La tarification à l’activité (T2A) à la française

• Entretien avec Brigitte Dormont, Propos recueillis par Frédéric Pierru
• Dans Revue française d’administration publique 2020/2 (N° 174), pages 487 à 497 

• Article 

La tarification à l’activité – plus connue sous l’acronyme de « T2A » (pour TAA) – est un instrument de régulation publique décrié par de nombreux acteurs du système de soins. Mise en place en 2004, elle est devenue l’épouvantail de nombreux professionnels de santé qui y voient le parangon de « l’hôpital-entreprise ». Le Mouvement de défense de l’hôpital public initié par le diabétologue André Grimaldi et le psychiatre Bernard Granger n’a cessé depuis 2009 de dénoncer les incitations perverses dont elle serait à l’origine. Au terme d’une lutte de presque dix années, le Gouvernement sorti des urnes en 2017 a fini par promettre de réduire l’utilisation de cet instrument dans l’allocation des ressources financières à l’hôpital. Alors qu’elle finançait 100 % de l’activité « maladie chirurgie, obstétrique » (MCO) des établissements publics et privés de santé, la T2A devrait voir sa part reculer à 50 %. Au terme de la première vague de Covid-19, cet objectif est à nouveau annoncé dans le cadre du processus de concertation avec les acteurs du système de santé, intitulé « Ségur de la santé ».

Les personnels hospitaliers ne sont pas les seuls à critiquer la T2A. Une économiste comme Brigitte Dormont peut critiquer la façon dont cet instrument, inventé aux États-Unis, a été mis en œuvre en France. Selon elle, les modalités de mise en œuvre de la T2A auraient dévoyé son objectif initial qui était d’inciter les établissements à maîtriser leurs coûts.

Professeure d’économie à l’Université de Paris Dauphine, Brigitte Dormont a réalisé son doctorat dans le cadre de l’École nationale de la statistique et de l’administration économique (ENSAE). Elle était tout d’abord une spécialiste de l’économétrie des données de panel, une discipline en plein essor depuis les années 1980, qui permet d’analyser très finement les données microéconomiques qui peuvent concerner des entreprises, des individus, des hôpitaux, des médecins, etc. Principalement empiriques, ses recherches ont toujours porté sur des questions proches des préoccupations de la politique publique. Après s’être tout d’abord centrée sur des sujets d’économie du travail, elle s’est tournée à partir des années 1990 vers des questions de régulation du système de santé, en s’intéressant à ses différentes composantes : les facteurs de croissance des dépenses de santé, la médecine de ville, l’hôpital et l’organisation de l’assurance maladie. Elle a été membre du Conseil d’analyse économique (placé auprès du Premier ministre) de 2012 à 2016. En tant que personnalité qualifiée, elle est membre de la Commission des comptes de la santé et elle a effectué plusieurs mandats au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Concernant l’hôpital, elle s’est intéressée au programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) initié par le directeur des hôpitaux Jean de Kervasdoué au début des années 1980, puis à l’utilisation dudit programme pour la tarification à l’activité. Ses publications scientifiques, en France ou à l’étranger, concernent des analyses réalisées sur les données du PMSI. Elles portent sur la prise en compte des hétérogénéités des hôpitaux dans un tel système de tarification, sur les risques pesant sur la qualité des soins et sur la convergence des tarifs entre les secteurs public et privé de l’hospitalisation.

Ma première question portera sur un objet classique des sciences sociales et politiques, celui de l’expertise ou plutôt des savoirs de gouvernement. Quand on lit vos travaux, on constate que la question de la tarification hospitalière est un sujet difficile, et qu’il faut faire très attention aux risques de sélection de patients et de mise en difficulté des hôpitaux. On est frappé du décalage entre, d’un côté, la complexité du sujet et les recommandations de prudence que vous énoncez, et, de l’autre, la mise en œuvre effective de la T2A. Comment expliquez-vous un tel fossé ?

La réforme de la tarification hospitalière de 2004 visait à introduire un mécanisme pour inciter les hôpitaux à fonctionner de façon efficiente. Par rapport au système précédent du budget global, elle devait aussi améliorer l’allocation des ressources entre les établissements. Le mécanisme, appelé tarification prospective par pathologie, est devenu dans sa version française la « tarification à l’activité », un glissement sémantique déjà éloquent !

Je pense que les modalités d’application de cette réforme en France ont dénaturé les mécanismes que l’on voulait mettre en place. Au lieu de définir les tarifs en fonction seulement des coûts de traitement par pathologie, on les a modifiés pour encourager certaines activités, et pour respecter l’enveloppe que constitue l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) hospitalier, on les a encore altérés en introduisant un mécanisme de point flottant. Dans ce cadre, les hôpitaux sont surtout incités à faire plus d’actes et des actes plus intenses. Il est probable que les établissements qui améliorent leur efficience soient perdants dans un tel système, s’ils n’augmentent pas leur activité dans le même temps. Certes, le point flottant permet une maîtrise de la dépense globale. Mais la forte augmentation du nombre d’actes soulève la question de la pertinence des soins pour les patients ; et elle a conduit à un épuisement des personnels hospitaliers, car leur l’activité a beaucoup augmenté sans que les budgets suivent. Donc rien ne dit qu’on ait gagné en efficience, les hôpitaux sont dans une crise profonde au terme de dix années de course à l’activité, et on peut se poser des questions sur la pertinence des soins.

