Parution du rapport de la Cour des comptes sur l’organisation territoriale des soins de premier recours (Document)
Émis par : Cour des comptes
La Cour des comptes a présenté, lundi 13 mai, sonrapport sur l’organisation territoriale des soins de premier recours.
Définis par l’article L. 1411-11 du code de la santé publique (CSP), les soins de premier recours recouvrent, outre les soins des médecins généralistes et de quelques spécialistes accessibles en accès direct, les conseils des pharmaciens, les soins infirmiers et de kinésithérapie, les soins dentaires ou encore ceux assurés par les orthophonistes ou les psychologues.
En France, l’accès à ces soins souffre est de plus en plus difficile, au point que l’on qualifie une partie du territoire national de « désert médical ». Leur importance a pourtant été reconnue depuis plus de quarante ans par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et par l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Elle a été consacrée en France par plusieurs lois qui ont cherché à améliorer la couverture des besoins en améliorant l’efficacité du système de santé.
Pour ces motifs, les juridictions financières ont poursuivi leur examen des aides publiques à l’organisation des soins de premier recours, engagé en 2023 avec l’analyse des aides des collectivités territoriales.
Des évolutions décevantes dans les conditions d’accès aux soins
L’offre de soins résulte d’une évolution complexe des effectifs des professionnels de santé comme de la modification de leur comportement. La demande, quant à elle, augmente en raison de la fréquence croissante des pathologies chroniques qui induisent un volume plus important de soins dits « programmés ». Du fait de la saturation des agendas des médecins, les patientsrencontrent de plus en plus de difficultés à trouver une réponse à leurs demandes de soins dits « non programmés ».
Plusieurs indicateurs quantitatifs traduisent ces tensions : les délais moyens pour obtenir des rendez-vous avec les médecins s’allongent, la part de patients sans médecin traitant s’accroît, de même que la part de médecins ne prenant plus de nouveaux patients. Parmi les patients sans médecin traitant, la part des plus précaires augmente. Les inégalités géographiques de répartition des professionnels de santé s’aggravent. Dans certains territoires, le taux de patients sans médecin traitant peut ainsi représenter jusqu’au quart des patients et le taux de passages aux urgences sans gravité particulière atteindre 40 %.
Des mesures dispersées et peu ciblées
Depuis la fin des années 1990, divers plans ou mesures ont été déployés pour mieux organiser les soins de premier recours. L’accent a d’abord été mis sur le rôle de « pivot » donné aux médecins généralistes « référents », puis « traitants ». Des « réseaux de soins » ont été organisés pour faciliter cette orientation et partager la charge du suivi des patients.
Divers « plans » ont ensuite cherché à renforcer les aides versées aux professionnels de santé pour favoriser leur installation, ou leur maintien, dans des zones peu dotées en médecins. À partir des années 2010, l’objectif a plutôt été de développer des structures de soins telles que des maisons de santé pluriprofessionnelles ou des centres de santé médicaux.
En parallèle, diverses mesures ont cherché à confier des missions d’appui aux professionnels libéraux de premier recours, mais elles sont restées dispersées. La stratégie esquissée au niveau national a réaffirmé le caractère indispensable de l’adaptation des soins de premier recours, mais celle-ci ne s’est que peu traduite en objectifs opérationnels évaluables. Le contraste est donc important entre l’ambition des mesures annoncées et le « sentiment d’abandon » que peuvent ressentir des habitants des territoires les plus fragilisés. La multiplication des dispositifs d’aides et leur instabilité dans le temps rendent une consolidation globale des résultats très difficile.
Bien que des éléments positifs soient à noter, les aides apportées se révèlent inefficaces si l’on en juge par leur faible impact. En outre, la possibilité pour les diverses professions de santé d’organiser des coopérations structurées est insuffisamment mise en pratique.
