Hôpitaux privés et publics : des complémentarités et des frictions »

Date de publication : 17 mai 2024 https://www.mediscoop.net/index.php?pageID=0037d46ac08f2b20aaf49629c8fd06ce&midn=20183&from=newsletter

C’est ce que titre Le Monde, qui note qu’« alors que le secteur privé lucratif menace d’un « arrêt d’activité » pour obtenir une hausse de ses tarifs, il insiste sur son rôle essentiel. Qu’en est-il réellement de la répartition des tâches avec le public ? Cela varie selon les territoires et, surtout, selon les actes réalisés ».
Camille Stromboni remarque ainsi : « Comment le rapport de force entre hôpitaux privés et publics évolue-t-il ? Quel est le poids du secteur lucratif ? Est-il un acteur essentiel au maillage territorial, à la continuité des soins, comme il le martèle […] ? Difficile de répondre à ces questions tant les dimensions à prendre en compte sont nombreuses, et sujettes à débat ».
La journaliste note que « la Cour des comptes, dans un rapport datant de 2023, […] vient apporter plusieurs éclairages. Les cliniques représentent un tiers des établissements du territoire : sur quelque 2989 établissements de santé, 972 sont à but lucratif. […] En médecine, chirurgie et obstétrique – soit le champ d’activité qui représente la majeure partie des hospitalisations –, les établissements publics offrent 66% des lits et des places, quand le secteur lucratif, lui, en compte 25% (le privé non lucratif réunissant les 9% restant) ».
Camille Stromboni continue : « L’offre hospitalière, publique et privée, a tendance à «se concentrer dans les métropoles et près des littoraux», décrit la Cour, tandis que les dernières données de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, sur l’année 2021, montrent une présence du privé lucratif particulièrement forte sur le pourtour méditerranéen et en Ile-de-France, en banlieue parisienne ».
La journaliste indique notamment que « 4 groupes […] portent 70% de l’activité privée, le reste des cliniques appartenant à des «indépendants», complète Lamine Gharbi, patron de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), reconnaissant une concentration dans les grandes villes. […] Une discipline reine demeure, autour de laquelle se sont constitués historiquement ces établissements montés par des praticiens : la chirurgie ».
Camille Stromboni observe qu’« il y a le tableau des équilibres, plutôt stables, que brosse la Cour des comptes, et il y a, sur le terrain, ces anecdotes qui racontent une éternelle compétition avec le public, sur certains segments d’activité. Comme en chirurgie thoracique, à Rennes ».
Daniel Caille, président de Vivalto Santé, note ainsi qu’« en 10 ans, [le public] a réussi à reprendre le gros de l’activité. Le CHU a une grosse réanimation qui marche bien, ils ont fait venir de bons médecins, ils ont la chirurgie cardiaque… ».
« Ce qu’on a réussi à développer, mieux que le public, c’est la cardiologie interventionnelle. A Nantes, c’est nous la grosse équipe ! », ajoute le responsable.
La journaliste observe par ailleurs que « le privé lucratif est aussi, sans conteste, en pointe sur l’ambulatoire (la prise en charge à la journée). Il réalise ainsi plus de la moitié de son activité chirurgicale, et concentre 65% de l’ensemble de la chirurgie ambulatoire, selon les statistiques nationales, qui précisent que les «établissements publics prennent en charge des actes plus complexes, avec une durée d’intervention plus longue» ».
Camille Stromboni ajoute que « la crise sanitaire a néanmoins marqué une nouvelle rupture dans les équilibres. Depuis 2 ans, la reprise d’activité a été plus forte dans le privé que dans le public. Après avoir pris en charge la majorité des patients atteints du Covid-19 (80%), les hôpitaux publics, confrontés à de très fortes tensions sur les ressources humaines, viennent à peine de retrouver leur rythme de 2019. Le privé lucratif, lui, a redémarré plus vite ».

Hôpitaux privés et publics : des complémentarités et des frictions

Alors que le secteur privé lucratif menace d’un « arrêt d’activité » pour obtenir une hausse de ses tarifs, il insiste sur son rôle essentiel. Qu’en est-il réellement de la répartition des tâches avec le public ? Cela varie selon les territoires et, surtout, selon les actes réalisés.

Par Camille StromboniPublié le 17 mai 2024 à 05h45, modifié le 17 mai 2024 à 17h08 https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/05/17/hopitaux-prives-et-publics-des-complementarites-et-des-frictions_6233756_3224.html

Temps de Lecture 7 min.

L’Hôpital privé de la Seine-Saint-Denis, du groupe Ramsay Sant, à Drancy, le 7 mai 2024. BENJAMIN GIRETTE POUR « LE MONDE »

Comment le rapport de force entre hôpitaux privés et publics évolue-t-il ? Quel est le poids du secteur lucratif ? Est-il un acteur essentiel au maillage territorial, à la continuité des soins, comme il le martèle, alors qu’il se mobilise en menaçant d’une grève à partir du 3 juin pour obtenir de l’Etat une hausse de ses tarifs ? Difficile de répondre à ces questions tant les dimensions à prendre en compte sont nombreuses, et sujettes à débat.