L’économiste que je suis observe les décisions prises et leurs conséquences avec stupéfaction. Il faut savoir que les économistes universitaires spécialistes de l’hôpital sont assez loin de la décision. Ils écrivent des articles et les publient dans des revues internationales, mais aussi dans des supports francophones ; ils sont auditionnés lors de rapports rédigés par la Cour des comptes, l’Inspection générale des affaires sociales, l’Autorité de la concurrence ou d’autres entités ; ils peuvent aussi écrire eux-mêmes des rapports ou des notes dans le cadre du Conseil d’analyse économique. Mais les universitaires restent assez loin de la décision publique : leurs productions ou prestations servent de matière première à un processus de digestion lent et hiérarchisé. On ne sait pas vraiment ce qui parvient finalement au décideur au bout du tuyau administratif.

Au vu des décisions prises pour la T2A, il est clair qu’on a donné la priorité à la maîtrise de l’enveloppe budgétaire, sans se poser la question de la dénaturation des mécanismes économiques qui pouvait en résulter. Je précise que je ne remets pas en cause la nécessité de maîtriser les budgets, mais le fait qu’on ne s’est pas posé de question sur les conséquences du point flottant sur les comportements des acteurs.

Pourquoi un instrument comme la tarification à l’activité a-t-il été mis en œuvre de façon aussi aberrante ?

Pour moi, ce n’est pas étranger à la défiance qu’éprouve la haute fonction publique à l’égard des universitaires. Mes recherches ont porté sur des sujets en rapport avec la décision publique, qu’il s’agisse l’économie du travail ou d’économie de la santé. J’ai toujours été frappée par la distance entre les travaux universitaires et la décision publique. Il serait très utile d’analyser cette séparation du point de vue de l’histoire et de la sociologie de l’administration, en incluant la question des statuts relatifs des grandes écoles et de l’université en France.

En pratique des corps constitués font l’interface entre le monde de la recherche, d’un côté, et les décideurs politiques, de l’autre. La mise à l’écart des universitaires se manifeste par leur faible présence dans les institutions qui servent à produire du consensus, comme le Conseil d’orientation des retraites ou encore le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. De par leur statut, ces assemblées doivent comporter, outre des parlementaires et des représentants des différentes parties prenantes, une dizaine de personnes qui sont des personnalités qualifiées en raison de leur compétence sur les sujets qui seront abordés. Parmi ces dernières, il y a très peu d’universitaires, toujours une minorité, et sinon y on trouve plutôt d’anciens directeurs d’organismes publics.

Une autre manifestation de la relégation des universitaires est l’absence de citation directe de leurs travaux dans les rapports administratifs comme ceux de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) ou de la Cour des comptes, alors que les analyses mobilisées y trouvent clairement leur source. Les administrations publient de courtes notes qui peuvent citer des articles académiques, comme celles de la collection « Trésor Eco » produites par le Trésor, ou encore les analyses produites par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) dans la série « Études et résultats » ; l’Institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) a aussi créé Insee premièreet l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) publie les Questions économiques de la santé. Ce qui est cité dans les rapports administratifs de la Cour des comptes ou de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), ce sont ces notes de synthèse, qui jouent donc le rôle d’intermédiaire entre les travaux de recherche proprement dits et les rapports sur lesquels s’appuie la décision publique.

Ce fonctionnement de l’administration, avec une interface qui écarte le monde académique de la décision, n’est pas sans conséquence sur les réflexions devant guider l’action publique. Il y a problème pour deux raisons. Tout d’abord, les enjeux de carrière des hauts fonctionnaires ont pour conséquence qu’il leur est difficile de mener une analyse véritablement indépendante. Cela est apparu clairement à propos de l’évaluation des politiques publiques, où il peut être délicat pour certains rapporteurs de conclure qu’une politique n’a eu aucun impact, voire un impact défavorable. Un rapporteur ne peut pas non plus toujours se saisir de questions qui peuvent déranger le Gouvernement en place. La deuxième raison est une question de compétence : même avec une formation de très grande qualité, un haut fonctionnaire ne peut pas avoir la profondeur académique permettant d’entrer dans le fond des travaux universitaires et d’être capable d’en hiérarchiser les résultats. Les synthèses délivrées se bornent généralement à collecter les résultats publiés dans les différents articles existants, en les mettant sur le même plan. Par exemple si sur un sujet donné cinq articles aboutissent à telle conclusion et cinq autres à telle autre, la synthèse énoncera qu’il n’y a pas de résultat clair sur le sujet, alors qu’il est possible qu’un seul article corresponde à une recherche de qualité publiée dans une bonne revue et avec une mise en évidence d’un effet causal selon des critères reconnus en économétrie. Il est possible aussi que la moitié des articles correspondent à des contextes ou à des corps d’hypothèses sans rapport avec la France. Mon impression est que l’esprit général de ces synthèses est trop souvent de faire un tour des publications pour documenter l’ensemble des arguments pouvant soutenir telle ou telle politique, sans croire à l’existence d’une certaine vérité en économie.

