Centre de santé mutualiste : un modèle dépassé ?
Quentin Haroche | 13 Février 2024
https://www.jim.fr/viewarticle/centre-santé-mutualiste-modè-dépassé-2024a100032x?ecd=wnl_all_240213_jim_daily-doctor_etid6307898&uac=368069PV&impID=6307898&sso=true
Reims – La Mutualité française menace de licencier des médecins exerçant dans ses centres de santé en raison d’un manque de rentabilité, preuve de l’essoufflement de ce modèle selon ses détracteurs.
Depuis plusieurs années, les autorités n’ont eu de cesse d’encourager l’exercice groupé des professionnels de santé et la médecine salariée. Un mouvement qui s’est notamment matérialisé par la multiplication des centres de santé, qui n’étaient qu’environ 2 400 en 2021 et qui sont désormais plus de 3 100. Un modèle fortement encouragé donc, mais qui a pourtant de nombreuses limites. Selon un rapport publié par le cabinet de conseil économique ACE *en décembre dernier, les trois quarts des centres de santé seraient structurellement déficitaires et ne parviendrait à se maintenir à flot que grâce aux subventions publiques.
Par ailleurs, les centres de santé détenus par des groupes financiers sont régulièrement éclaboussés par des scandales de fausse facturation, le dernier en date concernant le groupe Ophtalmologie Express. De plus, les environs 550 centres de santé mutualistes connaissent également des difficultés.
Un médecin doit-il être rentable ?
Dans la Marne, l’Union territoriale de la Mutualité française locale est en effet contrainte de faire des coupes dans le personnel en raison d’un déficit de 1,5 millions d’euros en 2023. Parmi les 21 postes menacés, on compte notamment trois médecins généralistes exerçant dans des centres de santé mutualiste, deux à Chalons en Champagne (ils sont les seuls omnipraticiens du centre) et un à Reims. Les arguments avancés par Frédéric Connat, directeur général du service de soins de l’antenne locale de la Mutualité française, pour justifier ces probables licenciements, semblent assez loin des valeurs mutualistes. En effet, si ces centres doivent se débarrasser de ces médecins, c’est tout simplement parce qu’ils ne sont pas assez rentables.
« Il y a un décalage entre le montant de leur revenu et les recettes qu’ils réalisent » explique le cadre mutualiste. « 90 % de nos recettes proviennent des tarifs réglementés décidés par la Sécurité Sociale. Ils ont augmenté de 1,50 euros en novembre mais n’avaient pas évolué depuis 2017. Nos médecins ont un statut de salarié. Or, ces salaires n’ont pas été gelés et ont progressé ces dernières années. On a eu 361 % de hausse sur l’électricité l’an passé » poursuit-il. Selon les informations de nos confrères du Quotidien du médecin, l’un des médecins dont le poste est menacé serait rémunéré 4 500 euros net pour 35 heures et prendrait en charge en moyenne 21 patients par jour. En comparaison, un généraliste libéral déclare en moyenne un bénéfice de 6 500 euros par mois mais pour une cinquantaine d’heures de travail.
Pour trouver une solution à ce problème de rentabilité, la Mutualité française se heurte à la législation. « L’article R. 4127-97 du Code de la Santé Publique est limpide : le critère de rentabilité ne peut pas entrer en ligne de compte, ni dans l’élaboration d’un contrat, ni dans la rémunération des médecins salariés » rappelle le Dr Jacques Lorentz du conseil de l’ordre départemental. La Mutualité a un temps envisagé de proposer aux généralistes de mener une activité libérale au sein des locaux des centres de santé, mais là encore, la règlementation l’interdit. A demi-mot, Frédéric Connat dit souhaiter que ces praticiens salariés augmentent leur cadence. « Il arrive qu’on fasse davantage de médecine sociale auprès des personnes qui ont besoin de discuter, bien sûr on prend le temps nécessaire pour ces patients, mais nos règles et notre choix de ne pas appliquer de dépassement d’honoraires ne nous permettent plus d’exercer de cette façon » explique-t-il.
