Budget de la « Sécu » : une préparation tronquée, un cap politique en suspens
A l’heure où les déficits s’aggravent, les arbitrages autour du projet de loi de financement de la Sécurité sociale, texte crucial pour le système de soins, ont pris du retard. Avec le risque d’aboutir à un texte minimaliste, sans mesures nouvelles.
Par Mattea Battaglia, Bertrand Bissuel, Béatrice Jérôme et Camille StromboniPublié hier à 11h00, modifié hier à 14h17 https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/07/26/budget-de-la-secu-une-preparation-tronquee-un-cap-politique-en-suspens_6258708_3224.html#
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Y aura-t-il un budget de la « Sécu » à l’automne ? Les acteurs de la santé commencent à en douter. Alors que le gouvernement de Gabriel Attal expédie les affaires courantes, depuis que le président de la République a accepté sa démission, le 16 juillet, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 se prépare dans la douleur, faute de ligne directrice claire. En principe, il doit, comme chaque année, être présenté en conseil des ministres à la fin du mois de septembre afin de pouvoir être déposé, au plus tard, sur le bureau de l’Assemblée nationale le premier mardi d’octobre. Mais le calendrier s’avère, cette fois-ci, compliqué à respecter et le plus grand flou continue de prévaloir sur le contenu même du texte, ceux qui tiennent la plume n’ayant pas les coudées franches.
La fabrication du PLFSS obéit à un processus bien huilé, avec des allers et retours entre les administrations centrales concernées qui s’échelonnent bien avant l’arrivée du texte au Parlement. Depuis avril, les calculettes chauffent, en particulier à la direction de la Sécurité sociale et à la direction du budget, où des hauts fonctionnaires turbinent à partir de nombreux rapports et de tableaux Excel sur l’exécution des budgets précédents. « Loin d’être un texte anodin, qui se limiterait à une collection de mesures techniques, le PLFSS structure une politique sociale, ce qui implique de faire des choix politiques », rappelle Marisol Touraine, ministre de la santé sous le quinquennat Hollande (2012-2017).
Le rituel a été sérieusement perturbé depuis un mois et demi. La dissolution, annoncée le 9 juin, et les élections législatives anticipées ont eu lieu au moment même où les premières décisions politiques sur ce texte sont, en temps ordinaire, rendues. « On a pris un mois de retard », glisse-t-on au ministère de la santé.
Latitude réduite du gouvernement
Bercy, de son côté, se veut rassurant. Les dispositions « susceptibles d’intégrer le PLFSS » ont été identifiées au printemps et « la rédaction des fiches par mesure » a été réalisée en juin, « comme tous les ans », assure le cabinet de Thomas Cazenave, le ministre délégué aux comptes publics démissionnaire. En revanche, reconnaît-il, « les réunions d’arbitrage qui se tiennent habituellement en juillet n’ont pas eu lieu » et sont donc « décalées ».
L’exercice est d’autant plus difficile à conduire qu’un gouvernement démissionnaire dispose d’une latitude réduite. Il est censé ne s’occuper que des affaires courantes, notion jurisprudentielle soumise à interprétation. D’après Matignon, une équipe ministérielle placée dans cette situation peut confectionner et présenter des « lois financières ». Cependant, le PLFSS a un caractère un peu moins impérieux que le projet de loi de finances (PLF), car le premier, contrairement au second, « n’est pas un texte d’autorisation de crédits », explique Gilles Huteau, professeur de droit social à l’Ecole des hautes études en santé publique. Autrement dit, même sans PLFSS, les prestations sociales, les pensions de retraite, les remboursements de médicaments continueraient d’être versés. Mais il faut un texte de ce type pour déterminer la capacité d’emprunt accordée à l’Urssaf caisse nationale, la banque de la « Sécu », afin de pouvoir honorer des paiements.