Pour préciser les choses, je ne pense absolument pas que l’économiste ou l’expert d’une autre discipline ait une légitimité particulière pour intervenir dans la décision politique. En revanche, il peut mettre en lumière les contraintes existantes et les enjeux des différents choix politiques quant à la croissance, l’accès aux soins ou l’inégalité sociale, et ainsi permettre de circonscrire le champ de la décision politique, et ce qui relève de la contrainte. Dans le fonctionnement actuel, les synthèses qui sont faites par les administrations à l’interface entre le monde de la recherche et celui de la décision politique ne sont pas assez discriminantes pour les résultats de la recherche qui sont retenus. En outre, elles ne permettent pas de distinguer entre ce qui relève de contraintes techniques et ce qui reste au décideur en matière de choix politiques possibles, autrement dit sa marge de liberté.

Pourtant, le débat public est saturé d’arguments économiques… Comment expliquer ce paradoxe entre la marginalisation des économistes universitaires et l’omniprésence du mobile économique ?

Ce n’est pas parce que le politique ou la presse utilise des arguments revendiqués comme économiques qu’il s’agit de raisonnement économique. L’omniprésence de « l’argument économique », pour reprendre votre expression, tient pour moi à une stratégie de communication visant à présenter comme une contrainte objective ce qui est en fait un choix politique. C’est pour cela qu’il est très important, comme je l’ai dit précédemment, de visibiliser la distinction entre objectifs politiques et contraintes techniques.

Je n’ai pas de problème de principe avec l’ONDAM, au contraire. Il me semble juste qu’une représentation nationale élue démocratiquement définisse le niveau de dépenses de santé qui sera couvert par la solidarité. Comme je l’ai défendu dans plusieurs écrits, ce n’est pas le niveau des déficits qui doit dicter notre niveau de dépenses de santé, mais une décision démocratique qui doit délibérer sur le panier de soins auquel tous devraient avoir accès sans contrainte financière [1]. En revanche il y a des problèmes dans la façon dont la dépense de santé est pilotée pour respecter l’ONDAM, avec les distorsions introduites par le point flottant dont j’ai déjà parlé.

Venons-en à la tarification à l’activité proprement dite. LesDiagnosis Related Groups, c’est davantage une pensée de l’ingénieur. D’ailleurs, en France, ils ont été importés par Jean de Kervasdoué, ingénieur des eaux et forêts, il y a eu aussi le rôle-clé de Gérard de Pouvourville, polytechnicien, et les chercheurs de l’École des mines…

Il ne faut pas oublier la marginalisation de l’université en France, et le fait que la haute administration est composée d’administrateurs civils et d’ingénieurs économistes. Il est logique qu’on les retrouve à la manœuvre dans la mise en œuvre de la tarification à l’activité. Il y a aussi une tradition française d’excellence en mathématiques, et l’économie mathématique est particulièrement développée en France. Les économistes français les plus fameux sont des ingénieurs qui se sont intéressés au fonctionnement de l’État, et ce depuis Cournot et Dupuit au milieu du xix^e siècle. Les deux Français qui ont obtenu le prix Nobel d’économie sont des polytechniciens et le dernier, Jean Tirole, a consacré une très grande part de ses recherches à la régulation publique. Mais cela ne signifie pas que tous les hauts fonctionnaires sont de bons économistes ni que les décisions prises concrètement pour la régulation de l’hôpital étaient fondées du point de vue économique !

À la base de la tarification à l’activité, il y a la recherche d’efficience pour les soins hospitaliers. Avant les années 1980, cette préoccupation était absente du financement des hôpitaux et ils étaient remboursés a posteriori en fonction des coûts déclarés. On a introduit le budget global en 1983 pour maîtriser la dépense, mais les budgets étaient attribués sans réelle connexion avec l’activité des hôpitaux. La T2A est en principe un progrès par rapport au budget global, car elle permet d’encourager l’efficience tout attribuant un financement en rapport avec l’activité de l’hôpital. Le mécanisme de base repose sur ce que les économistes appellent un contrat à prix fixe, qui est un incitatif puissant à l’efficience. L’idée est de financer chaque séjour par un forfait indépendant du coût des traitements effectivement appliqués. On parle de paiement « prospectif », par opposition au paiement « rétrospectif » qu’est le remboursement du coût pratiqué après-guerre. On dit à l’hôpital : « Pour un patient qui a telle pathologie, quoi qu’il arrive, je vous paie une somme fixe, disons par exemple 1000 euros. » L’hôpital se met en déficit si ses coûts dépassent les 1000 euros. En revanche il peut s’approprier la différence si ses coûts sont inférieurs au forfait.

Mais l’un des points fondamentaux de la théorie économique qu’ignorent souvent les décideurs, c’est que l’administration ne sait pas tout ! Le régulateur a des problèmes d’information : c’est un point fondamental qui a justement été développé par les travaux de Laffont et Tirole et qui change beaucoup de choses pour l’action publique. Pour l’hôpital, il est clair que la tutelle ne peut pas observer ni contrôler les efforts des agents hospitaliers. Il faut donc mettre en place un mécanisme qui permette de révéler le vrai coût afin que les forfaits proposés ne soient ni trop hauts, ce qui serait contraire à l’efficience, ni trop bas, ce qui mettrait les hôpitaux en difficulté.

