Les négociations entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie, entamées il y a plus d’un an, ont repris ce jeudi 16 mai. Alors que dans plus de quarante départements, on compte moins de 40 médecins pour 100 000 habitants, quelles solutions pour faire face aux déserts médicaux ?
France Inter – Le téléphone sonne
Avec
- Raphaël Dachicourt Médecin généraliste, président du syndicat REAGJIR (regroupement autonome des généralistes jeunes et remplaçants)
- Frédéric Bizard Économiste, professeur associé à l’ESCP Europe, président de l’Institut Santé
- Moktaria Ali Kada Médecin généraliste à Vaulx-en-Velin, en direct des négociations
Les échanges risquent d’être houleux. Les syndicats des médecins libéraux se réunissent aujourd’hui et demain avec l’Assurance maladie et le prix des consultations est au cœur des discussions. L’Assurance maladie a d’ores et déjà promis d’augmenter le tarif de la consultation de base du généraliste de 26,50 euros aujourd’hui à 30 euros.
Alors que 6 millions de Français sont dépourvus de médecin traitant, les déserts médicaux et la difficulté d’accès aux soins n’est pas nouvelle : qu’espèrent les médecins libéraux à la sortie de ces négociations ?
Au-delà de la principale revendication pécuniaire, quels sont les leviers pour faciliter l’accès aux médecins spécialistes ? Comment assurer un véritable accès aux soins quand plus de la moitié des praticiens (52 %) sont inscrits en secteur 2, ouvrant droit aux dépassements d’honoraires (c’est le cas de moins de 5 % des généralistes) ?
Une étude publiée le 23 avril par la Fondation Jean-Jaurès indique que les délais pour décrocher un rendez-vous chez un généraliste sont les plus réduits : 3 jours en moyenne. Pour les spécialistes les délais augmentent : 22 jours pour les gynécologues et jusqu’à 42 jours en moyenne pour les cardiologues.
La solution serait-elle à chercher du côté de “centres de santé hospitaliers polyvalents” que propose la Cour des comptes dans un rapport publié le 13 mai dernier sur l’organisation des soins de premier secours ? *
La Cour des comptes pointe le manque de cohérence des politiques publiques mises en place depuis deux décennies pour faire face aux déserts médicaux et n’exclut pas une forme de « conventionnement sélectif » de l’exercice médical pour y faire face.
Nous en discutons ce soir avec :
Raphaël Dachicourt, médecin généraliste, président du syndicat REAGJIR (regroupement autonome des généralistes jeunes et remplaçants),
Frédéric Bizard, économiste de la santé
Moktaria Ali Kada, médecin généraliste à Vaulx-en-Velin, en direct des négociations
* L’ORGANISATION TERRITORIALE DES SOINS DE PREMIER RECOURS (Cour des Comptes)
Les recommandations qui suivent visent toutes à contribuer à une telle démarche d’ensemble. À cette fin, les juridictions financières formulent les recommandations suivantes :
1. inscrire dans les missions des schémas territoriaux de santé, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé (ministère de la santé) ;
2. établir au niveau national un suivi annuel de la politique d’amélioration de l’accès aux soins de premier recours, placé sous le pilotage administratif du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (ministère de la santé) ;
3. prévoir, dans le cadre des négociations conventionnelles entre la CNAM et les médecins libéraux, qu’une part des aides à la création d’emplois d’assistants médicaux soit allouée, de manière distincte, sur des critères de priorités territoriales (par exemple de 50 %) (ministère de la santé, Cnam) ;
4. pour développer la coopération entre professionnels de santé, conditionner l’aide apportée aux différentes structures d’exercice coordonné par la signature de protocoles (ministère de la santé, Cnam)
5. encourager les médecins à venir exercer à temps partiel dans les zones manquant de professionnels de santé : à court terme en complétant les aides des collectivités territoriales à l’équipement de cabinets secondaires ; et, à plus long terme, en conditionnant toute nouvelle installation dans les zones les mieux dotées en médecins à un engagement d’exercice partiel dans les zones les moins bien dotées (ministère de la santé) ;
6. étendre aux médecins hospitaliers, exerçant dans des centres de santé hospitaliers, la possibilité de percevoir une rémunération partiellement indexée sur leur activité, dans des conditions juridiques sécurisées (ministère de la santé) ;
7. dans les zones manquant de professionnels de santé, confier aux hôpitaux une mission d’intérêt général nouvelle, consistant à déployer des centres de santé polyvalents (ministère de la santé)«
Tribunes – 28 mai 2024
Enrayer le déclin des soins de 1er recours (Tribune)
Analyse de Philippe Leduc, médecin et journaliste santé, initialement publiée sur le site Les Echos-Le Parisien.
https://www.veille-acteurs-sante.fr/2024/05/28/enrayer-le-declin-des-soins-de-1er-recours-tribune/
« La dégradation est progressive et certaine depuis 20 ans. » Et cela risque de continuer de s’aggraver, la demande progresse, l’offre régresse. Présentant le nouveau rapport sur « l’organisation territoriale des soins de premiers recours », le Président de la Cour des comptes – Pierre Moscovici – a dressé un tableau bien connu et a appelé à « mettre sous tension » les politiques publiques avec « un affichage clair des résultats à atteindre ». Face à l’urgence de la situation, les mesures préconisées, en ne prenant que partiellement en compte l’implication et la motivation des professionnels de santé (en nombre insuffisant), risquent une fois de plus d’être insuffisantes.