Une politique publique à structurer en fonction des résultats attendus
Les analyses plus détaillées incluses dans les trois cahiers territoriaux contribuent à rendre plus concrètes les pistes d’évolutions proposées dans le cahier national. Dans leur diversité, les aides accordées par les collectivités territoriales, en plus des dispositifs nationaux, peuvent contribuer à amorcer une dynamique, mais sont insuffisantes. L’analyse des interventions menées par l’ARS et la Cpam dans le département de l’Aveyron a ainsi permis de relever la persistance de situation de carence médicale, dans plusieurs bassins de vie.
Pour consolider les progrès déjà réalisés, une stratégie globale est indispensable, qui doit permettre ensuite de répondre aux problèmes identifiés dans chaque territoire. La définition, au niveau des départements, de projets territoriaux d’organisation des soins de premier recours mériterait d’être généralisée. Ces projets, placés sous l’égide des délégations départementales des ARS et des Cpam, devraient être clairement animés par une logique de résultats, à partir d’une batterie très sélective d’indicateurs « d’alerte ». Les administrations nationales devraient soutenir cette démarche, en guidant et évaluant ses progrès de manière périodique. Au service de ces projets territoriaux, les aides doivent être orientées vers les patients les plus vulnérables et les territoires les plus carencés.
Des interventions plus volontaristes sont indispensables, ainsi que le déploiement de centres de santé hospitaliers ou de cabinets médicaux secondaires. Ceux-ci seraient soutenus par une obligation d’exercice partiel en zones médicalement sous-dotées, en contrepartie de la possibilité donnée aux médecins de s’installer dans des zones les mieux dotées.
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Lutte contre les déserts médicaux : la Cour des comptes critique des mesures « fragmentaires » et « peu ciblées »
Dans un rapport sur l’organisation des soins de premier recours, dévoilé le 13 mai, la juridiction livre son diagnostic de deux décennies d’actions « dispersées ». Et n’exclut pas une forme de « conventionnement sélectif » de l’exercice médical. K
C’est une nouvelle alerte sur les difficultés d’accès aux soins. Mais celle-ci se double d’une charge, étayée, contre le manque de lisibilité et d’évaluation des politiques qui, en un peu plus de vingt ans, ont été consacrées au sujet : ainsi peut-on lire le rapport que la Cour des comptes a diffusé, lundi 13 mai, sur l’organisation des soins dits « de premier recours ».Ces termes désignent l’accès aux médecins généralistes, aux spécialistes en « accès direct » (comme les gynécologues et les ophtalmos), mais aussi aux infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, psychologues et orthophonistes. Un sujet « au cœur des préoccupations des citoyens », a tenu à rappeler, devant la presse, le premier président de la Cour, Pierre Moscovici.
Des mesures « dispersées », « fragmentaires », « peu coordonnées », « peu ciblées », pas (ou peu) évaluées, voire, pour certaines, pas évaluables du tout : sur une centaine de pages, la Cour des comptes livre un diagnostic sévère du traitement politique d’un sujet pourtant érigé en « priorité ».
Le constat est connu : les déserts médicaux s’étendent et les déséquilibres entre la demande et l’offre de soins s’aggravent, en France comme dans d’autres pays comparables. Sur ce chapitre, déjà largement documenté, le rapport signale quelques données éclairantes tirées de l’observation des territoires en tension. Ainsi, dans les Ardennes, le taux de patients sans médecin traitant représente jusqu’au quart des patients – soit deux fois plus que la moyenne. Et le taux de passages aux urgences « sans gravité particulière » peut atteindre 40 %. Dans l’Aveyron, en Nouvelle-Calédonie, l’« ampleur des carences » de l’offre de soins, dans plusieurs bassins de vie, est soulignée.
