Santé : la France a-t-elle un système plus socialisé qu’ailleurs ?
LE 09 AVRIL 20247 min
Professeure émérite d’économie à l’université Paris-Dauphine
Haro sur les dépenses publiques ! Bruno Le Maire annonce des coupes conséquentes : 10 milliards d’euros de lignes budgétaires votées dans la loi de finance 2024 ont déjà été annulés par décret le 21 février dernier et 20 milliards d’euros de coupes sont annoncés pour les années ultérieures, voire 50 milliards si l’on en croit la Cour des comptes !
Nos dirigeants prétendent qu’il y aurait trop de dépenses publiques en France. La protection sociale, notamment, serait trop généreuse : les chômeurs s’installeraient confortablement dans le chômage, les retraités quitteraient l’activité trop jeunes, les Français consommeraient trop de médicaments, etc.
En automne, le gouvernement avait tâté l’hypothèse d’une augmentation des franchises médicales, avant d’y renoncer pour préserver le pouvoir d’achat. Mais, dans sa conférence de presse du Nouvel An, le président Emmanuel Macron a remis sur la table l’augmentation des franchises avec l’argument que la France serait un des pays « où la santé est la plus socialisée ».
Maintenant les annonces gouvernementales répètent à l’envi que les coupes toucheront surtout les dépenses de protection sociale. Pour la santé, l’augmentation des franchises va être actée, et des menaces planent sur le système des affections longue durée (ALD), un dispositif qui couvre à 100 % les soins pour les maladies chroniques.
Principes de solidarité
La comparaison internationale sert trop souvent d’argument à nos gouvernants, alors que la France peut faire le choix d’un niveau de solidarité plus élevé qu’ailleurs, quitte à payer plus de cotisations ou de CSG. Admettons néanmoins cette façon de raisonner. Que signifie « socialisé » ? Le terme employé est juste : pour la protection sociale, et la santé en particulier, on parle d’assurance sociale quand des mécanismes de solidarité sont en place.
La Sécurité sociale est basée sur des principes fondateurs résumés par la maxime : « De chacun selon ses moyens, à chacun selon ses besoins. » Deux types de solidarité sont à l’œuvre : dans la délivrance des soins et dans leur financement. Il y a une solidarité entre malades et bien portants avec un accès aux soins garanti à chacun. Il y a aussi une solidarité entre individus de niveau de vie différents, car chacun contribue au financement de l’assurance maladie à proportion de ses revenus.
Les franchises contreviennent à ces principes, car elles font payer aux malades une partie de leurs dépenses de soins. Insinuer que le système est trop socialisé est utile pour s’absoudre du doublement des franchises. Mais est-ce exact ? Le système français est-il véritablement plus socialisé que les autres ? Même si la comparaison internationale n’est pas un argument valable, prêtons-nous au jeu.
Comparaisons internationales
Le chiffre utilisé par nos gouvernants est celui du reste à charge (RAC), à savoir les sommes payées directement par les ménages pour leurs soins, après remboursement par la Sécurité sociale et les complémentaires. En 2021, la France est le pays de l’OCDE où la part du RAC dans le revenu des ménages est la plus faible : 8,7 %. Ce chiffre n’est pas nouveau : chaque année le ministre de la Santé en place se félicite, lors de la publication des Comptes de la santé, du fait que la France aurait la meilleure couverture de l’OCDE.
Mais cette assertion est fallacieuse, car la couverture complémentaire est offerte par des organismes qui sont soumis à des contraintes de marché, ce qui limite les mécanismes de solidarité. Les mutuelles, qui font partie des organismes complémentaires, sont aussi soumises aux lois du marché, malgré une tradition et une volonté de créer de la solidarité. Autrement dit, elles risquent de faire faillite si elles n’ajustent pas leurs tarifs en fonction de l’âge des affiliés.
Ce qui est pertinent, c’est donc d’examiner la part des dépenses de santé couverte par des dispositifs solidaires publics ou obligatoires, payées par l’impôt ou des cotisations sociales. Selon les pays, cela peut être de la dépense publique (Royaume-Uni), des assurances privées obligatoires régulées (Allemagne) qui peuvent être à but non lucratif, ou une assurance obligatoire comme la Sécurité sociale en France.
L’OCDE ne s’y trompe pas : elle n’inclut pas la couverture offerte par les complémentaires santé en France dans son indicateur de couverture publique, qui mesure le degré de solidarité universelle dans un système de santé. En 2021, on observe que la France n’est pas plus « socialisée » que l’Allemagne : dans ces deux pays, 79 % de la dépense de santé est couverte par de la dépense solidaire publique ou obligatoire. Cette couverture publique est plus faible qu’au Royaume-Uni (84 %), au Danemark (85 %) ou en Suède (86 %). A l’opposé, les Pays-Bas (66 %) ou le Portugal (63 %) offrent un degré de solidarité moindre.