Ce qui fait le sel de ce rapport c’est le travail méticuleux et en profondeur des chambres régionales des comptes d’Occitanie et Pays-de-le-Loire qui montrent des réussites et aussi l’ampleur des défis.
Une chaîne de décision
Dans le Sud, des mesures efficaces sont mises en avant mais est-il d’emblée souligné, « ce qui suppose un partenariat avec les professionnels de santé ». Les effets des aides de l’ARS et de l’Assurance maladie en relation avec celles des collectivités territoriales sont contrastées selon les territoires : lorsque les interventions peuvent s’appuyer sur les projets de santé élaborés par les professionnels, elles se révèlent efficaces.
La stratégie 2023-2028 de l’ARS se veut plus structurée et plus ambitieuse mais la Cour régionale déplore que les progrès obtenus n’aient pas encore permis d’établir une gouvernance partagée capable de construire un projet territorial. L’instance régionale recommande de clarifier la carte des territoires de contractualisation, d’établir un état des lieux des alertes ressenties par les patients et un inventaire au moins indicatif des ressources disponibles.
« Une chaine de décisions doit être identifiée. » On le voit, une fois de plus, il manque un pilotage territorial de l’offre de soins de premier recours impliquant toutes les parties prenantes et s’appuyant sur des données précises.
Culture de l’exercice pluriprofessionnel
Dans la région Pays-de-la-Loire, les caractéristiques médico-sociales sont « très dégradées ». Les interventions ont surtout visé l’installation de médecins généralistes mais celles-ci « manquent de rigueur dans leur mise en œuvre ». Là encore, il est noté que la condition de réussite des projets la plus déterminante est l’acquisition d’une « culture de l’exercice pluriprofessionnel ».
Des progrès (« à confirmer ») sont notés : la coordination entre acteurs est renforcée depuis la création des CPTS (Atlantique-Nord Loire) et la coopération entre la médecine de ville et la médecine hospitalière s’est renforcée. Là aussi les freins sont la diversité des périmètres géographiques, la qualité des relations pluriprofessionnelles, la nécessité pour développer l’exercice coordonné de l’acquisition d’une culture de l’exercice pluriprofessionnelles.
Une coordination plus institutionnalisée doit être recherchée, « facteur de pérennité et de poursuite des progrès attendus par les patients dans l’accès aux soins ».
Redynamiser les Conseils territoriaux de santé
On le voit il s’agit d’un travail de dentelle avec une forte composante d’une nouvelle culture, d’une nouvelle façon de travailler pour les soignants, aidés en cela tout d’abord par leur formation (désespérante sur ce point) et ensuite par des aides bien cadrées. Ainsi la conclusion générale de la Cour des comptes laisse un peu sur sa faim. Celle-ci insiste plus sur la « mise sous tension »que sur l’accompagnement et la formation des soignants sur la base d’un diagnostic territorial partagé.
Les Conseils territoriaux de santé renforcés par la récente loi portée par l’actuel Ministre délégué à la Santé mériteraient de ne plus être de simples outils de démocratie sanitaire mais le bras armé de l’organisation territoriale, avec un bureau disposant de moyens, en particulier de celui d’initiative.
Pour aller plus loin
- « Les soins primaires ont-ils encore un avenir en France ? » (Tribune)
- Quand quatre ex-ministres auscultent le système de santé (Article)
- Santé : stop au rabot et place au scalpel (Tribune)
- La qualité des soins sous tension (Tribune)
- Contrepoints de la Santé « Comment enrayer le déclin des soins de premier recours » (Débat)
Commentaires Dr Jean Scheffer:
On constate la disparition de toute mesure ayant trait à la régulation de l’installation des médecins généralistes et spécialistes (ne serait-ce que la dissuasion de s’installer en zone déjà dotée par un non conventionnement).
On croit rêver quand on parle à plus long terme (alors qu’il s’agit d’une urgence), de conditionner une installation en zone pourvue (alors qu’il s’agit de ne pas inciter à venir dans ces zones) à exercer une activité partielle en zone non pourvue (bonjour les déplacements !).
Les mesures 6 et 7 sont irréalisables par le simple fait que 40% des postes de praticiens hospitaliers sont vacants dans nos hôpitaux généraux.
Il faut commencer par recréer une attractivité pour ces postes vacants et en attendant les effets à moyen terme créer un Clinicat-Assistanat pour tous les futurs médecins généralistes et spécialistes, obligatoire, de 2 à 3 ans. L’activité serait partagée entre GHU et CHG, entre CHU-CHG et centres de santé publics, maisons de santé, PMI, hôpitaux spécialisés, CMP, médecine scolaire et universitaire, médecine du travail, pénitentiaire, santé publique…tous les lieux de soins de recherche, de santé publique… en manque de médecins généralistes et spécialistes ce qui est la solution unique pour solutionner à court terme l’ensemble des différents types de déserts médicaux.
Santé-Environnement-Politique 