Dans les rangs du public, les mêmes attaques remontent. « Le secteur privé n’assure que très partiellement des missions de service public, ce qui lui permet de concentrer son activité sur les créneaux les plus rentables, comme la chirurgie ambulatoire, tout en fermant allègrement des maternités ou en n’assurant que 5 % de la pédiatrie », dénonce ainsi Christophe Prudhomme, de la CGT-Santé. Et d’insister, pêle-mêle, sur les « dépassements d’honoraires » des praticiens du secteur, les « divers frais pour chambres seules ou autres services », ou encore la domination « des groupes financiers, dont la rentabilité a attiré ces dernières années des investisseurs » pour des hôpitaux privés bénéficiant de la « solvabilisation de la Sécurité sociale ».

La Cour des comptes, dans un rapport datant de 2023, intitulé « Les établissements de santé publics et privés, entre complémentarité et concurrence », vient apporter plusieurs éclairages. Les cliniques représentent un tiers des établissements du territoire : sur quelque 2 989 établissements de santé, 972 sont à but lucratif, décrit le rapport, en se référant aux chiffres au 31 décembre 2020. En médecine, chirurgie et obstétrique – soit le champ d’activité qui représente la majeure partie des hospitalisations –, les établissements publics offrent 66 % des lits et des places, quand le secteur lucratif, lui, en compte 25 % (le privé non lucratif réunissant les 9 % restant).

L’offre hospitalière, publique et privée, a tendance à « se concentrer dans les métropoles et près des littoraux », décrit la Cour, tandis que les dernières données de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, sur l’année 2021, montrent une présence du privé lucratif particulièrement forte sur le pourtour méditerranéen et en Ile-de-France, en banlieue parisienne.

Quatre groupes (Ramsay, Elsan, Vivalto, Alma Viva) portent 70 % de l’activité privée, le reste des cliniques appartenant à des « indépendants », complète Lamine Gharbi, patron de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), reconnaissant une concentration dans les grandes villes. « Les “petits” établissements, avec une soixantaine de lits, isolés, ont de plus en plus de mal à fonctionner », explique-t-il, accusant la multiplication des normes à respecter et des fonctions support à assurer, sans compter la difficulté à faire venir suffisamment de médecins.

Une discipline reine demeure, autour de laquelle se sont constitués historiquement ces établissements montés par des praticiens : la chirurgie. « Les établissements publics sont plutôt généralistes, et très présents en médecine et obstétrique, alors que les établissements privés sont plus spécialisés, principalement en chirurgie », résume la Cour. Ceux à but lucratif représentaient ainsi, en 2022, 53,4 % des séjours pris en charge, soit 3,6 millions de séjours – un chiffre stable par rapport au 52,4 % comptabilisé en 2017. En médecine, le privé représente 25 % (soit 2,7 millions de séjours) et 16,1 % en obstétrique (184 000 séjours).

S’il est un secteur où les équilibres ont néanmoins bougé, c’est justement celui de l’obstétrique : « Il y a quinze ans, 40 % des accouchements se faisaient en maternité privée, maintenant c’est moins de 20 % », analyse Daniel Caille, président fondateur de Vivalto Santé, qui explique cette chute par des tarifs qui étranglent. « Nos maternités ferment, doucement, regrette-t-il. Chez moi, seules quatre ou cinq vont survivre, sur une dizaine, celles qui font plus de 1 000 accouchements. »

En chirurgie, le groupe compte plusieurs petites cliniques relativement « seules » sur leurs territoires, tient-il à souligner, à Pontivy (Morbihan), Châteaubriant (Loire-Atlantique), Vire (Calvados), Evreux et Dieppe (Seine-Maritime). « On a repris des dizaines d’établissements de taille moyenne et petite, que nous portons à bout de bras »,dit-il. Une réponse, en creux, à la critique faite au privé lucratif de se concentrer dans les grandes villes. Ce qui est le cas néanmoins pour Vivalto, dont les trois quarts de l’activité se situent dans de gros établissements situés dans de grandes agglomérations.

« Il faut arrêter les fantasmes »

Il y a le tableau des équilibres, plutôt stables, que brosse la Cour des comptes, et il y a, sur le terrain, ces anecdotes qui racontent une éternelle compétition avec le public, sur certains segments d’activité. Comme en chirurgie thoracique, à Rennes. « En dix ans, [le public] a réussi à reprendre le gros de l’activité, raconte Daniel Caille. Le CHU a une grosse réanimation qui marche bien, ils ont fait venir de bons médecins, ils ont la chirurgie cardiaque… »

C’est en regardant dans le détail qu’on peut voir là où le privé gagne des points. « Ce qu’on a réussi à développer, mieux que le public, c’est la cardiologie interventionnelle, assure-t-il. A Nantes, c’est nous la grosse équipe ! » Le privé lucratif est aussi, sans conteste, en pointe sur l’ambulatoire (la prise en charge à la journée). Il réalise ainsi plus de la moitié de son activité chirurgicale, et concentre 65 % de l’ensemble de la chirurgie ambulatoire, selon les statistiques nationales, qui précisent que les « établissements publics prennent en charge des actes plus complexes, avec une durée d’intervention plus longue ».

