La santé à la casse
Il n’y a pas qu’à l’école que sévit le séparatisme. La sécession des élites met en péril la santé de tous. L’industrie se préoccupe de dividendes plutôt que de fournir les médicaments essentiels. Des médecins désertent vers l’hôpital privé, financé à 90 % sur fonds publics. Les patients ordinaires ? Souvent laissés à la vigilance de praticiens étrangers précaires ou de personnels paramédicaux maltraités par une administration autoritaire. L’égalité demeure une idée neuve en matière de santé. La socialisation, le moyen de sa concrétisation.
Dossier : La santé à la casse
Soignants suspendus, autopsie d’une erreur
« Antivax », « complotistes »… Les soignants qui ont refusé la vaccination ont subi l’opprobre, en plus des suspensions. Leurs décisions n’étaient pourtant pas étrangères à la rationalité mais l’exécutif ne les a pas écoutés. Trop occupé à faire entendre sa raison.
par Alexandre Fauquette & Frédéric Pierru
https://www.monde-diplomatique.fr/2024/02/FAUQUETTE/66566?id_article=66566
Ça restera comme un moment de bascule. En juin 2021, pour la première dose et la vaccination complète, la couverture vaccinale des professionnels de santé atteint 78 % et 69 % en libéral ; 64 % et 42 % en établissement de santé ; 55 % et 42 % en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et unité de soins de longue durée (USLD) (1). Le chef de l’État s’en exaspère. À la télévision, le 12 juillet, il avertit les soignants de leur suspension s’ils refusent l’inoculation. Tandis que la situation épidémique appellerait selon lui une vaccination de masse, M. Emmanuel Macron s’agace aussi des hésitations de la population : plus de la moitié des personnes interrogées par Ipsos les partageaient début 2021. Il instaure donc un passe sanitaire qui condamne à la mort sociale tous les réfractaires au vaccin. Avant d’annoncer, lors de la même allocution télévisée, des réformes de l’assurance-chômage et des retraites.
Ce soir-là, M. Macron prend ainsi le risque d’associer injonctions sanitaires et régressions sociales d’abord subies par les classes populaires. Alors qu’à ces catégories, aux travailleurs de la « première ligne » comme à tous les Français, il avait promis le 24 novembre 2020 qu’il n’y aurait aucune obligation vaccinale. Alors surtout qu’un tel raidissement entre en contradiction avec les données pourtant à sa disposition : en dessous de 50 ans, le taux de létalité du Covid-19 tend vers zéro ; les études internationales établissent une efficacité du vaccin limitée dans le temps (trois mois) et une prévention des seules formes graves — ni guère de l’infection ni plus de la transmission (2). Mais ce 12 juillet, sur la base d’une recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS), M. Macron affirme que cette obligation divisera par douze le pouvoir de contamination contre le variant Delta… Ce qui n’empêchera pas certains établissements de faire venir au travail des soignants covidés mais vaccinés.
L’allocution laisse abasourdis nombre de soignants applaudis en 2020. Plusieurs centaines d’entre eux ont accepté de revenir sur cette période dans le cadre de notre enquête. Tous ont fait part de leur sidération au soir du 12 juillet. Mais le Parlement ira encore un peu plus loin. Les dispositions de la loi du 5 août 2021 excèdent les annonces du président de la République : alors que le droit commun de la fonction publique conserve son traitement à l’agent suspendu et impose de régler sa situation dans un délai de quatre mois, l’article 1er du nouveau texte permet de suspendre les soignants sans limite dans le temps, sans aucune rémunération ni droit aux minima sociaux ou à l’exercice d’une autre activité professionnelle.
Dans une tribune au Monde le 11 mai 2023, peu après que la HAS a préconisé la levée de l’obligation vaccinale, le médiatique médecin urgentiste Mathias Wargon reconnaîtra la dureté des mesures prises deux ans plus tôt : « De nombreux soignants laissés dans une situation sociale suspendue ont probablement quitté définitivement le secteur. Il fallait bien vivre. On peut regretter qu’aucune porte de sortie ne leur ait été proposée soit par le gouvernement, soit par les partisans les plus virulents de leur réintégration. » On peut le regretter en effet. La France a été parmi les pays les plus répressifs si on lit de façon précise l’évaluation de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) (3). Peut-être un peu du fait de la mobilisation de mandarins aussi progressistes qu’incorruptibles, de médecins aux ordres de l’Élysée, de technocrates, d’associations de patients, de journalistes qui appelaient à toujours plus d’intransigeance ; on ne discute ni ne négocie avec les « complotistes » !