Maîtriser les dépenses n’est pas qu’une préoccupation budgétaire, mais a un enjeu politique. Pour préserver la solidarité dans le secteur de la santé, il faut que la population ait confiance dans l’usage pertinent et efficient de l’argent qui est prélevé par les cotisations. Défenseur de l’hôpital public, le Professeur André Grimaldi dit souvent qu’il faut financer le juste soin au juste coût. Tout le monde est d’accord sur le principe, mais comment fait-on pour connaître le juste coût ? L’économiste s’intéresse justement au comment. On arrive alors au principe de la concurrence par comparaison, ou Yardstick Competition.

Prenons l’exemple de la prise en charge d’un individu qui a fait un infarctus du myocarde sans complications. Le séjour me coûte, à moi hôpital, 1000 euros (c’est une somme hypothétique sans rapport avec les tarifs actuels). Et la tutelle voit que dans certains hôpitaux c’est plutôt 3000 euros, dans d’autres 2000 euros et dans d’autres encore 1500 euros. Au début du programme de médicalisation des systèmes d’information, l’administration publiait des listes permettant d’observer les différences de coûts pour les mêmes traitements, et de constater que certains hôpitaux étaient très coûteux. Les États-Unis avaient commencé par faire cela aussi avec les hôpitaux de Medicare, après avoir connu des taux de croissance annuels à deux chiffres pour les coûts hospitaliers dans les années 1970, juste après la création de Medicareen 1965.

Le mécanisme permettant de révéler le coût de production efficient – le « juste coût » d’André Grimaldi – est le suivant : la tutelle annonce « Je vous paierai un séjour pour infarctus du myocarde sans complication à la moyenne du coût qui sera observé chez les autres hôpitaux. » Pendant l’année, tous les hôpitaux fonctionnent avec cette information. Moi, hôpital, je sais que, sur les 1000 euros, il y a 100 euros qui sont gaspillés parce qu’on ne fait pas assez d’efforts par exemple pour obtenir un meilleur prix dans la négociation de certains consommables. Je vais donc faire des efforts, tout en supposant logiquement que les autres hôpitaux vont aussi faire des efforts. En effet, je sais que si je ne faisais pas d’effort, je serais en déficit de 100 euros, car mon coût serait encore à 1000 euros alors que le forfait sera fixé à 900 euros compte tenu des efforts fournis par les autres établissements. Au final, tous les hôpitaux sont incités à faire l’effort maximal et la tutelle connaît le coût de fonctionnement efficient en faisant la moyenne des coûts observés en fin d’année. C’est pour cela que l’on parle de concurrence par comparaison, car ce mécanisme mime l’alignement des prix obtenu sur un marché concurrentiel. Ici il n’y a pas de marché, mais une régulation publique qui permet d’aligner les coûts au niveau de l’efficience.

Dans la version de base, l’instrument est séduisant. Mais la réalité est plus complexe. Le modèle suppose que les patients et les hôpitaux sont identiques et que les seules différences de coûts sont dues à des efforts d’efficience d’intensité variable. Dans la vraie vie, les hôpitaux fonctionnent dans des contextes qui influencent leurs coûts, par exemple une architecture contraignante, une localisation géographique qui affecte les prix et les salaires, des économies d’échelle ou de gamme liées à leur taille ou à la structure de leur offre de soins, tous éléments qui ne sont pas modifiables, sauf à renoncer au cahier des charges du service public : cibler l’offre de soins sur certains traitements n’est pas possible à un centre hospitalier universitaire (CHU) qui doit répondre aux besoins de la population. Les patients aussi sont hétérogènes, avec des comorbidités qui peuvent alourdir beaucoup les coûts de traitement dans une pathologie donnée.

Si on émet l’hypothèse brutale et irréaliste que les hôpitaux sont identiques et les patients homogènes, on met en concurrence des hôpitaux qui ont une hétérogénéité incompressible, ce qui peut créer des incitations à dégrader la qualité des soins ou à sélectionner les patients. Pour éviter ces comportements délétères, la littérature économique internationale s’est particulièrement penchée sur cette question de la prise en compte dans la tarification hospitalière des hétérogénéités des hôpitaux et des patients [2]. La conclusion de ces travaux est que le forfait doit être panaché avec un paiement en fonction du coût observé dans l’hôpital. Une préconisation non reprise en France.

Pour éviter la sélection de patients, les médecins ont proposé d’affiner la classification des pathologies pour lesquelles les forfaits sont définis. Affiner trop peut être contre-productif. En effet, si la classification devient trop fine, on revient à une description qui décrit toutes les combinaisons de traitements possibles pour une pathologie donnée, et on glisse donc vers un paiement rétrospectif, alors qu’on recherche les vertus du prospectif. Il faut comprendre qu’il n’est pas dangereux de rémunérer des séjours de patients hétérogènes avec le même forfait si l’hôpital est public ou à but non lucratif. Dans ce cas, son objectif financier est seulement de ne pas être en déficit. Pour une pathologie donnée, il sait d’expérience que sur 1000 patients qui viendront chez lui, certains patients seront plus coûteux que le forfait et que d’autres le seront moins, mais qu’à la fin cela s’équilibrera. Pour obtenir ce résultat, il faut que l’hôpital n’ait pas pour objectif de maximiser son profit. En revanche, une clinique privée à but lucratif a intérêt à cibler des patients pour lesquels elle anticipe le fait que les soins auront un coût inférieur au forfait.

