquiétudes viennent du clade 1b, repéré pour la première fois chez l’humain en septembre 2023. Issu du clade 1, il en a la principale caractéristique, c’est-à-dire une létalité plus élevée, à laquelle il faut ajouter une transmissibilité accrue, sans que l’on sache précisément si elle est due à ses mutations génétiques et/ou à la population particulière dans laquelle se diffuse le virus depuis un an. Mais ce virus présente des mutations caractéristiques de la transmission interhumaine, comme le clade 2b.
Depuis les années 1970, le clade 1 se diffuse parmi la population selon un schéma assez classique des zoonoses, les maladies transmises par les animaux. Des cas sporadiques, isolés, après des contacts prolongés avec un animal contaminé dans la brousse, en général un enfant jouant avec un rongeur, ou un chasseur manipulant son gibier. Les transmissions se font ensuite dans la sphère familiale par contact physique et s’éteignent souvent rapidement. La particularité du clade 1b est de s’être diffusé dans la région minière de Kamituga parmi des travailleuses du sexe qui, multipliant les contacts physiques prolongés, sont devenues des amplificateurs de l’épidémie. A tel point que ce nouveau clade a débordé les frontières de la RDC et est désormais identifié dans au moins quatre pays voisins jusque-là épargnés par la mpox. Au lendemain de la nouvelle Usppi déclenchée par l’OMS, le 14 août, il a été pour la première fois diagnostiqué hors d’Afrique, en Suède.
Comment se transmet la mpox ?
Après une période d’incubation de cinq à vingt et un jours, la mpox provoque des symptômes fébriles (fièvre, courbatures, céphalées), suivis quelques jours plus tard de lésions cutanées passant du stade de macules à pustules en quelques semaines et formant in fine des croûtes. Une fois les croûtes tombées, la personne malade est considérée comme guérie et non contagieuse.
Lors de la flambée de 2022-2023, la transmission se faisant essentiellement lors de rapports sexuels, la majorité des malades ont témoigné de pustules douloureuses dans les zones génito-anales et orales, au niveau des muqueuses. Mais les lésions cutanées peuvent recouvrir tout le corps, y compris le visage.
Le virus se transmet essentiellement par les fluides contenus dans ces lésions cutanées, mais aussi par les sécrétions des voies respiratoires supérieures comme le mucus. Concrètement, tout contact physique rapproché avec une personne contaminée, de l’accolade au rapport sexuel, est potentiellement dangereux, mais également, dans une moindre mesure, une conversation prolongée. Tout contact avec un objet, tissu ou surface non désinfecté après son utilisation par un malade est aussi considéré à risque.
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Ont aussi été observés des cas de contamination in utero de la mère à son fœtus, mais aussi, plus classiquement, pendant ou après l’accouchement. Des cas de transmission de l’humain à l’animal ont été documentés, sans que l’on sache à quel point ces « rétro-zoonoses » sont courantes. C’est pourtant un enjeu important : si un réservoir animal se formait hors d’Afrique, il deviendrait alors quasi impossible de se débarrasser de la mpox. L’éradication de la variole par la vaccination en 1977 a été permise car cette dernière n’infectait que les humains.
De nombreuses inconnues persistent sur les modes de transmission : les personnes asymptomatiques sont-elles contagieuses ? Le virus se transmet-il par le sperme et les sécrétions vaginales ? Et, enfin, peut-on attraper la maladie en respirant le même air qu’une personne malade, comme c’est le cas avec le Covid-19 ? La présence de particules virales a été prouvée dans l’air de la chambre de malades, sans que l’on sache si ces aérosols sont infectieux ou non.
Quelles sont les populations à risque ?
Lors de la flambée hors d’Afrique il y a deux ans, les personnes à risque étaient celles qui avaient des rapports sexuels multiples, en particulier dans la communauté HSH, où le virus se diffusait. Depuis 2023 dans le Sud-Kivu, ce sont les travailleuses du sexe et leurs clients qui ont été particulièrement touchés. Cette question est donc dépendante du cluster initial.
Depuis une cinquantaine d’années, notamment en RDC, ce sont les enfants qui paient le plus lourd tribut à l’endémie. Depuis le début de l’année, dans ce pays, les enfants de moins de 15 ans représentent 68 % des cas et 85 % des morts.
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Mais, globalement, ce sont les populations vulnérables qui courent le plus de risques, comme les femmes enceintes, les immunodéprimés (dont les porteurs du virus du sida) et les enfants. La mpox est en général spontanément résolutive, c’est-à-dire qu’elle se guérit toute seule. Les complications sont liées aux surinfections bactériennes qui peuvent intervenir au niveau des lésions cutanées, mais aussi à des septicémies, c’est-à-dire des infections du sang, ou à des infections de la cornée qui peuvent mener à la cécité.
Quels sont les risques de mourir de cette maladie ?
La létalité d’une maladie est calculée à partir du nombre de morts intervenant parmi les malades. Elle se différencie de la mortalité, qui est estimée relativement à la population générale. La létalité est donc dépendante de la population étudiée et des capacités de diagnostic. Elle évolue également dans le temps en fonction de la qualité de la prise en charge et de l’accès ou non à une vaccination. La dangerosité de la mpox étant plus liée aux surinfections qu’au virus en lui-même, elle est très dépendante de l’accès aux traitements. En ce sens, elle est très inégalitaire.
Le taux de létalité du clade 1a a pu être estimé entre 3 % et 11 % suivant les études. En RDC, où circulent les sous-clades 1a et 1b, les autorités estiment qu’environ 3 % à 4 % des malades sont morts depuis le début de l’année. Des chercheurs ayant étudié la situation dans le Sud-Kivu entre septembre 2023 et février 2024 ont trouvé une létalité inférieure à 1 % associée au clade 1b. Mais ces chiffres dépendent du nombre de cas diagnostiqués ou jugés suspects.
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De son côté, le clade 2 est moins dangereux, sa létalité avant 2022 ayant été estimée inférieure à 3 %, notamment au Nigeria, où les transmissions interhumaines explosent depuis 2017 avec le clade 2b. Mais la flambée hors d’Afrique de 2022-2023 n’a fait que cent quarante morts sur environ 90 000 cas disséminés dans le monde, soit une létalité inférieure à 0,2 %. L’accès rapide à des antibiotiques et au vaccin de Bavarian Nordic ainsi que la prévention et la mobilisation des malades ont pu rapidement juguler l’épidémie.
En RDC, l’épidémie se propage dans un contexte de conflits armés et de déplacements de population, en particulier dans les provinces du Kivu, où l’accès à l’eau et aux soins est fortement compromis. Beaucoup de malades, surtout les enfants, souffrent déjà de dénutrition et de déshydratation. C’est pour cette raison que la maladie y fait des ravages et que l’OMS et l’Africa CDC tentent de mobiliser la communauté internationale pour fournir des vaccins aux populations.
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