Peut-on seulement rappeler que plusieurs vaccinations s’imposent aux soignants, à commencer par celle contre l’hépatite B ? Que, de ce fait, les suspendus sont souvent plus à jour des vaccinations principales que nombre de leurs compatriotes ? Et qu’à cet égard on ne saurait les classer parmi les « antivax », soit les 3 ou 4 % de Français qui refusent par principe toute vaccination ? En réalité, rien ne distingue les soignants de leurs compatriotes : les uns comme les autres acceptent sans barguigner les vaccinations les plus éprouvées tandis que celles plus récentes, et souvent moins efficaces, par exemple contre la grippe, font l’objet d’une plus grande réticence. La nouveauté des vaccins à ARN messager contre le Covid-19 a suscité des doutes, voire de la méfiance. Comme l’on pouvait s’y attendre, comme on aurait pu l’entendre. Sauf que la séquence vaccinale a vu la police sanitaire se substituer à la santé publique — dans la continuité des débuts chaotiques de la gestion de la pandémie, marqués par l’auto-attestation de sortie, une autre spécificité française (4).
De fait, les soignants sanctionnés par cette police ont connu un calvaire de six cent sept jours. Et le terme « suspendu » permet bien d’en rendre compte : six cent sept jours dans le vide économique, social et professionnel. Après avoir recueilli des centaines de témoignages oraux et écrits, on peut esquisser un profil-type. Le suspendu est plutôt une femme, dans la trentaine, mère ou souhaitant le devenir prochainement, d’extraction populaire, peu voire souvent pas politisée, et dont la principale motivation du refus tient à la peur d’un vaccin sorti bien trop vite au regard de la nouveauté de l’emploi de l’ARN messager.
Nombre de jeunes femmes ont confié craindre pour leur fécondité. Beaucoup ont également fait part de la maltraitance d’une institution qui leur enjoint de travailler plus et plus vite pour un pouvoir d’achat en berne (5). L’obligation vaccinale a achevé d’exaspérer celles-là qu’on avait envoyées au front pandémique tout au long de l’année 2020 dans des conditions souvent dangereuses (manque de masques, de surblouses, etc.). Nul hasard si le refus vaccinal s’observe davantage au bas de la hiérarchie soignante, parmi celles aux conditions de travail et aux rémunérations les plus dégradées. Chaque témoin a exprimé un fort sentiment d’injustice. De l’incompréhension aussi tant ces suspendus ont eu le malheur de croire que le monde de la santé avait changé, que depuis l’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, son usager a des droits, notamment à l’information et au consentement… Car en période de pandémie, le « patient acteur » redevient assujetti aux doctes experts médicaux, aux décideurs politiques et aux intérêts industriels.
L’exigence d’exemplarité doit être conçue réciproquement, les autorités se doivent d’être exemplaires
Le grand sociologue chicagoan Howard Becker (1928-2023) a montré comment la déviance procède par étapes, en partie du fait de l’institution qui édicte la norme (6). Schématiquement en l’espèce : les soignants discutent avec leurs collègues du service, où bon nombre refusent initialement la vaccination ou, au minimum, émettent des doutes ; las, la pression des directions et des médecins s’intensifie, soit à l’oral soit par courriels ; certaines cèdent, provoquant l’ire de ceux qui refusent le chantage ; les positions se radicalisent ; les plus réfractaires sont harcelés par leurs supérieurs, notamment les médecins ; ils commencent à échanger sur les réseaux sociaux et à rechercher des informations alternatives, ce qui renforce leur conviction initiale ; ils sont de plus en plus stigmatisés ; ils se rapprochent de collègues qui pensent comme eux, par exemple en manifestant à compter du 15 septembre 2021, date du début effectif des suspensions ; ils sont expulsés parfois par un vigile manu militari de leur service où ils étaient pourtant considérés et bien évalués ; certains sont même convoqués à la gendarmerie ou au commissariat ; partant, ils finissent par endosser le stigmate, voire par le revendiquer et l’opposer à un État maltraitant qui leur rend la vie impossible depuis des années à force de dégrader le service public hospitalier.
Sur les réseaux dits « sociaux » ou les plateaux des chaînes d’information en continu, qui vivent de et pour la polémique, certains médecins se mettent alors en scène, même s’ils ne connaissent rien au sujet. Des diabétologues, des dermatologues deviennent infectiologues. Des défenseurs du système public se fourvoient dans leur vindicte contre des personnes modestes plongées de façon cruelle dans les plus grandes difficultés économiques, sociales et familiales : divorces, ruptures avec les parents, pertes de la maison achetée à crédit, tensions avec les amis chez qui on trouve un instant de répit pour l’hébergement, économies accumulées laborieusement au fil d’une vie qui partent en fumée, honte du regard sévère des voisins quand ils constatent qu’en tant qu’infirmière ou infirmier vous n’allez plus au boulot, etc. Certains ont cédé. Pour eux, s’ajoute aux épreuves endurées le sentiment d’avoir trahi leurs compagnons de combat et… leurs propres convictions.