Par ailleurs, l’acquisition d’une complémentaire passe par le paiement d’une prime très hétérogène. Le bon indicateur est le « taux d’effort assurance maladie complémentaire » défini par la direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (Drees), qui additionne le reste à charge (après couverture par la Sécurité sociale et les complémentaires) et la prime payée pour acquérir la couverture complémentaire, le tout rapporté au revenu des ménages. Ce taux d’effort permet de mesurer le coût d’accès aux soins. L’analyse des taux d’effort révèle de fortes inégalités entre classes d’âge et de revenus. Le taux d’effort passe de 2,7 % du revenu entre 30 et 39 ans à 8,2 % après 80 ans. Les retraités les plus riches (les 20 % du haut de la distribution des revenus) ont un taux d’effort de 3,9 %, alors que les plus modestes (les 20 % du bas) doivent consacrer 9,9 % de leur revenu au financement de leurs soins !
C’est donc le taux de couverture publique, tel que défini par l’OCDE, qui mesure l’étendue de la socialisation d’un système de santé, et à cette aune la France est dans une position médiane, à égalité avec l’Allemagne. Pour le dire autrement, ce n’est pas une couverture trop généreuse qui explique l’importance des dépenses publiques de santé en France. Réduire la couverture publique en augmentant les franchises ou en réduisant le périmètre des ALD ne fera qu’augmenter les inégalités sans améliorer la maîtrise des dépenses de santé.
Les sources d’économies doivent être recherchées dans les gains d’efficience et non dans les baisses de couverture. Il faut obtenir des médecins en ville qu’ils s’organisent pour garantir une offre de soins accessible à tous, y compris la nuit, pour éviter les recours inutiles aux urgences. Il faut développer encore les prescriptions de génériques et les biosimilaires. Il faudrait aussi définir des critères transparents pour la fixation des prix des innovations médicales *. Mais ce sont des sujets qui fâchent des groupes d’intérêts puissamment représentés. Il est bien plus facile de tenir un discours dramatisant sur la socialisation du système pour justifier une pénalisation des malades.
Dépenses à la charge des patients en pourcentage de la consommation finale de ménages 2021 (Statistiques OCDE 2023)
OPINION
Industrie pharmaceutique : des financements publics sans transparence ni contrôle
LE 13 FÉVRIER 20247 min https://www.alternatives-economiques.fr/gaelle-krikorian/industrie-pharmaceutique-financements-publics-transparence-contr/00109551
Sociologue, militante dans le domaine de l’accès aux soins
Depuis mai 2019, avec l’adoption par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) d’une résolution ad hoc, la question de la transparence dans les politiques du médicament a émergé comme un sujet politique.
L’un des domaines dans lesquels elle se pose avec force et urgence est celui des dépenses et investissements publics, et notamment des moyens financiers et autres avantages issus du secteur public dont bénéficient et disposent les firmes pharmaceutiques, en particulier les multinationales.
Le sujet est d’importance parce que les dépenses de santé ou les ressources publiques disponibles pour la santé, qu’il s’agisse de la Sécurité sociale ou d’autres dispositifs destinés à en garantir l’accès universel, font régulièrement les gros titres. Elles ne sont pas illimitées. Les dépenses du régime général d’assurance maladie vont croissant, et les dépenses de médicaments sont en augmentation constante – tandis que les restes à charge progressent.
Dans le même temps, comme l’explique un récent rapport du Sénat sur les médicaments, le secteur pharmaceutique est « un bénéficiaire important d’aides publiques et d’incitations fiscales », et même « l’un des principaux bénéficiaires » de ces dispositifs en France.
Des soutiens publics aussi généreux qu’opaques
En 2020, ce secteur a bénéficié de près de 710 millions d’euros en crédit d’impôt recherche (CIR), soit 10 % du montant total du CIR en France. Cette niche fiscale représente une part de plus en plus importante de l’impôt dû par les entreprises du secteur : désormais un tiers. Ces avantages profitent majoritairement aux multinationales : les petites et moyennes entreprises, qui constituent 86 % du secteur, ne touchent que la moitié du montant total du CIR.
Par ailleurs, les organismes publics assurent plus de la moitié de la dépense totale de recherche et de développement (R&D) dans l’industrie pharmaceutique, soit près de 4,6 milliards d’euros par an (à travers les organismes de recherche publics et la recherche universitaire). Les entreprises pharmaceutiques dépensent, elles, environ 4 milliards d’euros par an en R&D – laquelle n’est, dans les faits, pas forcément strictement réalisée en France.