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Une mise en œuvre « sans cohérence d’ensemble »
Au-delà du tableau d’ensemble, la plus-value du travail réalisé tient dans l’historique des plans, mesures et actions de tous ordres qui, décennie après décennie, se sont succédé. Sans toujours bénéficier aux territoires qui en ont le plus besoin, estiment les rapporteurs, et pour des résultats difficiles à appréhender. « L’organisation des soins de premier recours n’a pas encore été structurée comme une politique publique, regrette-t-on rue de Cambon. L’absence de suivi statistique et le défaut d’indicateurs d’impact ne permettent pas d’en mesurer les conséquences. »
Fin des années 1990 : l’accent est mis sur le rôle de « pivot » des médecins généralistes, « référents » puis « traitants ». Divers « pactes » et « plans » doivent, alors, venir renforcer les aides à l’installation dans les zones mal ou peu dotées. Années 2010 : la priorité est donnée au déploiement de structures de soins dits coordonnés, maisons de santé pluriprofessionnelles, centres médicaux polyvalents… 2009, 2016, 2019 : loi après loi, le principe d’une responsabilité publique dans l’organisation des soins de premier recours est posé, et une dynamique nationale s’esquisse, gravée dans le marbre de la « stratégie 2017-2022 ». Mais la mise en œuvre concrète « s’est révélée instable et peu intelligible », sans « cohérence d’ensemble ».
Plus récemment, c’est sur la coopération entre professions de santé, sur l’« optimisation » et les « économies de temps médical » que le discours des tutelles s’est centré, en valorisant, notamment, les « délégations de tâches » des médecins aux paramédicaux. Une piste qui rencontre des résistances, sur le terrain, en France plus que dans les pays voisins.
« Il ne s’agit pas de dire que rien n’a été fait en vingt ans », a tempéré Véronique Hamayon, présidente de la sixième chambre. « Des exemples de progrès réels, sur les territoires où les professionnels se coordonnent, nous en avons aussi,souligne-t-elle, saluant l’embauche d’assistants médicaux, le renfort d’infirmiers en pratique avancée ou encore le déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé. Mais on a une multiplicité d’outils et d’actions à penser comme un tout cohérent. »
Bâtir une stratégie nationale
Au titre des préconisations, la Cour appelle, donc, à bâtir une stratégie nationale assortie d’« objectifs chiffrés », avec des indicateurs mesurables, comme les délais d’accès à un rendez-vous, et à mieux structurer les « niveaux de responsabilité », l’échelon adéquat étant, selon elle, celui du département plutôt que de la région. Elle propose, en outre, de confier aux hôpitaux une « mission d’intérêt général nouvelle » : le déploiement dans les zones manquant de soignants de « centres de santé hospitaliers polyvalents ».
Piste plus disruptive, elle recommande, à plus long terme, de « conditionner toute nouvelle installation » de médecins dans les zones les mieux dotées à un « engagement d’exercice partiel dans les zones les moins bien dotées », fondé sur le déploiement de « cabinets secondaires » soutenus par les collectivités. Cette régulation de l’installation passe pour un « chiffon rouge » chez les intéressés, et le gouvernement s’est bien gardé, jusqu’à présent, de la reprendre à son compte. « Paradoxalement, la plupart des zones surdotées sont proches de zones sous-dotées, a fait valoir Mme Hamayon. Ce pourrait être une façon intelligente et mesurée d’aller vers une forme de conventionnement sélectif, sans braquer le corps médical. »
« C’est une solution envisageable, dont on n’ignore pas la grande sensibilité politique, les grandes difficultés pratiques », a conclu M. Moscovici, en plaidant pour une « expertise complémentaire entre partenaires ».
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« Déserts médicaux : la Cour des comptes épingle des mesures
Date de publication : 14 mai 2024 https://www.mediscoop.net/index.php?pageID=a2162cc2dff93decd69d2092714bd7ba&id_newsletter=20180&liste=0&site_origine=revue_mediscoop&nuid=44baf5968540a6248a8065e80f2f7273&midn=20180&from=newsletter
Le Parisien note en effet : « «Fragmentaires», «insuffisamment ciblées» et pas «évaluables» : la Cour des comptes a critiqué lundi les politiques menées pour réduire les inégalités d’accès aux soins en France, proposant dans un rapport plusieurs mesures dont une régulation plus stricte de l’installation des médecins ».
Le document indique notamment que « l’organisation des soins de premier recours (généralistes, spécialistes en accès direct, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, psychologues ou orthophonistes) n’a pas encore été structurée comme une politique publique. L’absence de suivi statistique et le défaut d’indicateurs d’impact ne permettent pas d’en mesurer les conséquences ».