L’UFML dénonce le favoritisme des ARS
Si aucune solution économique viable n’est trouvée d’ici fin mars, la Mutualité n’hésitera pas à licencier les trois médecins pour raison économique, prévient Frédéric Connat. Une catastrophe en termes d’accès aux soins, alors que la ville de Châlons ne compte déjà que 8,8 généralistes pour 10 000 habitants contre 12,7 à l’échelle du département.
Pour l’Union Française pour une médecine libre (UFML), l’échec économique des centres de santé mutualiste de la Marne est une nouvelle preuve de la supériorité de la médecine libérale classique, basé sur le paiement à l’acte, sur l’exercice groupé imposé par les autorités que le syndicat vilipende depuis plusieurs années. « Ainsi la Mutualité Française, qui n’a de cesse que d’appuyer la doxa présidentielle qui dit que « le paiement à l’acte doit être remplacé par d’autres modes de rémunération », quand il s’agit d’équilibrer ses comptes, en douce, revient aux fondamentaux, le paiement à l’acte reste la seule voie d’équilibre car bien moins coûteux que le salariat » peut-on lire dans le communiqué publié par l’UFML mercredi dernier. Le syndicat du Dr Jérôme Marty dénonce notamment le soutien des agences régionales de Santé (ARS) aux centres de santé, qui « financent à perte des centres de santé plombés par un système structurellement non rentable et ne font preuve d’aucune égalité de traitement avec la médecine libérale ».
On voit en tout cas une nouvelle fois que la pratique de la médecine n’est pas une activité comme une autre qui ne peut être vue que sous le seul prisme de la rentabilité.
*Les centres de santé en déficit structurel : l’étude qui révèle pourquoi leur modèle économique est intenable
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PUBLIÉ LE 11/12/2023
Crédit photo : PHANIE
Après huit mois de travaux, c’est une étude d’ampleur sur le modèle économique des centres de santé qui est désormais entre les mains des organismes gestionnaires fédérés au sein de leur regroupement national (RNOGS*). Cette enquête de 150 pages, réalisée par le cabinet de conseil ACE Santé, révèle que « plus des trois quarts des centres » analysés présentent un « déséquilibre d’exploitation » et préconise une évolution de leur modèle de financement, intrinsèquement fragile.
Des subventions pour atténuer le déficit
Pour identifier l’origine des faiblesses du modèle économique des centres de santé (c’est-à-dire ce qui relève de leur financement, des pratiques de gestion ou de l’héritage des anciens dispensaires), les enquêteurs ont disséqué le bilan 2022 (financier/activité/ressources) de 31 centres de catégorie différente : 15 centres polymédicaux, huit centres polyvalents, (activité de médecine générale et dentaire) et huit centres de soins infirmiers. Objectif : être « transparent et outillé » sur la question de l’évolution de leur modèle économique avant l’ouverture de futures négociations.
Le bilan financier, sombre, est sans appel. Sur ces 31 centres, ils ne sont que sept à présenter un résultat excédentaire. Plus « de trois-quarts des centres analysés présentent un déficit d’exploitation entre 0 et 20 % » – que les fonds soient d’origine privée, publique ou mixte. « Les indicateurs financiers montrent ainsi des situations financières dégradées, en partie atténuées par des subventions ad hoc », peut-on lire en synthèse.
Des charges de personnel qui pèsent sur la viabilité économique
De fait, le rapport entre charges directes et chiffre d’affaires apparaît « déjà déséquilibré quelles que soient les activités, pour absorber en addition les charges indirectes et de structure, questionnant le niveau de ressource/rémunération des professionnels de santé au regard de l’activité produite ». Par exemple, les produits (recettes) des centres générés à 80 % par les actes (médicaux, dentaires, etc.) sont quasi intégralement absorbés par les dépenses de personnel… Un cercle vicieux qui s’observe quelle que soit la taille de la structure. Pire, plus les centres augmentent leur périmètre d’activité, plus ils intègrent dans leur compte de résultat des charges directes (consommables) et indirectes liées à la structure ou aux outils de gestion d’un collectif ou de missions plus étendus.
Même si, souligne l’étude, les centres de santé « ne s’exonèrent pas de leur responsabilité de gestionnaire », la conclusion du rapport est claire. « Le mode de financement ne concourt pas à l’équilibre économique et encore moins à la capacité de développement des centres de santé », peut-on lire.
