Lutte contre les déserts médicaux : la Cour des comptes critique des mesures « fragmentaires » et « peu ciblées »
Dans un rapport sur l’organisation des soins de premier recours, dévoilé le 13 mai, la juridiction livre son diagnostic de deux décennies d’actions « dispersées ». Et n’exclut pas une forme de « conventionnement sélectif » de l’exercice médical.
Par Mattea Battaglia
Publié le 13 mai 2024 à 19h59, modifié le 13 mai 2024 à 20h55 https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/05/13/lutte-contre-les-deserts-medicaux-la-cour-des-comptes-epingle-des-mesures-fragmentaires-et-peu-ciblees_6233013_3224.html
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C’est une nouvelle alerte sur les difficultés d’accès aux soins. Mais celle-ci se double d’une charge, étayée, contre le manque de lisibilité et d’évaluation des politiques qui, en un peu plus de vingt ans, ont été consacrées au sujet : ainsi peut-on lire le rapport que la Cour des comptes a diffusé, lundi 13 mai, sur l’organisation des soins dits « de premier recours ». Ces termes désignent l’accès aux médecins généralistes, aux spécialistes en « accès direct » (comme les gynécologues et les ophtalmos), mais aussi aux infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, psychologues et orthophonistes. Un sujet « au cœur des préoccupations des citoyens », a tenu à rappeler, devant la presse, le premier président de la Cour, Pierre Moscovici.
Des mesures « dispersées », « fragmentaires », « peu coordonnées », « peu ciblées », pas (ou peu) évaluées, voire, pour certaines, pas évaluables du tout : sur une centaine de pages, la Cour des comptes livre un diagnostic sévère du traitement politique d’un sujet pourtant érigé en « priorité ».
Le constat est connu : les déserts médicaux s’étendent et les déséquilibres entre la demande et l’offre de soins s’aggravent, en France comme dans d’autres pays comparables. Sur ce chapitre, déjà largement documenté, le rapport signale quelques données éclairantes tirées de l’observation des territoires en tension. Ainsi, dans les Ardennes, le taux de patients sans médecin traitant représente jusqu’au quart des patients – soit deux fois plus que la moyenne. Et le taux de passages aux urgences « sans gravité particulière » peut atteindre 40 %. Dans l’Aveyron, en Nouvelle-Calédonie, l’« ampleur des carences » de l’offre de soins, dans plusieurs bassins de vie, est soulignée.
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Une mise en œuvre « sans cohérence d’ensemble »
Au-delà du tableau d’ensemble, la plus-value du travail réalisé tient dans l’historique des plans, mesures et actions de tous ordres qui, décennie après décennie, se sont succédé. Sans toujours bénéficier aux territoires qui en ont le plus besoin, estiment les rapporteurs, et pour des résultats difficiles à appréhender. « L’organisation des soins de premier recours n’a pas encore été structurée comme une politique publique, regrette-t-on rue de Cambon. L’absence de suivi statistique et le défaut d’indicateurs d’impact ne permettent pas d’en mesurer les conséquences. »
Fin des années 1990 : l’accent est mis sur le rôle de « pivot » des médecins généralistes, « référents » puis « traitants ». Divers « pactes » et « plans » doivent, alors, venir renforcer les aides à l’installation dans les zones mal ou peu dotées. Années 2010 : la priorité est donnée au déploiement de structures de soins dits coordonnés, maisons de santé pluriprofessionnelles, centres médicaux polyvalents… 2009, 2016, 2019 : loi après loi, le principe d’une responsabilité publique dans l’organisation des soins de premier recours est posé, et une dynamique nationale s’esquisse, gravée dans le marbre de la « stratégie 2017-2022 ». Mais la mise en œuvre concrète « s’est révélée instable et peu intelligible », sans « cohérence d’ensemble ».
Plus récemment, c’est sur la coopération entre professions de santé, sur l’« optimisation » et les « économies de temps médical » que le discours des tutelles s’est centré, en valorisant, notamment, les « délégations de tâches » des médecins aux paramédicaux. Une piste qui rencontre des résistances, sur le terrain, en France plus que dans les pays voisins.
« Il ne s’agit pas de dire que rien n’a été fait en vingt ans », a tempéré Véronique Hamayon, présidente de la sixième chambre. « Des exemples de progrès réels, sur les territoires où les professionnels se coordonnent, nous en avons aussi,souligne-t-elle, saluant l’embauche d’assistants médicaux, le renfort d’infirmiers en pratique avancée ou encore le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé. Mais on a une multiplicité d’outils et d’actions à penser comme un tout cohérent. »
Bâtir une stratégie nationale
Au titre des préconisations, la Cour appelle, donc, à bâtir une stratégie nationale assortie d’« objectifs chiffrés », avec des indicateurs mesurables, comme les délais d’accès à un rendez-vous, et à mieux structurer les « niveaux de responsabilité », l’échelon adéquat étant, selon elle, celui du département plutôt que de la région. Elle propose, en outre, de confier aux hôpitaux une « mission d’intérêt général nouvelle » : le déploiement dans les zones manquant de soignants de « centres de santé hospitaliers polyvalents ».
Piste plus disruptive, elle recommande, à plus long terme, de « conditionner toute nouvelle installation » de médecins dans les zones les mieux dotées à un « engagement d’exercice partiel dans les zones les moins bien dotées », fondé sur le déploiement de « cabinets secondaires » soutenus par les collectivités. Cette régulation de l’installation passe pour un « chiffon rouge » chez les intéressés, et le gouvernement s’est bien gardé, jusqu’à présent, de la reprendre à son compte. « Paradoxalement, la plupart des zones surdotées sont proches de zones sous-dotées, a fait valoir Mme Hamayon. Ce pourrait être une façon intelligente et mesurée d’aller vers une forme de conventionnement sélectif, sans braquer le corps médical. »
« C’est une solution envisageable, dont on n’ignore pas la grande sensibilité politique, les grandes difficultés pratiques », a conclu M. Moscovici, en plaidant pour une « expertise complémentaire entre partenaires ».
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