La Cour souligne que selon les territoires, « le taux de patients sans médecin traitant peut représenter jusqu’au quart des patients (deux fois plus que la moyenne) ».
Le Parisien indique que « les lois adoptées entre 2016 et 2022 traduisent «une volonté de construire une stratégie», mais la mise en œuvre concrète «s’est révélée instable et peu intelligible», sans «cohérence d’ensemble», juge-t-elle. Les délégations de tâches médicales restent aussi «moindres en France» qu’ailleurs ».
Le quotidien note que « les Sages de la rue Cambon appellent donc à bâtir une stratégie nationale assortie «d’objectifs chiffrés» – avec des indicateurs mesurables, par exemple sur le délai d’accès à un rendez-vous – et à mieux structurer les «niveaux de responsabilité», le «bon échelon de décision» étant pour eux le département ».
« Ils suggèrent notamment de resserrer les critères d’éligibilité des aides financières accordées pour les installations en zones «sous-denses» (déserts médicaux), jugeant ces zones trop larges. D’autres aides (à l’équipement, pour l’embauche d’assistants médicaux, etc.) devraient être «plus sélectives» et «ciblées» vers les territoires sous-dotés », explique Le Parisien.
Le journal ajoute que le rapport « préconise de «conditionner toute nouvelle installation» de médecin dans les zones sur-dotées à un «engagement d’exercice partiel dans les zones les moins bien dotées», dans des «cabinets secondaires» qui seraient financièrement soutenus ».
Le Figaro titre pour sa part : « Autodéclaration d’arrêt maladie, liberté d’installation encadrée… Ces pistes radicales pour lutter contre les déserts médicaux ».
Marie-Cécile Renault évoque notamment cette « vieille antienne, [la Cour] prône la mise en œuvre du «conventionnement sélectif» : les jeunes médecins ne pourraient plus s’installer dans les zones déjà bien dotées, sauf s’ils s’engagent à travailler partiellement dans un désert médical. Limiter la liberté d’installation des docteurs, mesure réclamée par certains parlementaires, fait l’effet d’un chiffon rouge chez les professionnels ».
La journaliste note que « le débat public, très vif sur cette question, est souvent manichéen : pour ou contre un encadrement de la liberté d’installation des médecins ? «Or d’autres formes sont envisageables», indique le rapport, qui ne propose pas de brider l’installation dans les zones déjà bien dotées, mais de l’assortir d’une obligation d’exercer en parallèle via un cabinet secondaire dans un désert médical. «Une forme intelligente d’aller vers un conventionnement sélectif sans braquer le corps médical», veut croire la Cour ».
Marie-Cécile Renault ajoute : « Plus novateur : les magistrats financiers recommandent d’amplifier les mesures destinées à économiser le temps médical, en réduisant les tâches administratives des médecins, qui se plaignent de consacrer 7 heures par semaine à la paperasserie. En particulier, ils s’interrogent sur l’utilité du certificat médical pour les arrêts maladie de très courte durée. Le fait que le patient puisse s’autodéclarer en arrêt maladie – comme cela fut possible durant le Covid – est réclamé par les médecins et existe dans d’autres pays ».
« Les magistrats financiers recommandent aussi de mieux cibler les aides allouées, «notamment pour ce qui concerne les aides à l’emploi d’assistants médicaux ou l’implantation d’infirmiers de santé publique» », continue la journaliste.
Juliette Paquier relève également dans La Croix que « la Cour des comptes pointe du doigt des mesures «peu coordonnées» et mal «orientées» vers les territoires en ayant le plus besoin. L’instance recommande d’élaborer une stratégie nationale chiffrée ».
La journaliste souligne entre autres que « bien que le nombre de professionnels de santé ait globalement augmenté, celui des médecins généralistes libéraux, première porte d’entrée au système de santé, a fortement baissé en dix ans (– 11,1% sur la période). Une situation qui creuse les inégalités d’accès aux soins de premier recours ».
*Pour faciliter l’accès aux médecins spécialistes, des propositions en débat
Alors que les négociations conventionnelles entre les libéraux et l’Assurance-maladie sont à l’arrêt, gouvernement et syndicats de praticiens avancent, en ordre dispersé, leurs solutions pour faciliter l’accès aux soins dans les déserts médicaux.