Déficit structurel, même si la gestion est optimale
De quoi apporter de l’eau au moulin de ceux qui réclament de longue date un changement de modèle de financement. « On nous pointe régulièrement du doigt parce que nous serions de mauvais gestionnaires, développe la Dr Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS). Mais en réalité, on n’a jamais réfléchi à un modèle économique adapté à ce que nous sommes ! Nos déficits sont d’ordre structurel et dus au fait qu’on a calé le modèle économique des centres de santé sur une rémunération à l’acte individuel ».
La généraliste de Nanterre en veut pour preuve que, même avec une gestion « optimale » des activités, ces structures ne pourraient pas parvenir à l’équilibre avec leur modèle de financement actuel, et encore moins générer un excédent (hormis les centres infirmiers)
Financement à l’acte inadapté
La question du coût de la dispense d’avance de frais pour les centres de santé, mais aussi du profil de la patientèle suivie, est clairement posée. « Nous sommes les seules structures à pratiquer le tiers payant systématique et nous accueillons une population bien plus vulnérable que celles habituellement suivies par les professionnels de libéraux, insiste la Dr Colombiani. Cela génère automatiquement des coûts et un temps très important consacré à la paperasse pour lesquels la rémunération à l’acte n’est pas adaptée ». L’étude pointe ainsi trois « missions » des centres (tiers payant, horaires étendus et populations vulnérables) qui sont « insuffisamment valorisées » dans le décompte de l’accord national actuel.
Pour garantir un financement pérenne aux 3 144 centres de santé recensés, la cheffe de file de la FNCS plaide pour une dotation spécifique sur le modèle des missions d’intérêt général à l’hôpital (Migac). À charge pour les agences régionales de santé (ARS) de ventiler cette dotation dans les territoires en fonction des populations suivies et des actions de prévention menées. « Nous avons des similitudes avec l’hôpital mais nous ne sommes pas des établissements hospitaliers et nous avons toujours pâti de cet entre-deux », résume la Dr Colombani.
Cette étude tombe à point nommé pour tenter de valoriser le service rendu et les missions des centres, en rupture avec le financement à l’acte. Agnès Firmin Le Bodo a promis un plan pour les centres de santé au premier trimestre 2024 après avoir reçu un rapport ad hoc de l’Igas. C’est aussi l’an prochain que les structures représentatives doivent préparer les négociations autour de la nouvelle convention des centres de santé de 2025. L’occasion de rebattre les cartes ?
* Regroupement national des organisations gestionnaires de centres de santé
*Les centres de santé : un modèle structurellement déficitaire
14 décembre 2023 https://lecardiologue.com/les-centres-de-sante-un-modele-structurellement-deficitaire/
Après huit mois de travail, le cabinet de conseil ACE santé rend un rapport de 150 pages montrant la fragilité du modèle de financement des centres de santé.
Plus des trois-quarts des centres de santé étudiés par le cabinet présentent un déficit d’exploitation allant jusqu’à 20 % et ce quelle que soit l’origine des fonds – publique, privée ou mixte. Ce déficit est en partie atténué par des subventions publiques.
Les dépenses de personnel absorbent la quasi-intégralité des recettes qui sont générées à 80 % par les actes médicaux. Le rapport conclut que « Le mode de financement ne concourt pas à l’équilibre économique et encore moins à la capacité de développement des centres de santé ».
De fait, le modèle du financement à l’acte est pointé du doigt pour ces structures, le rapport estimant qu’il ne valorise pas suffisamment la pratique systématique du tiers-payant, les horaires d’ouverture étendus des centres et le profil des patients accueillis, souvent vulnérables. Les centres réclament donc une valorisation du service rendu, avec notamment une dotation spécifique sur le modèle des missions d’intérêt général des établissements hospitaliers (Migac).
L’inspection générale des Affaires Sociales (IGAS) doit rendre un rapport sur les centres de santé au 1er trimestre 2024, année de préparation des négociations de la nouvelle convention des centres de santé, prévue elle pour 2025.
Nathalie Zenou
Santé-Environnement-Politique 