L’autre problème d’une nomenclature très fine est que cela facilite la manipulation du codage. La France s’est distinguée par la finesse de sa nomenclature. Comme la plupart des pays, nous avons commencé par retenir une première classification en 475 Groupes homogènes de Malades (GHM) proche de celle des Diagnosis Related Groups créée par Medicare aux États-Unis. Puis notre nomenclature a évolué avec une ramification de chaque groupe homogène de malades en plusieurs niveaux de sévérité pour aboutir à 2291 GHM !

Comme les GHM plus lourds sont mieux rémunérés, il y a une incitation forte à déclarer le GHM le plus lourd, et ce, d’autant plus que l’appréciation en fonction des comorbidités du patient n’est pas forcément vérifiable par la tutelle. Inévitablement, le codage est devenu l’objet d’une « optimisation ». Il existe des cabinets de conseil qui vendent des logiciels pour simuler plusieurs stratégies de codage et choisir la plus rémunératrice. Cette conséquence du paiement forfaitaire par GHM est observée partout dans le monde, mais le fait que la nomenclature française soit très fine nous y expose particulièrement. D’ailleurs, dans la forte augmentation d’activité observée dans les hôpitaux publics français après l’introduction de la T2A, plus de la moitié était due à un effet structure, autrement dit à un alourdissement des GHM déclarés.

Une généralisation de la triche…

Pour ma part, je ne parlerais pas de triche ; cette notion revêt une portée morale alors qu’il faut interroger le système d’incitations dans lequel les acteurs sont pris. Certains directeurs d’hôpital jouent en effet contre l’intérêt général. Mais, en réalité, ce sont les incitations mises en place qui posent problème et c’est ce système d’incitations qu’il faut remettre en cause.

À ce stade, je voudrais préciser une chose. Il est faux de dire comme certains le font que la T2A est inflationniste. En effet, avec le mécanisme du point flottant, les dépenses sont contenues dans le budget fixé par l’ONDAM hospitalier. Donc cette augmentation d’activité et cette intensification des GHM ne font pas augmenter les dépenses. Elles sont le résultat de stratégies qui permettent à certains établissements de capter une plus grande part d’un budget total inchangé.

C’est pourtant en vue d’améliorer l’allocation des ressources entre hôpitaux que la T2A a été présentée, là où le financement antérieur, c’est-à-dire le budget global, favorisait les rentes de situation.

Le plus contraignant de tous les systèmes de financement, c’est le budget global. La plupart des pays l’ont mis en place dans les années 1980 pour casser la dynamique inflationniste des dépenses de santé, qui n’était plus soutenable après le premier choc pétrolier. Le budget global attribue un budget fixe à l’hôpital, quels que soient le nombre et la lourdeur des séjours réalisés. C’est le summum du paiement prospectif, sauf si les hôpitaux peuvent négocier des rallonges budgétaires en cours d’année. La T2A est forcément meilleure, car c’est un paiement prospectif par séjour, et donc elle déverrouille la contrainte du nombre de séjours et les budgets seront plus proches de l’activité réelle des hôpitaux.

Il est d’ailleurs intéressant de savoir qu’au début des années 2000 le passage du budget global à la tarification à l’activité a obéi à des objectifs très différents selon les pays. En France et en Suisse, par exemple, c’était l’efficience et donc la maîtrise des coûts qui était recherchée. Mais pour les pays nordiques, et surtout la Norvège, le but était de relâcher intelligemment la contrainte budgétaire pour encourager l’activité des hôpitaux. L’idée était de rompre avec la période précédente qui avait été marquée par une austérité budgétaire très sévère, avec des pénuries de services et de longues files d’attente pour accéder aux soins. Dans ce pays, la tarification à l’activité visait à augmenter l’activité des hôpitaux avec un paiement prospectif forfaitaire devant garantir l’efficience.

Vous pointez aussi l’erreur de l’assignation de trois objectifs à l’instrument unique que sont les tarifs hospitaliers, en passe de devenir une sorte de « couteau suisse » de la régulation hospitalière…

On a en effet assigné trois objectifs à la définition des tarifs. Or, la base d’un cours d’économie publique est qu’un instrument ne peut servir qu’un objectif. La tarification à l’activité française est à cet égard un contre-exemple. En principe, la T2A ne peut servir qu’à gagner en efficience productive. Uniquement. C’est l’objectif du contrat à prix fixe : inciter les hôpitaux à serrer leurs coûts. Elle ne peut pas servir aussi à équilibrer le budget de la sécurité sociale ni à atteindre des objectifs de santé publique !