Souvent, pourtant, les suspendus maîtrisaient mieux les controverses scientifiques que les épidémiologistes improvisés de BFM TV ou CNews. Sur des boucles Telegram ou WhatsApp s’échangeaient des articles scientifiques, des interviews de telle ou telle sommité de la virologie, de l’infectiologie… S’il ne pouvait s’agir que de bulles discursives du point de vue des obsédés du complotisme (7), ces derniers n’étaient-ils pas au même moment pris dans leurs propres bulles (entre-soi médical, fréquentation — et même fascination — des coulisses du pouvoir, dîners en ville, etc.) ? Sans disposer d’un minimum de compétences voire d’information sur le sujet, nombre d’auteurs de tribunes ou de bretteurs de débat auront en tout cas pourfendu les suspendus.
Or souvent ces soignants voyaient juste. La plupart savaient, pour avoir été sur le pont en 2020, dans des unités Covid, que la maladie tuait prioritairement des personnes de plus de 80 ans (l’effet « moisson ») ou des gens atteints de comorbidités (obésité, diabète, hypertension, immunodépression). Ils ont aussi constaté que la vaccination vantée fin 2020 par M. Macron n’avait rien de miraculeux. Dès lors, fallait-il faire autant de dégâts humains pour un vaccin qui s’est avéré peu efficace pour empêcher la transmission d’une maladie menaçant en premier lieu la vie des plus âgés et certains malades chroniques ? Car il y a aussi eu des dommages collatéraux ; la suspension a brisé des familles et plongé des enfants dans la précarité. En tout état de cause, le président de la République a préféré politiser le vaccin et banaliser le recours à l’État d’exception plutôt que de faire de la santé publique. Partant, il a réactivé la colère des classes populaires auxquelles les paramédicaux appartiennent très souvent.
Alors que les « suspendus » commençaient à être réintégrés, le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) a tiré le bilan le plus lucide sur le dévoiement de la santé publique en police sanitaire dans son avis du 6 juillet 2023 : « L’exigence d’exemplarité, à laquelle il a largement été fait appel pour légitimer l’obligation vaccinale des professions de santé, doit être conçue réciproquement : les autorités politiques et sanitaires se doivent d’être exemplaires dans la manière dont elles décident, justifient et mettent en place des politiques vaccinales, a fortiori quand il s’agit d’obligations vaccinales (8). »On ne saurait mieux dire. L’acceptation de la vaccination tient aussi à la crédibilité de ceux qui énoncent les messages de santé publique. À cet égard, les refus de vaccination forment aussi un symptôme de la défection de franges croissantes de la population. Le rapport aux vaccins n’est jamais qu’une facette des rapports ordinaires au politique (9).
Alexandre Fauquette & Frédéric Pierru
Respectivement enseignant à Sciences Po Lille, Ceraps (UMR 8026), et chargé de recherche au Centre national de la recherche scientifique (CNRS – Arènes – Rennes).
(1) « Covid-19. Point épidémiologique hebdomadaire n° 68 », Santé publique France, 17 juin 2021.
(2) Lire Ariane Denoyel, « Covid, vaccins et science aux origines d’une défiance », Le Monde diplomatique, avril 2023.
(3) « Premiers enseignements issus des évaluations gouvernementales de la réponse au Covid-19 : une synthèse », OCDE, Paris, 21 janvier 2022.
(4) Théo Boulakia et Nicolas Mariot, L’Attestation. Une expérience d’obéissance de masse, printemps 2020, Anamosa, Paris, 2023.
(5) Frédéric Pierru, « Se soigner », dans Antony Burlaud, Allan Popelard et Grégory Rzepski (sous la dir. de), Le Nouveau Monde. Tableau de la France néolibérale,Éditions Amsterdam, Paris, 2021.
(6) Howard S. Becker, Outsiders. Études de sociologie de la déviance, Métailié, Paris, 2012.
(7) Lire Frédéric Lordon, « Le complotisme de l’anticomplotisme », Le Monde diplomatique, octobre 2017.
(8) Comité consultatif national d’éthique (CNCE), « La vaccination des professionnels exerçant dans les secteurs sanitaires et médico-sociaux : sécurité des patients, responsabilité des professionnels et contexte social », avis n° 144 du 13 juillet 2023.
(9) Jeremy K. Ward, « Politisation et rapports ordinaires aux vaccins. Premiers enseignements de l’épidémie de Covid-19 », L’Année sociologique, vol. 73, n° 2, Paris, 2023.
