Régulation de l’intérim à l’hôpital : la Cour des Comptes dénonce l’échec des politiques publiques

Frédéric Haroche | 24 Juillet 2024

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Paris – La Cour des Comptes publie un rapport sur l’intérim médical et la continuité des soins. Ce rapport s’inscrit dans le cadre de la consultation citoyenne lancée par la Cour des Comptes en 2022 pour orienter le programme de travail des juridictions financières.

Ce rapport arrive dans un contexte de tension persistante sur le marché de l’emploi médical. D’un côté, la demande de personnel médical a augmenté avec l’implémentation des 35 heures, l’intégration du temps de garde dans le temps de travail, et la réglementation des ratios d’effectifs pour certaines activités de soins. De l’autre, la baisse de la démographie médicale et la diminution de l’attractivité de certaines spécialités et régions limitent les ressources disponibles.

Pour garantir la continuité et la permanence des soins, les établissements ont donc de plus en plus recours à l’intérim. Bien que ce recours ait été initialement conçu pour pallier les absences ponctuelles, les hôpitaux utilisent également les contrats à durée déterminée. 

« Lorsque le recours à l’intérim devient nécessaire pour le fonctionnement courant plutôt que pour des situations temporaires, cela révèle une fragilité structurelle de l’hôpital et pèse lourdement sur ses finances » souligne ainsi la Cour. En effet, comme dans d’autres secteurs où la main-d’œuvre se fait rare, les médecins peuvent négocier des rémunérations élevées, dépassant souvent les plafonds réglementaires.

La régulation est un échec

L’article 33 de la loi du 26 avril 2021, dite loi Rist, vise à limiter les dérives en matière de rémunération des emplois temporaires. Cette loi fait suite à une première tentative de régulation en 2017, menée par Agnès Buzyn, qui avait fixé un plafond de rémunération pour l’intérim médical. Cependant, cet effort s’était soldé par un échec partiel, avec un détournement des contrats vers des accords de gré à gré. La loi Rist de 2021 tente de réguler tous les contrats entre établissements et praticiens, impliquant les comptables publics dans la vérification du respect des plafonds.

Cependant, plusieurs parlementaires ont alerté le gouvernement sur les difficultés qu’ont les hôpitaux à fonctionner sans l’aide des médecins intérimaires, ce qui a retardé l’application de la loi. Mais, en 2021, une mesure paradoxale est venue lézarder le bel édifice : en présence de difficultés spécifiques de recrutement ou d’exercice, il est possible de proposer un contrat dit « de motif 2 », qui est financièrement très avantageux et dépourvu de véritables garanties contre les abus.

En 2023, la loi Rist a finalement été appliquée, mais avec des limites. Seuls les nouveaux contrats et prestations intérimaires à partir du 3 avril 2023 sont contrôlés. La Cour des Comptes souligne que ce contrôle reste limité et que les pratiques de contournement persistent. La Cour affirme sans détour que la multiplication des dispositifs permet aux médecins de choisir les options les plus rémunératrices, créant ainsi des « effets d’aubaine ».

Le recours massif aux contrats de motif 2 notamment remet en question l’intérêt de la réforme Rist, ces contrats s’apparentant souvent à de l’intérim déguisé. La Cour souligne que les mesures depuis 2017 n’ont donc pas résolu la pénurie et ont même accentué la concurrence, ouvrant la voie à des surenchères non plus sur les salaires, mais sur les conditions de travail et les lieux d’exercice.

Au total, les dépenses d’intérim médical des hôpitaux publics ont atteint 147,5 millions d’euros en 2022, en hausse de 25 % par rapport à 2017. Le nombre de médecins hospitaliers non permanents a augmenté de 23 % en cinq ans, atteignant 23 573 en 2022.

Le rapport de la Cour propose plusieurs recommandations pour améliorer la gestion des emplois temporaires et renforcer la permanence des soins, telles que la revalorisation des indemnités de garde, la mise en place d’un double recueil obligatoire des taux de recours à l’intérim, et une analyse approfondie des services ayant les taux les plus élevés.