Or, les tarifs sont calculés comme s’ils pouvaient permettre d’atteindre tous ces objectifs. Cette pratique dénature complètement les incitations à l’efficience qui devraient être visées par la T2A. En principe, pour appliquer le mécanisme de la concurrence par comparaison, les tarifs doivent être calculés uniquement sur la base des coûts de traitement moyens par GHM. C’est bien le calcul qui est fait dans un premier temps ; sauf qu’après, les tarifs subissent deux modifications. Ils sont tout d’abord remaniés pour encourager certaines activités en fonction d’« objectifs de santé publique ». Par exemple, pour encourager les séjours ambulatoires (c’est-à-dire sans nuit à l’hôpital), on a augmenté leur tarif au-dessus de leur coût. Ensuite, le mécanisme de point flottant est introduit pour contraindre au respect de l’enveloppe fermée que constitue l’ONDAM hospitalier. Concrètement, ceci signifie que les séjours ne sont pas financés en euros, mais en points, et que la valeur du point baisse si l’activité des hôpitaux sur toute la France augmente au-delà de ce qui était prévu lors du vote de l’ONDAM. Dans ce cadre, un hôpital n’est jamais sûr que ses coûts de production seront couverts, même s’il est parfaitement efficace. En effet, si les autres hôpitaux ont beaucoup augmenté leur activité, la valeur du point aura baissé.

Ainsi, les mécanismes mis en place ont poussé les hôpitaux à faire plus d’actes et des actes plus intenses au lieu d’améliorer leur efficience. Ceci a conduit certains directeurs d’hôpital à mettre la pression sur les soignants pour qu’ils ciblent des actes plus rentables et plus intenses, et donc à émettre des directives choquantes sur le plan éthique. Dans le contexte de rigueur budgétaire qui prévaut depuis plusieurs années, il est tout à fait possible que pour de nombreux séjours les tarifs soient inférieurs au coût de traitement efficace.

À Bercy, l’objectif avant toute chose, c’est de stabiliser, voire de baisser, la part des dépenses sociales dans le produit intérieur brut…

Oui, il est clair que le vent des responsables politiques souffle dans le sens de la réduction des dépenses publiques. Et que les électeurs votent pour les candidats qui promettent des réductions d’impôts. En Europe prédomine une tendance libérale qui veut réduire le périmètre de la protection sociale. Personnellement, je suis en désaccord avec cette orientation. L’essentiel à mes yeux est de mettre en place un débat démocratique sur le niveau de dépenses en éducation, en santé, etc., qui correspond aux préférences collectives des citoyens. Donc, forcément, cela implique de définir une « enveloppe ». Une question est de savoir comment on organise une telle délibération. Pour les questions d’environnement et de climat, mais aussi de santé, il y a des économistes chercheurs en choix social qui s’intéressent à l’agrégation de préférences hétérogènes avec une prise en compte plus ou moins importante de l’objectif de réduction des inégalités. Actuellement, on est loin de ces préoccupations. Il n’y a aucun débat, mais seulement l’énoncé selon lequel les prélèvements obligatoires sont à un niveau insoutenable et qu’il faut réduire la dépense publique.

Mais attention, dire que le niveau des dépenses de santé couvertes par la sécurité sociale doit résulter d’une délibération démocratique ne signifie pas qu’on abandonne l’objectif d’efficience, qui doit être un impératif catégorique. Pour un niveau de dépenses donné, il faut toujours faire en sorte de « produire » le plus de santé possible. L’efficience de la dépense publique est primordiale pour éviter que le citoyen cède aux sirènes de la privatisation vendue comme gage d’efficience ; c’est donc une cause importante pour qui tient à la solidarité dans l’accès aux soins.

À cet égard, les ratés du pilotage de la T2A sont tout à fait dommageables. Ils ont fait de nombreux dégâts dans les hôpitaux et ont sûrement nui pour longtemps à l’idée d’efficience, désormais synonyme d’étranglement financier aveugle.

Pour en venir à la crise sanitaire liée au Covid-19, on a l’impression qu’à l’hôpital les personnels soignants se sont organisés pour trouver des solutions. La crise a-t-elle été bien gérée malgré les tutelles ?

Oui, j’y ai vu une certaine grandeur du service public, où les agents croient au sens de leur mission. Des gens qui sont sous-payés, dont les revendications ont été sans effet depuis de nombreuses années, ont travaillé sans relâche pour contenir la catastrophe, au risque de leur santé parce que sans protection suffisante.

Au-delà des personnes, la réaction au choc du Covid-19 a montré les carences de notre système de soins. Avec les pénuries de masques et de tests, les Français ont découvert l’étendue de la déficience créée par la complexité de notre millefeuille administratif dans un contexte d’économies budgétaires. Mais surtout, l’épidémie du Covid-19 a montré un problème de notre système de soins qui est trop souvent passé sous silence : l’organisation séparée des soins de ville et hospitaliers.

D’un côté, on a le ministère de la santé qui pilote les hôpitaux et leurs ressources. De l’autre, les soins de ville qui ne sont pas vraiment pilotés, car les consommations effectives des patients sont remboursées a posteriori par l’assurance maladie, qui régule les tarifs conventionnels et tente d’infléchir les comportements par des incitations monétaires. Les agences régionales de santé, qui ont été tant décriées pour leur gestion de la crise, étaient conçues pour reconnecter l’organisation des soins entre la ville et l’hôpital. Mais elles n’ont jamais eu les moyens d’accomplir cette mission, n’ayant qu’une marge d’action budgétaire limitée à moins de 2 % des dépenses de santé.