Le privé ne s’occupe-t-il que des pathologies les moins graves et les plus rentables ? Dans ses rangs, on ne cesse de se défendre de cette image. « On ne fait pas que de la cataracte, il faut arrêter les fantasmes », s’énerve Lamine Gharbi, de la FHP, en précisant que viennent, dans l’ordre, les activités d’orthopédie en tête, suivies par la chirurgie digestive, l’urologie puis l’ophtalmologie. La chirurgie esthétique ne représente que 0,5 % de l’activité, précise-t-il également.

Rupture dans les équilibres

A lire la Cour des comptes, le privé paraît toutefois bien plus présent sur certains créneaux. « La part de marché prise par les établissements privés est très variable selon la pathologie », relève-t-elle, en y comptabilisant 70 % des cataractes et interventions sur le cristallin ou encore 71 % des endoscopies digestives diagnostiques.

Les auteurs du rapport expliquent cette prédominance par plusieurs constats. D’une part, les autorisations délivrées aux établissements par les agences régionales de santé, pour les réanimations ou les unités neuro-vasculaires, se concentrent très majoritairement sur le secteur public, ce qui oriente l’activité. De même qu’une situation de « quasi-monopole »existe sur l’accueil des urgences, avec, sur les 629 urgences autorisées en 2019, 470 dans le public et 123 dans des cliniques (36 dans des structures privées à but non lucratif).

Mais cette spécialisation s’explique aussi par le choix « d’activités programmées », plus rentables, relève la Cour, et d’actes dont « la cotation en honoraire par l’Assurance-maladie est nettement plus favorable pour les praticiens », qui ont la particularité dans les cliniques d’exercer en libéral et d’être donc rémunérés à l’acte. « Oui, nous faisons de l’ophtalmologie, et la majorité de l’activité est simple. La cataracte, avec l’anesthésie, c’est quinze minutes. Si on est bien organisé, on peut en faire quatre à l’heure, répond Daniel Caille. A l’hôpital, ils en font une ou deux à l’heure, nous sommes plus efficaces sur la rotation du bloc. »

La crise sanitaire a néanmoins marqué une nouvelle rupture dans les équilibres. Depuis deux ans, la reprise d’activité a été plus forte dans le privé que dans le public. Après avoir pris en charge la majorité des patients atteints duCovid-19 (80 %), les hôpitaux publics, confrontés à de très fortes tensions sur les ressources humaines, viennent à peine de retrouver leur rythme de 2019. Le privé lucratif, lui, a redémarré plus vite.

« La réalité, c’est que les opérations lourdes, en 2022 et 2023, ont été faites dans le privé, en premier lieu sur le cancer », défend Daniel Caille. Une assertion qui ne correspond pas à l’analyse de la Fédération hospitalière de France, lobby de l’hôpital public, au regard du « sous-recours » aux soins constaté en 2023, tous établissements confondus : « La dette de santé publique porte avant tout sur la médecine et sur des chirurgies lourdes, par exemple les greffes ou les cancers digestifs… qui sont surtout réalisées par l’hôpital public », fait valoir Zaynab Riet, déléguée générale.

Une « inflation à la production »

Chez les défenseurs du public, le discours des homologues du privé reste difficile à entendre, parce qu’au quotidien, on rapporte aussi parfois l’expérience d’une autre répartition des tâches. Ce sont ces patients « peu rentables » (âgés, polypathologiques, qui restent longtemps dans les « lits ») redirigés vers eux systématiquement sur certains territoires, ou encore cette faible participation à la permanence des soins, le soir, la nuit, les week-ends.

« Le lucratif a un guide, c’est la rentabilité. Sinon, il ferme, relève le professeur émérite André Grimaldi. Le privé ne se met pas dans la diabétologie, il se met dans le canal carpien, la cataracte, l’ambulatoire, l’hôpital de jour, et on ne peut le lui reprocher. » Le diabétologue à la Pitié-Salpêtrière, à Paris, ne manque pas de souligner la grande différence des « dépassements d’honoraires », que peuvent pratiquer les praticiens du privé – en grande majorité sous statut libéral –, sur laquelle les patrons de clinique ne s’arrêtent pas. Et parce que les médecins du privé sont payés à l’acte, cela encourage une « inflation à la production », assume le professeur, connu pour son opposition au « tout T2A »(tarification à l’activité) et coauteur de Notre santé, 7 questions, 7 réponses (Odile Jacob, 160 p., 14,90 euros). Il cite des actes de dépistage, des examens, ou des opérations qui pourraient être évités.

