« L’Assurance-maladie est un bien commun »
Date de publication : 18 juin 2024
Le Monde publie une tribune d’un collectif de professionnels de santé et de patients qui « estime que transférer une partie des dépenses de santé vers des organismes privés contrevient au principe d’assurance solidaire, où chacun participe en fonction de ses moyens et reçoit selon ses besoins ».
Les signataires observent ainsi que « les assurances et mutuelles n’ont pas la même efficacité que l’Assurance-maladie obligatoire. Basculer sur des organismes privés (assurances mutualistes ou privées) une partie des dépenses liées à la prise en charge des patients atteints d’affections de longue durée (ALD) […] réduirait certes le fameux « trou de la Sécu » et le déficit des dépenses publiques examinées par diverses instances européennes ou de cotation ».
« Mais il ne s’agirait que d’un transfert de charge vers les complémentaires santé, qui ne manqueront alors pas de répercuter la hausse des dépenses sur les cotisations des assurés. Ce transfert des dépenses de l’Assurance-maladie vers le privé ne diminuera pas les dépenses de santé et elle aggravera les inégalités d’accès aux soins », ajoutent-ils.
Les signataires écrivent notamment qu’« en santé, la multiplication des acteurs privés est source de dépenses supplémentaires, leurs frais de gestion étant bien plus élevés que ceux de la Sécurité sociale. En 2019, cette dernière consacrait 3,4% de son budget aux frais de gestion, contre 20,3% pour les assurances complémentaires privées. […] Ces frais de gestion importants des complémentaires santé s’expliquent en partie par le coût des publicités et des démarchages de nouveaux clients dans un marché concurrentiel, mais aussi par le fait que les organismes assurantiels à but lucratif (prévoyance, assurance) versent des dividendes à leurs actionnaires ».
« Cette mesure budgétaire transférant des prestations aux assurances remet en question le principe fondateur de l’Assurance-maladie où chacun participe en fonction de ses moyens financiers et reçoit selon ses besoins médicalement validés, réalisant une double solidarité – des plus aisés avec les moins fortunés et des bien portants avec les malades. Faire payer les cotisants en fonction des risques (notamment les vieux plus que les jeunes) et pénaliser financièrement les malades pour les dissuader de se soigner relève d’une logique assurantielle en rupture avec le principe de solidarité de l’Assurance-maladie obligatoire, qui est un bien commun », poursuivent-ils.
Les signataires observent que « pourtant de nombreuses solutions existent pour augmenter les recettes ou diminuer les dépenses. Au nom de la défense de l’emploi, les gouvernements successifs ont exonéré les entreprises de cotisations sociales. Pourquoi ne pas revenir sur ces exonérations qui s’élèvent, selon les analystes, à 75 milliards d’euros, au moins pour celles qui n’ont pas démontré un bénéfice pour l’emploi ? ».
« Créer la « grande Sécu » pour confier à l’Assurance-maladie l’ensemble du remboursement des frais de santé permettrait d’économiser 7 milliards d’euros de frais de gestion. Cet organisme dispose, d’ores et déjà, de toutes les informations nécessaires pour le remboursement. Dans l’attente, lui permettre d’avoir sa propre complémentaire santé permettrait de faire jouer la concurrence à son bénéfice. Pour des raisons historiques, le régime d’Alsace-Moselle fonctionne selon ce modèle avec d’excellents résultats », remarquent-ils.
Ils concluent que « réfléchir collectivement à des améliorations et à des évolutions est indispensable dans la situation politique actuelle. Encore faut-il, en développant la démocratie sanitaire, y associer les professionnels de santé et les représentants d’usagers pour ne pas laisser aux seuls analystes financiers le soin de trouver des solutions qui s’opposent à l’intérêt général ».
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Santé : « L’Assurance-maladie est un bien commun »
Tribune
Dans une tribune au « Monde », un collectif de professionnels de santé et de patients estime que transférer une partie des dépenses de santé vers des organismes privés contrevient au principe d’assurance solidaire, où chacun participe en fonction de ses moyens et reçoit selon ses besoins.
Publié le 16 juin 2024 à 09h30 Temps de Lecture 4 min.