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Subsiste une inconnue de taille : jusqu’où peut aller le gouvernement dans la rédaction du PLFSS ? Il peut d’autant moins se montrer prescriptif dans les mesures à retenir que celles-ci sont susceptibles d’être remises en cause par l’attelage qui le remplacera. « Nous allons mettre des options, établir des scénarii et nos successeurs choisiront », a déclaré au Monde Catherine Vautrin, la ministre du travail, de la santé et des solidarités démissionnaire, en marge d’un déplacement à Paris, le 17 juillet. Une manière de procéder sans précédent sous la Ve République, mais qui est envisageable, selon Dominique Libault, président du Haut Conseil du financement de la protection sociale : « L’administration est en mesure de rédiger un projet de loi, même avec des cabinets ministériels évanescents », estime-t-il. Cependant, il admet que « du fait du timing serré, il sera ardu d’élaborer un texte consistant, du moins dans sa version initiale ».
« Le risque d’un PLFSS très conservateur »
« L’exécutif peut toujours arbitrer au dernier moment », concède Marie-Anne Montchamp, secrétaire d’Etat chargée des solidarités et de la cohésion sociale durant le mandat présidentiel de Nicolas Sarkozy (2010-2012). Mais, selon elle, la probabilité est grande pour que les traditionnelles négociations estivales entre les ministères sociaux et Bercy soient réduites à leur plus simple expression, avec un gouvernement qui expédie les affaires courantes. Dès lors, le rapport de force « sera nécessairement, in fine, en faveur des gardiens de l’orthodoxie budgétaire, et le risque est d’avoir un PLFSS, à l’arrivée, très conservateur, statique, alors que le secteur sanitaire et celui du médico-social ont besoin de mesures dynamiques très fortes », pronostique-t-elle.
Quelle que soit sa composition, le futur gouvernement va devoir résoudre une équation à plusieurs inconnues. Quid des ajustements à effectuer afin de réduire le déficit du régime général ? Quel sort réserver aux réformes déjà lancées ? Jusqu’où tenir compte des promesses de la campagne des législatives, qui peuvent avoir des orientations diamétralement opposées selon les forces politiques qui les portent – par exemple en matière de retraites ?
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L’un des points les plus sensibles à traiter concerne l’Objectif national des dépenses d’assurance-maladie, soit l’enveloppe pour faire tourner le système de soins, en ville comme à l’hôpital. L’exécutif devra fixer un taux de progression, sachant qu’un cap, purement indicatif, a été donné dans la loi de programmation des finances publiques pour 2023-2027 : + 3 % pour 2025.
Se pose la question des équilibres financiers. Le « trou » pour l’Assurance-maladie s’est établi à 11,1 milliards d’euros en 2023 et pourrait rester à ce niveau en 2024. La branche vieillesse est également dans le rouge et ses besoins de financement devraient s’accroître au cours des prochains exercices. « Il faut prendre des mesures structurelles, plaide Elisabeth Doineau, sénatrice (Union centriste) de la Mayenne et rapporteuse générale de la commission des affaires sociales au Palais du Luxembourg. Les déficits qui s’accumulent, année après année, lèguent une dette qui va crescendo. »
« Nous avons besoin de mesures d’urgence »
De premières pistes ont été mises sur la table pour tenter d’y remédier. Dans son rapport annuel « Charges et produits » pour 2025, la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM) préconise 1,56 milliard d’euros d’économies dans le secteur – contre 1,3 milliard en 2024. Parmi les solutions envisagées figurent une meilleure pertinence dans la prescription de médicaments, la lutte contre la fraude ou encore un contrôle renforcé des arrêts maladies. Autant d’économies à mettre en regard des mesures nouvelles à absorber : en premier lieu, les acteurs citent la toute nouvelle convention médicale signée le 4 juin, qui lie pour cinq ans la médecine de ville à la CNAM. Elle prévoit de revaloriser de 26,50 euros à 30 euros en décembre la consultation chez un généraliste. L’enveloppe à la clé de cet accord se monte à près d’1 milliard d’euros.