Des accusations balayées par les premiers intéressés. « Nous risquons d’atteindre 70 % de maternités en déficit en 2024, pourtant nous n’avons pas annoncé que nous allions fermer 70 % des maternités, non ?, rétorque Sébastien Proto, le président exécutif d’Elsan. Pour ce qui est des urgences, ce sont les trois quarts des services qui seront en perte ! Il faut arrêter de sous-estimer notre rôle sanitaire, le système a besoin de fonctionner sur ses deux jambes, le public et le privé. »

Le privé lucratif ne peut-il pas puiser dans ses marges ? Il n’y en a pas, ou plus, à entendre les cliniques, qui soulignent la nécessité d’investir. Alors qu’en 2022, leur situation financière, décrite par la Cour des comptes, était positive, voire meilleure que jamais – leur résultat net s’établissait à 3,7 % des recettes, avec un résultat net cumulé de 693 millions d’euros, soit son plus haut niveau depuis 2006 –, c’est un renversement de tendance que racontent, aujourd’hui, les intéressés. « Je fais du volume à perte, c’est la même chose que les agriculteurs. Nos tarifs ne couvrent plus du tout nos coûts : plus nous faisons d’activité, plus ça nous coûte », reprend Lamine Gharbi.

Passé le soutien de l’Etat des « années Covid », avec notamment une « garantie de financement », il a fallu faire face à l’explosion de l’inflation, affirme Pascal Roché, patron de Ramsay Santé. « Nos comptes sont publics. Depuis dix ans, nous étions en moyenne à 1 % ou à 1,5 % de résultat net, mais depuis un an, on s’enfonce », dit le directeur, qui tient à souligner que « [ses] actionnaires ne prennent pas de dividendes depuis dix ans ».

Méthodologie : vingt ans d’évolution de l’offre de soins du privé

Les cartes ci-dessus présentent la répartition et l’évolution, sur vingt ans, de l’offre de soins du secteur privé lucratif. Elles ont été collectées et traitées par le géographe Emmanuel Vigneron, spécialiste de la santé.

« Le privé résiste mieux dans le Midi méditerranéen, en Corse, sur le littoral atlantique, ou encore dans le Nord et en banlieue parisienne, ses bastions historiques », analyse celui-ci.

En revanche, depuis 2002, le professeur d’université constate le mouvement inverse dans les territoires les moins attractifs, éloignés des centres hospitaliers universitaires, où l’offre de soins est souvent déjà faible. Il n’identifie pas pour autant de « logique » nationale : « Tout au plus peut-on voir, dans cette évolution, une absence de stratégie collective, dans le secteur privé commercial comme dans le public. Ce sont les rapports de force entre les acteurs, les opportunités ou encore les relations qui semblent, localement, guider les implantations. »

L’obstétrique se distingue par une évolution plus marquée : en 2002, 17 % des départements n’avaient pas de maternités privées lucratives ; en 2022, c’est le cas dans 40 % d’entre eux, avec une disparition dans des territoires ruraux comme l’Aube ou la Nièvre.

Camille Stromboni

**Les cliniques privées en ordre de marche pour « un arrêt d’activité » inédit

Dans un bras de fer avec le gouvernement pour s’opposer aux nouveaux tarifs hospitaliers jugés insuffisants, les représentants des établissements privés à but lucratif serrent les rangs. Faisant valoir leur place « essentielle » au sein du système de soins.

Par Camille StromboniPublié le 17 mai 2024 à 14h00, modifié le 17 mai 2024 à 16h57

Temps de Lecture 4 min.

La pression commence à monter : à partir du 3 juin, martèlent les responsables du secteur hospitalier privé, des opérations seront déprogrammées, des blocs opératoires seront à l’arrêt, des consultations seront annulées, des services des urgences devraient aussi se mettre en grève… La date, fixée par les patrons de cliniques, approche.

La menace est agitée de plus en plus fort dans les rangs de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), qui regroupe 1 030 établissements de santé privés à but lucratif, et parmi les médecins libéraux qui exercent dans le secteur : « 80 % de nos adhérents ont déjà fait part aux agences régionales de santé de leur ferme intention de se mettre en grève », a assuré devant la presse, mercredi 15 mai, Lamine Gharbi, président de la FHP, prédisant un mouvement « massif ». D’autant plus massif que cinq syndicats de médecins libéraux ont annoncé le soutenir.

e secteur entend ainsi s’opposer à des tarifs hospitaliers jugés insuffisants – soit les montants versés par l’Assurance-maladie aux établissements pour chaque prise en charge. Leur hausse, fixée par le gouvernement à + 0,3 % pour 2024, se situe très en deçà de l’évolution actée pour les hôpitaux publics (et privés non lucratifs), de + 4,3 %. Un écart, annoncé fin mars, vécu comme un casus belli, après deux années de forte inflation qui ont fait s’envoler les charges.