Dans une récente tribune du journal Le Monde, * Camille Mosse, analyste du marché de la santé, propose « de futures collaborations entre public et privé pour mieux appréhender les problématiques de santé », en l’occurrence les dépenses de santé. Mme Mosse, directrice au sein d’un organisme complémentaire de santé, souligne que ces collaborations ont la faveur des directeurs de la Caisse nationale d’Assurance-maladie (CNAM) et de la Sécurité sociale.
Or, les assurances et mutuelles n’ont pas la même efficacité que l’Assurance-maladie obligatoire. Basculer sur des organismes privés (assurances mutualistes ou privées) une partie des dépenses liées à la prise en charge des patients atteints d’affections de longue durée (ALD) – c’est-à-dire prises en charge à 100 % par l’Assurance-maladie – réduirait certes le fameux « trou de la Sécu » et le déficit des dépenses publiques examinées par diverses instances européennes ou de cotation, les affections en ALD constituant 66 % des dépenses remboursées.
Mais il ne s’agirait que d’un transfert de charge vers les complémentaires santé, qui ne manqueront alors pas de répercuter la hausse des dépenses sur les cotisations des assurés. Ce transfert des dépenses de l’Assurance-maladie vers le privé ne diminuera pas les dépenses de santé et elle aggravera les inégalités d’accès aux soins.
Coût des publicités et dividendes
En santé, la multiplication des acteurs privés est source de dépenses supplémentaires, leurs frais de gestion étant bien plus élevés que ceux de la Sécurité sociale. En 2019, cette dernière consacrait 3,4 % de son budget aux frais de gestion, contre 20,3 % pour les assurances complémentaires privées (16 % du chiffre d’affaires pour les instituts de prévoyance, 19 % pour les mutuelles et 22 % pour les compagnies d’assurances).
Ces frais de gestion importants des complémentaires santé s’expliquent en partie par le coût des publicités et des démarchages de nouveaux clients dans un marché concurrentiel, mais aussi par le fait que les organismes assurantiels à but lucratif (prévoyance, assurance) versent des dividendes à leurs actionnaires.
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Les acteurs financiers, et en particulier les sociétés d’assurance, voient dans les mesures envisagées la possibilité d’un nouveau marché, car le désengagement de l’Assurance-maladie amènera les Français à souscrire des contrats d’assurance santé dont la couverture dépendra du montant du contrat choisi. Les plus aisés, qui statistiquement sont les moins malades, bénéficieront d’une bonne couverture, alors que les pauvres auront une moindre protection. Le risque est le renoncement aux soins de malades incomplètement assurés. C’est déjà le cas pour les soins de ville médiocrement remboursés, à l’instar du modèle assuranciel américain, auquel le président Obama avait tenté de mettre fin.
Les solutions actuelles mises en œuvre par le gouvernement visent à faire payer les malades. La hausse des franchises a ainsi été adoptée : 2 euros pour les consultations chez le médecin, 1 euro par boîte de médicaments, 4 euros pour les transports sanitaires. Une « taxe lapin » est envisagée pour les patients n’honorant pas leur rendez-vous. Aujourd’hui, l’idée de réduire le nombre d’affections éligibles au titre de l’ALD ou de réduire le niveau de sa prise en charge est avancée.
De nombreuses solutions
Cette mesure budgétaire transférant des prestations aux assurances remet en question le principe fondateur de l’Assurance-maladie où chacun participe en fonction de ses moyens financiers et reçoit selon ses besoins médicalement validés, réalisant une double solidarité – des plus aisés avec les moins fortunés et des bien portants avec les malades. Faire payer les cotisants en fonction des risques (notamment les vieux plus que les jeunes) et pénaliser financièrement les malades pour les dissuader de se soigner relève d’une logique assurantielle en rupture avec le principe de solidarité de l’Assurance-maladie obligatoire, qui est un bien commun.
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Pourtant de nombreuses solutions existent pour augmenter les recettes ou diminuer les dépenses. Au nom de la défense de l’emploi, les gouvernements successifs ont exonéré les entreprises de cotisations sociales. Pourquoi ne pas revenir sur ces exonérations qui s’élèvent, selon les analystes, à 75 milliards d’euros, au moins pour celles qui n’ont pas démontré un bénéfice pour l’emploi ?