Fin mai, Frédéric Valletoux, le ministre délégué à la santé démissionnaire, a pris par écrit des engagements financiers envers les cliniques privées pour couper court à leur appel à la grève, même si l’on ne connaît pas le montant à mettre sur la table. « Le risque est de piocher encore, comme cela a été fait depuis dix ans, dans les budgets des hôpitaux publics », craint Olivier Milleron, du Collectif inter-hôpitaux. « Nous avons pourtant besoin de mesures d’urgence, comme celle d’un financement d’un ratio minimum d’infirmiers par patient, qui permettrait de répondre à la crise de l’attractivité actuelle, mais on a du mal à croire que des options fortes puissent être défendues », ajoute-t-il. Ce budget 2025 « est l’un des plus importants pour l’avenir de notre système de santé », explique Zaynab Riet, déléguée générale de la Fédération hospitalière de France. « La situation budgétaire des hôpitaux publics n’a jamais été aussi dégradée, avec un déficit supérieur à 1,7 milliard en 2023, soit trois fois plus en trois ans, s’alarme-t-elle. Il nous manque un peu plus d’1 milliard pour compenser les surcoûts liés à l’inflation. »
Autre promesse de taille : l’enveloppe supplémentaire de 195 millions d’euros pour renforcer l’accès aux soins palliatifs, en 2025, dans le cadre du plan décennal d’1,1 milliard (2024-2034) annoncé en avril par Mme Vautrin. Pour dissiper les inquiétudes, l’entourage de la ministre fait valoir que le plan en question a obtenu l’aval de Bercy et a été validé après maintes réunions interministérielles.
L’Assemblée nationale pourrait peser
Quant aux industriels de la pharmacie, ils espèrent sortir de l’incertitude, notamment sur les dispositifs qui régulent les dépenses de produits de santé. A leur grand dam, ils sont, une fois de plus, exposés à des arbitrages arrêtés in extremis, ce dont ils se plaignent depuis des années, car les décisions prises ainsi leur semblent, bien souvent, inadaptées.
Alors que sa capacité à infléchir le texte est faible d’habitude, l’Assemblée nationale pourrait peser davantage cette fois-ci. Du fait des délais courts de préparation en amont pour l’exécutif, des inflexions auront forcément lieu en commission, puis en séance. « Dans ce temps de vacance du pouvoir, c’est sur le Parlement qu’il va falloir se tourner pour espérer voir se dessiner une vision politique du PLFSS », présage Mme Montchamp.
D’autant que l’exécutif sortant est affaibli. Au Palais-Bourbon, des postes stratégiques ne sont plus aux mains du camp présidentiel. Pour la première fois, le rapporteur général du texte budgétaire est un député de l’opposition : Yannick Neuder (Les Républicains, membre du groupe de la Droite républicaine, Isère). Elu samedi 20 juillet à cette fonction, le cardiologue grenoblois affirme qu’il portera « des propositions pour la santé, mais aussi pour le pouvoir d’achat, pour le travail ». Il compte mettre en place « un axe fort » avec les sénateurs de droite et de centre droit, majoritaires au Palais du Luxembourg, afin d’injecter certaines idées du « pacte législatif » de son parti, rendu public lundi.
In fine, en cas de bras de fer avec l’Assemblée, le gouvernement peut, théoriquement, se passer d’un vote pour l’adoption du texte en recourant à l’article 49.3 de la Constitution. Mais le choix serait périlleux : une motion de censure déposée par les députés pourrait être approuvée, faisant tomber l’exécutif. « Quel que soit le prochain gouvernement, soit il associe à la préparation du texte les groupes politiques – des socialistes aux Républicains – pour trouver des compromis, soit il risque de ne pas avoir de majorité. Et, dans ce cas, le 49.3 resterait son seul recours », prévient Paul Christophe, député (Horizons) du Nord et nouveau président de la commission des affaires sociales de l’Assemblée.
Un premier échauffement avant la bataille du PLFSS aura lieu en octobre, avec l’examen du projet de loi d’approbation des comptes de la « Sécu » pour 2023. La discussion offrira un avant-goût des réformes défendues par l’équipe au pouvoir, et dans l’Hémicycle. Ainsi qu’une photographie des forces en présence.
Mattea Battaglia, Bertrand Bissuel, Béatrice Jérôme et Camille Stromboni
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