Dans cette crise sanitaire, la séparation des soins de la ville et de l’hôpital est apparue clairement. Les soignants et les médecins en ville ont été largement oubliés dans la gestion de l’épidémie dans les premières semaines de crise. En mars, alors que les hôpitaux et les services d’urgence étaient inondés par de nouveaux cas, les consultations des médecins généralistes ont diminué de 30 % et celles des spécialistes ont chuté de 60 %, et ce, en comptant les téléconsultations. Dans les premières semaines, il était même conseillé d’appeler « le 15 », et non son médecin traitant ! La plupart des professionnels de santé en ville, y compris ceux travaillant avec les personnes âgées, n’ont pas eu de matériel de protection ni de protocoles de soins adaptés. La direction générale de la santé étant à la manœuvre depuis le début de la crise, comment ne pas voir dans ces errements le résultat d’une organisation qui confie au ministère le pilotage de l’hôpital et délègue à la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) la médecine de ville ?

Ce n’est qu’au moment du déconfinement, le 11 mai 2020, que la médecine de ville a été incluse dans la réponse à l’épidémie, pour mettre en œuvre sur tout le territoire les stratégies permettant de repérer et de réduire les foyers de diffusion de la maladie grâce à des tests et à l’isolement des personnes contaminées. Or, les pays européens qui ont jusqu’à présent été moins gravement touchés par le Covid, comme l’Allemagne, l’Autriche ou le Portugal, sont ceux où les professionnels de soins primaires ont joué un rôle-clé dès le début de l’épidémie. En France, pour être efficace dans la réponse à une crise sanitaire de cette ampleur, il faudrait rompre avec les vieilles querelles de territoires administratifs.

On retombe sur le legs de l’histoire, et la lutte entre la CNAMTS [3] et le ministère… comme on l’a très bien vu au moment de la loi du 21 juillet 2009 « portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ».

C’est un problème majeur. Mais c’est un verrou qui n’est pas simple à résoudre, car les acteurs sont retranchés dans leur sphère d’influence. Le fait que les agences régionales de santé n’aient jamais eu les moyens budgétaires d’accomplir leur mission est une illustration de ces problèmes. Il faudra interpréter avec beaucoup de précautions les critiques qui ne manqueront pas sur la gestion de la crise par les agences régionales de santé. Certaines critiques seront fondées, mais d’autres pourraient être motivées par d’autres préoccupations que la santé publique.

La séparation ville-hôpital va de pair avec des dépenses non contenues en médecine de ville. Depuis plusieurs années, la dotation pour les hôpitaux votée à l’Assemblée sous la forme de l’ONDAM hospitalier ne lui est même pas attribuée dans sa totalité : une partieen est amputée sous la forme de réserves utilisées pour éponger le déficit dû aux dépenses de ville. Le point flottant a donc aussi cet effet de permettre de comprimer encore le budget hospitalier pour gagner des marges de manœuvre budgétaires afin de couvrir les parties non maîtrisées de la dépense de soins.

La réforme « Ma santé 2022 » ayant abouti à la loi du 24 juillet 2019 « relative à l’organisation et à la transformation du système de santé » pouvait être prometteuse, car fondée sur le bon constat qu’il fallait améliorer l’organisation de l’offre de soins en ville et la coordination avec l’hôpital et le médico-social. Mais la structuration administrative du système n’est pas remise en cause et on ne voit donc pas comment les choses peuvent évoluer. Le « Ségur de la santé » a aussi fait l’impasse sur ce sujet. Or, pour que les parcours s’améliorent, il faut qu’une entité locale unique ait en main les budgets pour l’ensemble des soins hospitaliers, de ville et du médico-social. On est encore loin d’une telle organisation et la rigueur budgétaire à l’hôpital a encore de beaux jours devant elle.

Notes

• [1]Voir « Les dépenses de santé. Une augmentation salutaire ? », opuscule du CEPREMAP, Éditions Rue d’Ulm, 2009, et « Pour un système de santé plus efficace », Askenazy P., Dormont B., Geoffard P.-Y., Paris V., Les notes du Conseil d’analyse économique, n^o 8, 2013
• [2]Voir “Heterogeneity of Hospitals”, B. Dormont, in Encyclopedia of Health Economics, 2014, A. Culyer (editor), Elsevier.
• [3]NdlR : Le 1^er janvier 2018, la CNAMTS devient la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) à la suite de la disparition du Régime social des indépendants et des régimes étudiants.

Mis en ligne sur Cairn.info le 05/11/2020https://doi.org/10.3917/rfap.174.0191

Commentaire Dr J.P. Devailly

En finir avec le dilemme DAF / T2A

Certains n’ont toujours pas accepté la notion de financement à l’activité. Ils y dénoncent une logique entrepreneuriale et marchande. Ils voudraient en rester à une dotation annuelle non connectée à l’activité, fut-elle complétée par des indicateurs inter et intra régionaux, mais au risque d’une improbable boîte noire de plus en plus inégalitaire.

D’autres pensent nécessaire pour concilier logique clinique et logique de gestion, accorder pertinence pour les cliniciens et pertinence pour les payeurs, de développer des paiements reliés à des groupes homogènes de patients relevant de procédures semblables avec des coûts similaires. 

Mais ces groupes ne doivent surtout pasêtre fondés sur les seuls diagnosticscomme dans le modèle initial de Robert Fetter (diagnosis related groups)!