Créer la « grande Sécu » pour confier à l’Assurance-maladie l’ensemble du remboursement des frais de santé permettrait d’économiser 7 milliards d’euros de frais de gestion. Cet organisme dispose, d’ores et déjà, de toutes les informations nécessaires pour le remboursement. Dans l’attente, lui permettre d’avoir sa propre complémentaire santé permettrait de faire jouer la concurrence à son bénéfice. Pour des raisons historiques, le régime d’Alsace-Moselle fonctionne selon ce modèle avec d’excellents résultats.
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Développer une politique d’amélioration de la pertinence des soins permettrait de réduire les actes non justifiés (20 % à 30 % des dépenses). Une récente étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) de 2023 montre d’importantes disparités de taux d’interventions chirurgicales entre les départements français. Une politique volontariste portée par la Haute Autorité de santé et l’Assurance-maladie utilisant les grandes bases de données permettrait de faire des économies substantielles, de réduire la malprescription et la iatrogénie.
Prévention
Il faut développer le travail en équipe et le dossier médical partagé qui permet de limiter certaines dérives individuelles. Le paiement à l’acte et la tarification à l’activité poussent les prescripteurs à la multiplication des actes pour augmenter leur rémunération ; le paiement forfaitaire pour les maladies chroniques est une manière de limiter ces abus. Bien entendu, il faut également poursuivre les actions contre les fraudes, dont 70 % sont le fait des professionnels de santé.
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Enfin, la prévention permet des économies à moyen terme en jouant sur les principaux déterminants de santé, sur les politiques de dépistage et la prise en charge des maladies chroniques. Le tabac fait 75 000 morts par an, l’alcool 41 000 et la pollution atmosphérique 48 000… 41 % des cancers sont évitables par la prévention, selon l’OMS.
Les économies attendues sous réserve d’investissement pour mettre en œuvre les plans de prévention sont énormes. La campagne d’immunisation préventive de la bronchiolite par le Beyfortus [traitement préventif pour limiter les risques de cette affection chez les nourrissons] a permis de réduire entre 76 % et 81 % des cas de bronchiolite admis en réanimation.
Réfléchir collectivement à des améliorations et à des évolutions est indispensable dans la situation politique actuelle. Encore faut-il, en développant la démocratie sanitaire, y associer les professionnels de santé et les représentants d’usagers pour ne pas laisser aux seuls analystes financiers le soin de trouver des solutions qui s’opposent à l’intérêt général.
Signataires : François Bourdillon, médecin de santé publique, ancien directeur général de Santé publique France ; Anne Gervais-Hasenknopf, hépatologue hospitalier ; André Grimaldi, professeur émérite de diabétologie ; Olivier Milleron, cardiologue hospitalier ; Claude Rambaud, vice-présidente du Lien. Tous sont membres du Collectif de professionnels de santé et de patients pour la refondation de la santé (CPPRS).
« Si le gouvernement souhaite désengager l’Assurance-maladie des affections de longue durée, les solutions semblent peu nombreuses et impopulaires »
Tribune
Alors que le gouvernement est à la recherche de 30 milliards d’économies, Camille Mosse, analyste du marché de la santé, préconise dans une tribune au « Monde » une solution négociée entre les organismes de santé publique et privée pour la prise en charge des affections de longue durée (ALD).
Publié le 28 avril 2024 à 07h00 Temps de Lecture 3 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2024/04/28/si-le-gouvernement-souhaite-desengager-l-assurance-maladie-des-affections-de-longue-duree-les-solutions-semblent-peu-nombreuses-et-impopulaires_6230387_3232.html
Se dirige-t-on vers une prochaine polémique touchant notre système de santé ? La quête d’économies du gouvernement pour remettre les finances publiques à flot le pousse aujourd’hui à se questionner sur la prise en charge des affections de longue durée (ALD) dites « exonérantes », afin d’en réduire les dépenses associées. Une charge financière serait alors, de fait, transférée de façon directe ou indirecte aux complémentaires santé et aux ménages. Soufflant le chaud puis le froid, l’exécutif a conscience d’avancer en terrain miné.
La chasse aux économies est lancée. Sur les 30 milliards d’euros nécessaires pour boucler le budget 2025 [10 milliards en 2024 plus 20 milliards en 2025], une part significative devra être dégagée par la Sécurité sociale, dont l’état des comptes ne cesse de susciter critiques et inquiétudes. Pour parvenir à ses fins, le gouvernement s’interroge naturellement sur la prise en charge des ALD qui représente 66 % des dépenses remboursées par l’Assurance-maladie. C’est donc un poste de dépense majeur, de surcroît en augmentation continue, qui ne concerne que 18 % de la population couverte, dont une majorité de retraités.