Depuis le 15 mai et jusqu’au 20, les médecins mobilisés se sont engagés à avertir les patients de la déprogrammation de leurs opérations et consultations. Dès le 1^er juin, les urgences privées, qui prennent en charge quelque 20 % des passages, seront « transférées vers l’hôpital public », a assuré, lui aussi devant la presse, le 15 mai, Philippe Cuq, coprésident du syndicat Avenir Spé-Le Bloc. Du 3 au 5 juin, la psychiatrie, l’hospitalisation à domicile, les soins médicaux et de réadaptation, ou encore les réanimations ne devraient pas prendre de « nouvelles entrées ».

Indispensable

L’écho d’une telle initiative, inédite, porte déjà bien au-delà du privé. « Comment l’hôpital public va-t-il faire face ? », interroge le Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs élargi, dans un communiqué du 1^er mai. Quand bien même la permanence des soins est assurée à 80 % par le public, soutient le syndicat de praticiens, il « ne pourra absorber la surcharge d’activité induite par la grève des cliniques, sans anticipation, a fortiori dans le contexte de pénurie actuelle de professionnels de santé ».

Du côté des cliniques, voilà des semaines qu’on avance ses arguments. « Le but, c’est de montrer que nous sommes essentiels », fait valoir le patron de la FHP, Lamine Gharbi. Autrement dit, faire la démonstration de la place indispensable du privé lucratif dans le système de soins. En se défendant des caricatures. Non, martèlent les patrons des plus grands groupes de cliniques – Ramsay Santé, Elsan, Vivalto Santé –, les prises en charge du secteur ne se résument pas à des actes à la chaîne allant de la « cataracte » à la chirurgie esthétique. Et non, les cliniques ne sont pas implantées seulement au cœur des quartiers cossus des grandes métropoles.

Si les nouveaux tarifs hospitaliers ont provoqué l’étincelle, c’est qu’ils représentent 90 % des ressources de ces établissements. Le secteur réclame d’urgence de revoir les tarifs, à hauteur de 500 millions d’euros supplémentaires, pour tenir l’année 2024. Sinon, selon ses estimations, ce sont 60 % de leurs établissements qui se retrouveront dans le rouge et 800 millions d’euros de déficit qui s’annonce pour la branche, selon la FHP, dont le millier d’établissements représente 15 milliards d’euros de chiffre d’affaires en 2023.

« Affaiblir le privé, c’est oublier qu’un Français sur deux y est pris en charge en chirurgie, ou qu’on représente 40 % de la prise en charge des cancers », avance Pascal Roché, patron du groupe Ramsay Santé, qui pèse 3,2 milliards d’euros de chiffre d’affaires (en France) et rencontre pour la première fois, en 2023, des pertes à hauteur de 17 millions d’euros. « Nous sommes le premier acteur de santé en Seine-Saint-Denis [pour le recours à la chirurgie], avec sept cliniques, et plus de cent mille passages dans nos urgences, assure-t-il aussi. Mais nous arrivons à un point de bascule, on ne va plus avoir d’autres choix que de restructurer notre activité », précise-t-il.

« Aucune volonté de discriminer »

Le privé participe à rattraper les retards de soins dus à la crise du Covid-19, fait valoir son homologue à la tête d’Elsan, Sébastien Proto. Ainsi, 3,5 millions de séjours ont été comptabilisés en « dette Covid » depuis la fin de la crise sanitaire. Sans le privé lucratif, ce serait près de 4 millions, selon une étude du cabinet de conseil Roland Berger, datant de février, menée pour la FHP.

Grâce à la reprise d’activité des cliniques après la crise du Covid-19, ce sont 400 000 séjours supplémentaires qui ont pu être pris en charge dans leurs murs, alors que le secteur public n’a pu, lui, atteindre le niveau d’activité prévu dans le cadre de l’objectif national d’assurance-maladie pour 2023. Des séjours loin d’être anecdotiques : « Fin 2022, huit mille femmes n’auraient pas eu leur chirurgie pour un cancer du sein sinon ; nous sommes venus compenser une activité nécessaire, que le public n’a pu effectuer », reprend M. Proto.

Du côté du gouvernement, le ton se veut conciliant. « Aucune volonté de discriminer » n’a guidé la décision sur les tarifs, assure Frédéric Valletoux, ministre délégué à la santé : « L’essentiel de l’écart entre les deux secteurs [est] lié à la valorisation spécifique accordée à certaines activités, comme la gynéco-obstétrique, la pédiatrie, les greffes, la médecine ou les soins palliatifs, davantage exercées dans le secteur public, et au financement des mesures de revalorisation pour les gardes et astreintes décidées en 2023 pour le secteur public et non lucratif », soutient-il.

Si le ministre espère « trouver une issue à cette situation », il confirme que des réquisitions de praticiens pourront être décidées par les agences régionales de santé, si nécessaire, « pour assurer la sécurité des patients ».