Les soutiens publics à l’industrie pharmaceutique prennent aussi la forme de subventions, d’avances remboursables seulement « en cas de succès sur une durée raisonnable », d’entrées au capital (par Bpifrance ou des fonds privés financés par Bpifrance) et de prêts bancaires avantageux.
Le rapport de la commission d’enquête du Sénat insiste aussi sur le « fort déficit de transparence » de ces aides, tant sur leur utilisation que sur leur efficacité.
Les initiatives aux noms franglais aussi vagues que tape-à-l’œil se multiplient ainsi (France Relance, France 2030, l’AAP Résilience et l’AMI Capacity building, plan Innovation santé 2030), mais leurs objectifs, leurs modalités effectives et le contrôle de leurs effets sont nébuleux.
Sur la question des pénuries de médicaments et de la relocalisation, 1,4 milliard de dépenses a été prévu. S’il a été établi qu’une faible portion de ces financements conduira réellement à de la relocalisation, difficile de savoir ce qu’ils doivent financer exactement.
Outre le conditionnement des aides publiques à des objectifs clairement définis, des contrôles par des organismes extérieurs (comme la Cour de comptes et France Stratégie) doivent être menés et rendus publics. Et leurs conclusions doivent aussi être suivies d’effets et de mesures claires.
Faire prévaloir l’intérêt public sur le secret des affaires
A une échelle supranationale, les contrats de pré-achat des vaccins contre le Covid-19 ont créé un précédent inquiétant en matière d’opacité et de perte de contrôle démocratique sur les dépenses publiques.
Selon la Cour des comptes de l’Union européenne, ces contrats ont conduit à l’engagement de 71 milliards d’euros. Il reste pourtant impossible d’avoir accès à leur contenu : impossible de savoir qui a reçu exactement combien, pour faire quoi, ou quelles sont les clauses de responsabilité et d’indemnisation conclues entre les Etats et les firmes.
L’accès à ces informations devrait être possible dans le cadre de l’exercice du droit fondamental des citoyens européens à l’information, prévu par le Traité sur le fonctionnement de l’Union et la législation relative aux obligations de transparence des institutions européennes. La Commission européenne s’y oppose pourtant.
Depuis début 2021, sous l’impulsion de l’eurodéputée écologiste Michèle Rivasi, plusieurs parlementaires ont engagé une procédure auprès de la Cour de justice de l’Union européenne pour obtenir la transparence des contrats d’achat de vaccins.
L’objectif visé est une jurisprudence permettant d’assurer que l’intérêt public majeur prévaut sur le secret des affaires. Afin d’éviter les abus et dérives en cas de crise majeure (épidémie, pandémie), mais aussi en situation courante. Les juges ont tenu une audience le 27 octobre dernier et délibèrent actuellement.
Au niveau national, une timide avancée devait permettre une plus grande transparence en obligeant les entreprises à soumettre au Comité économique des produits de santé (CEPS), avec lequel elles négocient les prix, le montant des investissements publics de R&D dont elles ont bénéficié pour le développement des médicaments inscrits ou ayant vocation à être inscrits au remboursement.
Des dérives aux montants colossaux
De la bouche de responsables du CEPS, lors d’auditions menées au Sénat, la règle nouvelle peine à être appliquée. Peu de réponses avaient été fournies par les firmes pour la première année de fonctionnement du dispositif, et plusieurs associations soulignaient la sous-déclaration patente et l’absence de dispositif juridiquement contraignant.
Pour 2022, la situation est choquante : le rapport du CEPS, qui vient d’être publié, indique que seulement deux laboratoires ont déclaré des montants, s’élevant à un total de 194 202 euros. Sachant, par ailleurs, que ces demandes de transparence restent très partielles : elles ne portent que sur les investissements publics directs et non sur l’ensemble des aides dont les sociétés bénéficient.
Il est légitime pour les citoyens de vouloir savoir ce que l’Etat accorde comme ressources et avantages aux entreprises. Accepter l’opacité recherchée par les multinationales et obtenue en abusant de l’argument du secret des affaires contrevient directement aux garde-fous censés assurer un contrôle démocratique sur les finances publiques.
Face aux pressions des multinationales et à la fuite en avant des prix, la transparence et la responsabilité publique sont indispensables pour espérer remettre l’intérêt général au cœur des politiques publiques.
On l’a vu il y a peu de temps avec les vaccins contre le Covid-19, les dérives peuvent atteindre des montants colossaux. En décembre 2023, il est en effet apparu qu’au moins 4 milliards d’euros de vaccins, soit 215 millions de doses, avaient été détruits faute d’avoir pu annuler des pré-achats devenus inutiles. Les produits ont été fabriqués, payés, puis détruits. Et les contrats par lesquels de telles choses sont rendues possibles restent secrets.
https://assets.poool.fr/paywall-frame.html
Santé-Environnement-Politique 