La réforme proposée par le ministre Christian Dubé suscite beaucoup d’inquiétudes et de déception,

Christinne Muschi

La Presse canadienne  La réforme proposée par le ministre Christian Dubé suscite beaucoup d’inquiétudes et de déception, notent les auteurs. 

Benoît Lévesque et André-Pierre Contandriopoulos

Le premier est professeur émérite à l’UQAM et membre émérite du Centre de recherche sur les innovations sociales (CRISES); le second est professeur émérite à l’École de santé publique de l’Université de Montréal.

13 décembre 2023

https://www.ledevoir.com/opinion/idees/803722/idees-reforme-sante-ratee?

Pour la santé comme pour l’éducation, le premier ministre François Legault et les ministres concernés demandent plus de souplesse et plus de flexibilité dans l’organisation du travail afin que les gestionnaires puissent assurer plus efficacement les services à la population et obtenir de meilleurs résultats. 

Or cette approche est loin d’être novatrice. Elle s’inspire en effet du New Public Management (NPM) pour lequel le secteur privé représente le modèle de référence. 

Elle repose principalement sur trois caractéristiques structurantes. En premier lieu, la séparation de la fonction politique, pour la définition des orientations par les élus (« steering »), de la fonction d’organisation des services confiée aux gestionnaires (« rowing ») dans le cadre d’une agence séparée du ministère. En deuxième lieu, une orientation client dirigée principalement sur les résultats, mais peu soucieuse des processus. En troisième lieu, une grande flexibilité et une modération dans les exigences des employés, pour réduire les coûts tout en assurant une plus grande productivité. 

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Que penser de ces demandes, qui sont au coeur de la réforme qui vient d’être adoptée ? 

Pas très originales quand on sait que le NPM est apparu il y a plus de quatre décennies. Il a donné lieu à des adaptations importantes dans les pays qui en ont été les initiateurs, soit le Royaume-Uni, l’Australie et la Nouvelle-Zélande. Or avec le temps, la séparation de la fonction politique de la fonction gestion est apparue artificielle. Ces deux fonctions se nourrissent l’une et l’autre. Il va de soi que les ministères ne doivent pas gérer les listes d’attente dans les hôpitaux. 

Cependant, en confiant l’organisation et la gestion des services à une agence séparée du ministère, ce dernier perd, avec le temps, les connaissances et les compétences indispensables pour décider des orientations. En conséquence, la partie politique devient progressivement dépendante des gestionnaires pour définir les orientations. On réalise ainsi ce qu’on pourrait appeler une privatisation interne et une dépolitisation. Mais il y a plus encore.

En s’inspirant de l’entreprise privée pour la production des services et l’organisation du travail, une agence relativement autonome tend à évaluer sa performance sur les seuls résultats, sans tenir compte du processus, oubliant ainsi la spécificité des services aux personnes, en particulier les incertitudes qui existent entre les services et les résultats en matière de santé et, pour cette raison, l’importance du professionnalisme. 

À la différence de la production industrielle et des services commerciaux, les services aux personnes, tels ceux de la santé, des services sociaux et de l’éducation sont une coproduction qui se réalise d’abord à partir des relations et des interactions entre les professionnels et les usagers dans la durée qui repose sur la confiance. Autrement dit, les deux doivent être actifs dans le processus de production. Il est difficile de soigner une personne qui ne veut pas l’être ou d’enseigner à une élève qui ne participe pas ou qui n’a pas le soutien de ses proches. 

De là les inquiétudes soulevées par la déclaration du ministre Dubé, qui a dit vouloir confier la direction de cette agence à des « tops guns » du secteur privé, à qui on entend verser des salaires adaptés au milieu des affaires.

Une plus grande rigidité

Dans les services aux personnes, le rapport de travail est combiné à un rapport de « consommation ». La souplesse et la flexibilité du rapport de travail des professionnels sont donc indispensables en raison de cette coproduction et de la nature des services produits. 

En restreignant la flexibilité et la souplesse de ces liens au profit exclusif du rapport avec les gestionnaires, les propositions de la CAQ favorisent une plus grande rigidité dans le rapport aux usagers et une forte diminution de la production de la valeur publique en raison, justement, du peu d’attention accordée au processus. Ce faisant, la satisfaction au travail et l’engagement des professionnels déclinent grandement, alors que diminuent la qualité des services et la satisfaction des usagers.

De plus, à la différence de la proposition gouvernementale, les services aux personnes, comme c’est le cas de la santé, ne peuvent être définis simplement comme un système gouvernemental. Ces services s’inscrivent dans un écosystème qui comprend divers systèmes sectoriels et territoriaux. C’est ce qu’a démontré récemment la Commissaire à la santé et au bien-être, Johanne Castonguay, pour les soins et les services de soutien à domicile. De ce point de vue, la santé mobilise une grande diversité d’organisations et d’acteurs. 

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Certains peuvent être facilement identifiés, tels les syndicats, les groupes communautaires, les centres de recherche et les fondations ; d’autres sont plus difficilement identifiables, comme ceux actifs sur les milieux de vie, la qualité de vie et de l’environnement, la justice sociale et la lutte contre les inégalités. Les uns et les autres apportent des ressources tangibles et intangibles qui sont encore plus importantes pour une approche misant sur la prévention. Dans cette perspective, il faut mobiliser sans doute des ressources financières de plus en plus importantes, mais aussi des ressources non marchandes (ex. subventions de l’État) et non financières (ex. aidants de proximité). 

Mauvaise direction

Dans cette perspective, la gouvernance qui s’impose doit être en mesure de relier les dimensions verticales (État et société civile) et les dimensions horizontales (entre parties prenantes). La gouvernance appropriée dans les services aux personnes ne saurait être simplement hiérarchique et centralisée ; elle se doit d’être plutôt une gouvernance de réseaux ou une gouvernance distribuée. 

On comprendra que la réforme de la santé qui vient d’être adoptée va dans la mauvaise direction. En effet, elle réalise ce que Philippe Couillard et Gaétan Barrette n’avaient osé faire, soit sortir les services de santé du ministère pour en donner la gestion à une tierce partie. Chose certaine, la CAQ n’a pas été élue pour couronner les réformes amorcées par le PLQ. À défaut d’une vision et en l’absence d’un véritable débat public, la réforme proposée par le ministre Christian Dubé suscite beaucoup d’inquiétudes et de déception. La direction proposée ne semble pas à la hauteur des défis que représentent la santé et les services sociaux à notre époque.

Désormais, une véritable réforme de la santé devra être à l’ordre du jour, mais elle sera plus coûteuse et plus difficile encore. Il faudra sans doute attendre un autre gouvernement qui aura, lui, le courage d’engager un débat et une réflexion plus en profondeur pour esquisser une réforme qui suscite l’enthousiasme et la mobilisation de toutes les parties prenantes. Rien n’empêche, cependant, de commencer à préparer cette réforme dès maintenant.