Négociations conventionnelles : une dernière séance, des tensions sur le calendrier

Les négociations tarifaires entre les six syndicats représentatifs des médecins libéraux et l’Assurance-maladie, arrivées dans leur dernière ligne droite avec une séance de clôture convoquée à Paris les 16 et 17 mai, se sont prolongées tard, jeudi soir, et se sont tendues en raison de désaccords sur le calendrier. Parmi les mesures phares, le tarif de la consultation des généralistes doit passer de 26,50 à 30 euros. L’Assurance-maladie a mis sur la table, à ce stade, deux options : une augmentation en deux temps en décembre 2024 (à 28 euros) puis en juillet 2025 (à 30 euros), ou un passage à 30 euros directement en mars 2025.

Parallèlement, serait augmenté pour les spécialistes, et au même rythme, le tarif de l’avis ponctuel de consultant (lorsque le médecin traitant demande l’expertise d’un confrère), pour arriver jusqu’à 60 euros, en passant, ou non, par une étape à 58 euros. Une déception pour les syndicats qui réclament des revalorisations immédiates.

Ces discussions, engagées il y a six mois – après un premier échec durant l’hiver 2023 –, devaient reprendre vendredi, à midi, pour continuer de passer en revue les 168 pages du texte de la future convention. Ce contrat doit fixer, pour cinq ans, les conditions d’exercice et de rémunération de toute la profession, en revalorisant notamment les tarifs et le forfait médecin traitant, en contrepartie d’engagements collectifs pour l’accès aux soins. D’ultimes aménagements du texte pourraient intervenir dans le week-end. Les syndicats devront consulter leur « base », avant de se prononcer sur une éventuelle signature.

Camille Stromboni

*Hôpital : une hausse des tarifs qui ravive les tensions entre public et privé

Les représentants du privé lucratif s’élèvent contre un traitement différencié en leur défaveur : les séjours hospitaliers connaîtront une majoration 0,3 % contre 4,3 % dans le public, a annoncé le ministère de la santé.

Par Camille StromboniPublié le 31 mars 2024 à 05h30 https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/03/31/hopital-une-hausse-des-tarifs-qui-ravive-les-tensions-entre-public-et-prive_6225197_3224.html

Temps de Lecture 3 min.

Cela couvait depuis plusieurs semaines, mais c’est au moment de découvrir la répartition finale de l’enveloppe budgétaire que le conflit entre hôpitaux publics et privés a éclaté au grand jour. Un « arbitrage qui va dans le bon sens », ont salué les premiers, qui vont voir leurs « tarifs » (soit le montant remboursé par l’Assurance-maladie pour chaque type de séjour hospitalier) rehaussés de 4,3 % en 2024, en médecine, chirurgie et obstétrique (de même que le secteur non lucratif) ; une décision « inique », « une erreur majeure », « une équation intenable », s’émeuvent les acteurs du privé lucratif, pour lesquels ces activités ne sont revalorisées qu’à hauteur de 0,3 %.

L’annonce des nouveaux tarifs par le ministre délégué à la santé, Frédéric Valletoux, le 26 mars, était très attendue, alors que l’ensemble des établissements alertent depuis des mois sur les difficultés budgétaires et les déficits auxquels ils font face, en premier lieu à cause de l’inflation. Cette annonce intervient chaque année à la veille du printemps, et public comme privé appelaient cette fois-ci à une progression de 10 % des tarifs, pour correspondre aux coûts réels des prises en charge. L’espoir était néanmoins limité, avec des dépenses d’Assurance-maladie d’ores et déjà fixées bien en deçà, à + 3,2 % dans le budget de la Sécurité sociale 2024.

L’augmentation des tarifs va représenter 3,2 milliards d’euros de plus pour les recettes des établissements, a détaillé le gouvernement, défendant ainsi sa volonté d’« d’accompagner la reprise de l’activité et la réponse aux besoins de santé des Français ». Et ce, avec unsoutien plus marqué à la médecine, à la pédiatrie ou encore aux maternités, à la greffe et aux soins palliatifs.

« Il n’y a jamais eu un tel écart »

Au moment où la « dette sanitaire » représente 3,5 millions de séjours qui n’ont pu être réalisés depuis la crise due au Covid-19, selon les derniers chiffres de la Fédération hospitalière de France (FHF), le gouvernement espère ainsi pousser les hôpitaux à augmenter la cadence, avec une progression d’activité fixée à + 2,5 % pour l’ensemble des établissements en 2024. Un objectif « ambitieux », concède-t-on à la FHF, alors que l’activité hospitalière n’a retrouvé que fin 2023 son niveau d’avant-crise (2019). D’autres représentants du soin doutent déjà qu’un tel bond soit réaliste.