Si le gouvernement souhaite partiellement désengager l’Assurance-maladie des ALD, les solutions semblent toutefois peu nombreuses et impopulaires. Réduire le nombre de pathologies éligibles au titre des ALD est une option plausible, comme cela a pu être le cas en 2011 avec l’exclusion de l’hypertension artérielle.
Plus globalement, une gestion plus sobre des ALD avec, par exemple, le durcissement des conditions d’éligibilité et de maintien des droits est aussi envisageable. Enfin, et on imagine sans mal l’indignation qui s’ensuivrait, le choix des pouvoirs publics pourrait se porter sur la réduction de la prise en charge de l’Assurance-maladie et la création en conséquence d’un ticket modérateur sur tout ou partie des actes.
Les ménages significativement touchés
Une certitude se dessine : quelles que soient les modalités d’action retenues, les ménages seront significativement touchés. Dès lors, il est politiquement inconcevable de leur faire porter directement et publiquement ce désengagement, au risque de voir leur reste à charge exploser. Le gouvernement opterait donc plutôt pour un transfert de charge à destination des organismes complémentaires d’assurance-maladie (OCAM).
Mais leur demander d’assumer cette charge, alors que leur résultat technique est quasiment nul en matière de santé depuis plusieurs années, serait insensé. Les complémentaires pourraient en effet voir leurs dépenses augmenter de 20 % à 40 %, et n’auraient alors d’autre choix que de répercuter cette hausse sur les cotisations des assurés. Une stratégie difficilement acceptable, mais qui pourrait être portée, à regret, par un gouvernement contraint de redresser le budget pour 2025.
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Si telle est la direction empruntée, l’exécutif devra en assumer les conséquences et ne pourra se contenter de faire porter aux OCAM le fardeau d’une mesure aussi explosive. Près de 13 millions de personnes sont touchées par les ALD et il est évident que notre système de santé doit faire évoluer ce dispositif, lequel prenait tout son sens au cœur d’une société d’après-guerre.
Il est essentiel de réunir autour de la table les principaux acteurs du public et du privé afin de proposer collectivement un éventail de mesures pour répondre à cette problématique. Une synergie qui semble être sérieusement envisagée par Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), et Franck Von Lennep, directeur général de la Sécurité sociale, récemment auditionnés par les sénateurs de la mission d’information sur les complémentaires santé.
Repenser notre modèle de prévention
Les deux représentants ont évoqué « leur ouverture vis-à-vis de tous les projets coordonnés avec les complémentaires qui peuvent contribuer à une maîtrise des dépenses », comme le relate une dépêche de l’agence spécialisée AEF. Une situation inédite qui ouvre la porte à de futures collaborations entre public et privé pour mieux appréhender les problématiques de santé. L’espoir est permis, pourvu qu’il soit suivi de la mise en œuvre d’actions concrètes.
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Au-delà de la nécessité de réaliser des économies à court terme, comment ne pas évoquer l’impérieuse nécessité de traiter certains problèmes structurels, à l’image du manque d’efficacité de notre stratégie de prévention, véritable pierre angulaire d’un système de santé résilient et durable ? La Cour des comptes qualifie de « médiocre » l’adhésion des Français aux programmes de prévention, et ainsi de l’impact de ces derniers.
Pour preuve, si l’on prend l’exemple du cancer du sein, 72 % des femmes de moins de 30 ans n’ont pas consulté de gynécologue ou de sage-femme au cours des deux dernières années. Cette statistique éloquente s’étend naturellement à de nombreuses pathologies, et explique dès lors notre score d’espérance de vie en bonne santé peu enviable comparativement à nos voisins européens.
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De façon pragmatique, pour contenir intelligemment et durablement nos dépenses en matière de santé, nous devons repenser l’impact de notre modèle de prévention et mieux éduquer les Français aux règles élémentaires d’hygiène de vie, de suivi et de dépistage. Là encore, le secteur public devra miser sur une collaboration étroite avec les OCAM et leurs écosystèmes, davantage en capacité d’instaurer une communication directe avec les Français.
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