Les déserts médicaux sont bien souvent abordés sous l’angle de l’accès aux médecins généralistes, et pourtant, ils n’épargnent pas la médecine spécialisée. Bien au contraire. Le premier ministre, Gabriel Attal, s’est saisi du sujet le 6 avril, en promettant d’expérimenter un accès direct, sans passer par le médecin traitant, dans treize départements. Un par région. Une mesure surprise, qui suscite de fortes réticences.
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Il a également mis en avant un « bonus » pour les médecins qui accepteront « d’aller faire une garde un peu plus loin que leur périmètre habituel ». Sans convaincre les intéressés, en pleine renégociation avec l’Assurance-maladie de la convention médicale fixant leurs tarifs et conditions d’exercice. Depuis le 4 avril, ces pourparlers sont à l’arrêt, plusieurs syndicats représentatifs, en premier lieu chez les spécialistes, ayant suspendu leur participation.
Toute contrainte à l’installation – chiffon rouge chez les libéraux – étant écartée jusqu’ici, la plupart des solutions pour améliorer l’accès aux spécialistes passent pourtant par cette convention. Les leviers pour « gagner du temps médical »sont connus, qu’il s’agisse du renfort dans les cabinets d’assistants médicaux ou d’infirmiers en pratique avancée, de s’appuyer sur les outils de téléconsultation et de télé-expertise, ou encore de favoriser la « délégation de tâches », selon l’expression consacrée, entre médecins et professionnels paramédicaux… Ce chantier-là est largement avancé.
« Aucun état des lieux »
Deux autres leviers importants, défendus depuis des années par les syndicats de spécialistes, tardent, eux, à se déployer sur le terrain. C’est le cas des équipes de soins spécialisées, qui doivent réunir des spécialistes d’une même discipline ou d’une même pathologie, afin d’organiser les parcours de soins sur un bassin de vie. Il en existe quelques-unes, en dermatologie en Ile-de-France, en cardiologie à Nîmes, ou en neurologie à Carpentras (Vaucluse).
Second levier : les consultations dites « avancées », soit ces médecins qui vont voir des patients à 50 km voire 100 km de leur cabinet habituel une fois par semaine pour certains, une fois par mois pour d’autres. Ce type de fonctionnement existe autour de Reims, Boulogne-sur-Mer (Pas-de-Calais) ou dans le Pays basque. Sans qu’il n’existe « aucun état des lieux »de ces dispositifs, relevant d’initiatives locales et individuelles, regrette Patrick Gasser, président du syndicat Avenir Spé-Le Bloc. Ni de soutien financier pérenne, déplore-t-il.
Sur la table des discussions avec l’Assurance-maladie ont pourtant été avancées plusieurs pistes incitatives, dont une rémunération forfaitaire de 200 euros par demi-journée de consultations en territoire en souffrance (dans ces zones dites d’« intervention prioritaire »). Une somme qui ne semble pas suffisante aux syndicats.
Des dépassements maîtrisés
La pratique de la médecine spécialisée, souvent qualifiée de « second recours » (contrairement aux « soins primaires » apportés par les médecins généralistes ou les pédiatres), pose d’autres défis à relever. Comment assurer un véritable accès aux soins avec plus de la moitié des praticiens (52 %) inscrits en secteur 2, ouvrant droit aux dépassements d’honoraires (c’est le cas de moins de 5 % des généralistes) ?
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Les contrats d’Optam (pour « option pratique tarifaire maîtrisée »), par lesquels les médecins s’engagent à des dépassements maîtrisés, font partie des sujets sur la table des discussions conventionnelles, avec l’objectif de mieux réguler cette pratique. « La moitié des médecins de secteur 2 sont signataires de l’Optam, rappelle Franck Devulder, président des spécialistes de la Confédération des syndicats médicaux français. Si l’Assurance-maladie veut augmenter significativement le nombre de signataires, les revalorisations proposées sont insuffisantes. »
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