Mais dans les rangs des cliniques, c’est avant tout ce traitement différencié qui a mis le feu aux poudres. « C’est extrêmement choquant, il n’y a jamais eu un tel écart », réagit Lamine Gharbi, patron de la Fédération de l’hospitalisation privée, qui représente 1 030 établissements à but lucratif. En 2023, les tarifs avaient crû de 5 % pour les cliniques, et de 7 % pour l’hôpital public.

« La croissance de l’activité du privé est forte et va logiquement soutenir les résultats financiers des établissements »,s’est d’emblée justifié Frédéric Valletoux dans Les Echos du 27 mars. Sans convaincre les principaux intéressés. « On nous reproche notre activité plus soutenue, alors qu’on participe aussi à épurer la “dette” Covid », s’énerve Lamine Gharbi, qui alerte sur les fermetures d’activité en vue dans les établissements privés, où la tarification à l’activité représente plus de 90 % des revenus.

« Rattraper le sous-recours en médecine »

« Veut-on tuer l’hôpital privé ? », ont interpellé les patrons des trois principaux groupes, Ramsay Santé, Elsan et Vivalto Santé, jeudi 28 mars, soulignant que le privé prend en charge un Français sur deux pour une chirurgie. « On est en train d’être asphyxiés, ce n’est pas en affaiblissant l’hôpital privé que l’hôpital public ira mieux », a dénoncé Pascal Roché, directeur de Ramsay. « On n’en peut plus des caricatures et du mépris, a renchéri Sébastien Proto, à la tête d’Elsan. La première victime, ce sera le patient. » Lui et ses homologues, qui espéraient au minimum une progression de 3 %, appellent le gouvernement à « revoir sa copie ».

Au sein de l’hôpital public, où certains acteurs, comme les représentants des centres hospitaliers universitaires, avaient appelé à ce soutien ciblé quelques jours plus tôt, les arguments justifiant cette hausse ne manquent pas. Ces nouveaux tarifs doivent permettre de financer les mesures de revalorisation salariale de leurs personnels décidées par le gouvernement ces derniers mois (point d’indice dans la fonction publique, travail de nuit). « L’urgence est de rattraper le sous-recours en médecine et pour les chirurgies lourdes et complexes, soit des activités portées principalement dans le public et parmi les plus sous-financées », ajoute Vincent Roques, de la FHF, qui espère que ces + 4,3 % ne sont qu’un « premier pas ».

Quant à la reprise plus lente de l’activité dans le public, ses représentants arguent des contraintes particulières du secteur, qu’il s’agisse de la permanence des soins à assurer ou encore de la prise en charge plus importante de soins « non programmés ». Des arguments contestés par les acteurs du privé, qui mettent en avant leur « efficience ». Un débat récurrent désormais relancé, sous le signe des contraintes budgétaires.

Camille Stromboni

***Crise de l’hôpital : « 40 % de nos cliniques se retrouvent en déficit en 2023, c’est du jamais-vu »

Le président de la Fédération de l’hospitalisation privée, Lamine Gharbi, alerte sur la situation financière de son secteur, en difficulté comme les hôpitaux publics. Et en appelle à l’Etat.

Propos recueillis par Camille StromboniPublié le 19 février 2024 à 12h00, modifié le 20 février 2024 à 10h32

https://www.lemonde.fr/societe/article/2024/02/19/crise-de-l-hopital-40-de-nos-cliniques-se-retrouvent-en-deficit-en-2023-c-est-du-jamais-vu_6217327_3224.html

Temps de Lecture 3 min.

Dans l’unité de soins intensifs de l’hôpital privé Elsan - Clinique Oceane à Vannes, en avril 2021. — Dans l’unité de soins intensifs de l’hôpital privé Elsan – Clinique Oceane à Vannes, en avril 2021. LOIC VENANCE / AFP

Lamine Gharbi, président de la Fédération de l’hospitalisation privée, qui compte 1 030 cliniques et hôpitaux privés à but lucratif, s’inquiète d’un déficit inédit qui touche aussi son secteur, en raison de l’inflation. Il appelle l’Etat à compenser ces coûts, et regrette une « dichotomie de traitement » avec le secteur public qu’il estime injustifiée.

Voilà plusieurs mois que vous alertez sur les finances dégradées des cliniques, quelle est la situation ?

En 2023, 40 % de nos cliniques et hôpitaux privés se retrouvent en déficit, pour 670 millions d’euros, contre 25 % les années précédentes. C’est du jamais-vu. Si rien ne change, ce sera le cas cette année de la moitié de nos 1 030 établissements, qui représentent 19 milliards de budget. Les répercussions sont déjà là. La chirurgie réussit à rester à l’équilibre mais il y a tout le reste : ce sont des fermetures ou des diminutions d’activité aux urgences, en obstétrique, en soins médicaux et de réadaptation, le blocage de toute extension en psychiatrie…

Cela fait des mois que nous attendons une réponse de l’Etat. Nous demandons au minimum qu’il « solde » l’inflation 2023, qui est la cause de nos difficultés. Avec la fédération des hôpitaux publics [la Fédération hospitalière de France], nous avons évalué à 1,5 milliard d’euros l’enveloppe nécessaire. Le ministère de la santé vient d’annoncer une aide de 500 millions d’euros, ça ne peut être qu’une première étape, car c’est bien en deçà des besoins.