La littérature internationale est riche de modèles acceptables dès lors qu’à la différence du système français ils intègrent les composantes de la qualité qui font sens pour les soignants et les patients, dont le besoin de réadaptation. En secteur SMR c’est un minimum dont l’absence critique  a posé problème dès la naissance du PMSI-SSR.

« La DAF (dotation annuelle de financement) tue l’activité » comme le disait naguère la FHF. 

Les financements complémentaires, indispensables du fait des défaillances plus ou moins corrigées des classifications à visées tarifaires, sont souvent opaques et politiques.

La somme des lobbyings des acteurs aboutit à un équilibre de fonctionnement sous optimal. Il faut améliorer les classifications pour les réduire autant que faire se peut. 

L’article de Brigitte Dormont interviewée par Pierru joint est très synthétique et très pédagogique si on l’applique nos problèmes de tarification en SMR. 

Il aborde ledilemme entre dotation globale et financement à l’activité, évacué comme obsolète ce qui fait gagner du temps à la réflexion. 

Le premier point majeur est que les décideurs sont bien loin des travaux académiques et d’une prétendue rationalité scientifique de l’action publique. 

L’explication du dévoiement de la T2A, du manque de garde-fous et de l’asymétrie de régulation sous ONDAM entre le point flottant en établissements d’une part et les négociations conventionnelles d’autre part est fort bien décrit.

C’est juste une asymétrie de répartition des risques entre payeurs et prestataires, bien connue des économistes mais les deux secteurs, ville et établissements, sont asphyxiés par la déconnexion des tarifs et des actes d’avec les coûts réels!

L’article n’aborde pas tout, notamment comment construire une meilleure tarification, et bien sûr nous concernant, une tarification robuste en réadaptation qui suppose d’introduire des catégories comptables internationales encore ignorées en France (la part de l’optimisation de la performance, bien distinguée de l’accompagnement d’une perte d’autonomie stabilisée*). 

Il n’évoque pas le grand rift entre soins et secteur de l’action sociale, source importante de l’occultation française de la réadaptation, mais il constitue une base hyper-solide pour sortir du culte de la dotation globale. 

Hélas la dotation populationnelle, habillée par la vitesse du vent et l’âge du capitaine, marque le retour de la gestion par le lobbying, chaque fédération l’estimant à l’aune de ce qu’elle en espère.

Cela dit, il faudra partout être présent dans les CCAR (commissions consultatives d’allocation des ressources) pour défendre ses billes.

*Toute adaptation à un nouvel environnement pour une personne dont les fonctions sont stabilisées, humain, technique etc. relève de la réadaptation car nécessite des structures et professionnels de réadaptation, mais pas le soutien une fois que les fonctions sont stabilisées dans le nouvel environnement, sauf séances d’entretien. 

C’est ce qui est difficile à comprendre dans la comptabilité analytique internationale, parce qu’elle passe quelque part au milieu du concept « d’activité » de la CIF. 

L’OCDE-ICHA ne cesse toutefois de donner des indications de plus en plus précises à ce sujet. 

Cette réflexion est tout sauf « perchée»  puisqu’il s’agit bien aujourd’hui de périmétrer les contours du CSARR, de la téléréadaptation au sein de l’e-santé, de la nouvelle mission de réadaptation définie par les textes SMR, et j’en passe…Se servir des données de l’OCDE

Pour les plus avides d’économie de la santé, je conseille vivement ce webinaire de Frédéric Pierru au DES d’hématologie, très proche despositions de Brigitte Dormont.

Le seul désaccord léger que je peux avoir tient à la responsabilité du paiement à l’acte dans le déséquilibre de la régulation ville-hôpital et une vision un peu trop monolithique des syndicats libéraux. 

A part cela tout est juste, une mine d’informations et de réflexions.

Pour ceux qui s’interrogent que le paiement à l’épisode de soins(MCO+SMR+ambulatoire) cela reste un mythe tant qu’il n’y a pas de comptabilité capable de capter les coûts et dépenses le long de la chaîne de soins (ou de valeur) pour en faire une « super T2A au parcours », un leurre dénoncé aussi bien par André Grimaldi que par Gérard Vincent ex secrétaire de la FHF. Un jour peut-être…

Le nouveau modèle se prend déjà les pieds dans le tapis. la FHF dénonce plus de 80% d’établissements perdants. La FEHAP est en train d’alerter sur le devenir de la réadaptation de l’enfant dans ses structures au vu des dernières études d’impact de la réforme SMR, quant à la FHP étant déjà à l’activité elle ne priseguère la « dotpop ».

Pour la capitation, lisez: Gouverner par les nombres et les incitations  https://syndicatavenirspe.fr/gouverner-la-sante-par-les-nombres-et-les-incitatifs.html 

Le financement de la MPR doit rester l’affaire de la MPR, Brigitte Dormont et Frédéric Pierru nous montrent bien qu’il n’y a pas d’experts infaillibles à écouter sur ces questions. 

Sans nous, pour nous, c’est contre nous,comme dit l’APF.

Bonne lecture et bonne écouteJean-Pascal DEVAILLYMédecin des Hôpitaux, AIHP – ACCADépartement d’Information Médicale sur une compta ana plus solide,
HSM GHT Paris Est Val de Marne
14, rue du Val d’Osne – 94410 Saint-Maurice