Contrairement au secteur public, votre volume d’activité est plus important que prévu en 2023. Vos ressources n’ont-elles pas augmenté ?

Nous avons 400 millions d’euros de « surexécution » budgétaire [par rapport à ce qui était prévu dans l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie]. Nous avons pris en charge des patients qui en avaient besoin, des patients que le public ne pouvait pas soigner, nous avons joué notre rôle de complémentarité. Mais nous sommes pénalisés : à cause de l’inflation, les tarifs pour cette activité [que verse l’Etat aux établissements pour chaque groupe de patients et de séjours, dans le cadre de la tarification à l’activité qui représente 90 % des revenus du privé à but lucratif] ne couvrent absolument pas nos charges. Donc plus on travaille, plus on perd de l’argent, c’est un effet ciseaux inacceptable ! Nous demandons d’urgence une campagne tarifaire [la fixation des tarifs pour l’année 2024 par l’Etat, qui est décidée en mars] à la hauteur des véritables coûts pour nos établissements.

Le secteur privé n’a-t-il pas des activités plus rentables, avec moins de permanence des soins (gardes de nuit, week-end) à assurer, que le secteur public ?

Si nous étions si malins, et que nous sélectionnions nos patients et les pathologies les plus rentables, pourquoi serions-nous en déficit ? Il faut arrêter ces fantasmes, nous accueillons aussi des patients « lourds », comme dans le public, nous avons des services d’urgences [20 % des passages], nous faisons de l’obstétrique, de la gériatrie… Certains établissements se spécialisent, certes : il y a des cliniques qui ne font que de l’orthopédie par exemple, nous avons cette liberté.

Mais on ne peut nous reprocher des choix faits par la puissance publique : c’est elle qui délivre des autorisations pour ouvrir des urgences ou des lits de réanimation. Et elle nous les refuse. De même, sur la permanence de soins : on nous reproche de ne pas assez y participer, mais les médecins ne travaillent pas bénévolement, non ? Pourtant, dans nos cliniques, elle n’est pas financée. Ce sont les agences régionales de santé qui décident des « lignes de garde » qu’elles rémunèrent. L’Etat a préféré jusqu’ici choisir le public. Le gouvernement a annoncé qu’il allait revoir la répartition, lancer des appels d’offres. C’est très bien, nous serons là pour y répondre.

Lire le décryptage | s Système de soins en crise : « C’est terriblement dangereux, pour les soignants comme pour les patients »

Mais il faut arrêter cette dichotomie de traitement entre privé et public. Nos professionnels travaillent la nuit aussi, mais ils n’ont pas eu droit aux revalorisations annoncées par le gouvernement cet été, pourquoi ?

N’avez-vous pas la possibilité de rogner sur vos marges pour augmenter vos personnels ou faire face au déficit ?

Nos marges restent de l’ordre de 1 % à 2 %. Tous les économistes le disent : pour pouvoir investir, produire des bâtiments de qualité, innover… il faudrait au moins se situer à 3 %. Notre capacité d’investissement n’a cessé de diminuer, et nous arrivons au bout du bout. Cela va encore provoquer un mouvement de concentration, ce qui n’est pas souhaitable.

L’idée que nous aurions des groupes privés, qui donnent de l’argent à tout-va à des actionnaires ou à des fonds de pension, est totalement fausse. Je rappelle que les deux principaux groupes aujourd’hui – Elsan, avec 140 établissements, et Ramsay, avec 120 cliniques – ne distribuent aucun dividende.

Camille Stromboni

Commentaires Dr Jean SCHEFFER:

Depuis 20 ans, on a assisté à un regroupement des cliniques lucratives dans toutes les grandes villes, à l’origine d’Hôpitaux privés très bien équipés en matériels et en spécialistes avec une dominante chirurgicale. Ces derniers attirent tous les jeunes médecins les plus dynamiques (internes et chefs de clinique) au dépends des CHU qui commencent à avoir des postes d’agrégés vacants, alors que déjà 40% des postes de praticiens des Hôpitaux généraux ns sont pas pourvus. Les cliniques et Hôpitaux lucratifs ont tendance à privilégier les activités les plus rentables et à délaisser maternités, pédiatrie, médecine interne. On assiste même à des fermetures d’Urgences car non rentables, soit partielles (les WE), soit totales.

Les établissements lucratifs ont une répartition in-homogène sur le territoire, privilégiant les zones denses et riches dans le sud et en région parisienne et délaissant de nombreux départements déjà pénalisés par un appauvrissement en services publics.

La répartition d’activité entre secteur privé hospitalier et public varie suivant les territoires et suivant les actes