Dossier : La santé à la casse
Les petits soldats de l’hôpital-entreprise
Ils n’ont pas toujours été des « cost killers ». Mais les réformes de l’hôpital ont donné le mauvais rôle à leurs directeurs.
par Selim Derkaoui
https://www.monde-diplomatique.fr/2024/02/DERKAOUI/66565
«Management financier », « Management stratégique et gouvernance », « Management opérationnel ». L’établissement qui dispense ces enseignements ne forme ni consultants ni startupeurs. Chaque année, l’École des hautes études en santé publique (EHESP) prépare à l’exercice des fonctions de directeur d’hôpital (DH), en particulier, selon le site de l’école, à « la conduite du changement dans un contexte réglementaire en constante évolution et dans un cadre budgétaire de plus en plus contraint ».
« Il faut passer un concours de la haute fonction publique, explique le responsable de la filière, M. Yann Dubois, lui-même DH. La formation dure deux ans, puis vous êtes nommé dans un hôpital, d’abord comme directeur adjoint. » La soixantième promotion comptait 85 élèves affectés le 1er janvier 2024 dans leurs établissements. La plupart des étudiants revendiquent leur attachement au service public. Moins souvent la vocation de l’hôpital : après un passage en institut d’études politiques (IEP) ou un cursus universitaire, nombre d’entre eux ont échoué à rejoindre le Quai d’Orsay ou Bercy, et renoncé à leurs mirifiques régimes de primes.
Tandis qu’au sein d’une administration de l’État plus rémunératrice la féminisation de l’encadrement dépasse à peine les 40 %, plus de la moitié des 2 955 directeurs d’hôpital sont des directrices (1).
Lauréat du concours ou de la promotion interne, un DH peut tout de même gagner jusqu’à 6 000 euros brut par mois hors indemnités. Les futurs directeurs perçoivent un traitement mensuel de 1 411 euros brut au cours de leur formation à l’EHESP.
La majeure partie de cette scolarité s’effectue en stage. Le premier — dit « en immersion » ou « blouse blanche » — se déroule dans les services de soins ou de logistique. L’objectif ? « Mieux appréhender les réalités du quotidien, assure Mme Florence Fons-Atger, élève à l’EHESP. Tout le monde en est conscient, les directeurs ne sont pas suffisamment sur le terrain. Après ce stage, je me suis fait la promesse de descendre plus souvent dans les services. »
« Depuis l’épidémie de Covid-19, certifie M. Dubois, la formation évolue pour encourager les échanges avec les personnels. » Car, au sein des hôpitaux, les directeurs incarnent aujourd’hui l’impératif gestionnaire qui, trop souvent, l’emporterait sur l’autorité médicale. Tel n’a pas toujours été le cas. Les directeurs d’hôpital forment historiquement « une profession de l’État-providence (2) », explique le sociologue François-Xavier Schweyer : ils ont accompagné son évolution, de son essor à sa remise en cause.
Les premières nominations de directeur interviennent à la faveur d’un décret de 1943. Ce règlement crée un titre mais la fonction consiste à exécuter les décisions du maire — président du conseil d’administration et véritable chef d’établissement —, sans prise réelle sur le corps médical. S’ils ne consacrent alors que quelques heures quotidiennes à l’hôpital, les médecins disposent de l’autonomie inhérente à une profession libérale et d’une autorité fondée sur l’expérience clinique.
Créée en 1945, la Sécurité sociale solvabilise les établissements, qui acquièrent de nouveaux plateaux techniques. Avec l’instauration des ordonnances Debré (voir chronologie ci-contre), leurs médecins deviennent aussi des chercheurs tandis que les futurs directeurs reçoivent dès 1961 une formation d’un an à Rennes (droit, comptabilité). Dès lors, les figures du DH modernisateur et du médecin hospitalo-universitaire œuvrent ensemble au développement d’« un hôpital public à la pointe du progrès médical (3) », contre l’establishment mandarinal ou les notables locaux.
Le législateur prend acte de l’importance acquise par les directeurs en leur confiant en 1970, au détriment du conseil d’administration, « la marche générale des services ». Mais, à la fin des « trente glorieuses », c’est la maîtrise des dépenses de santé qui tend à devenir une priorité gouvernementale. Entre 1950 et 1985, la seule dépense hospitalière a augmenté de 16 % par an (7 % hors inflation) (4).
« Les médecins sont bien contents que l’on gère les grèves, leurs services… »
Plusieurs réformes doivent infléchir cette tendance. En contrepartie de l’intégration de leur corps à la haute fonction publique, au début des années 2000, les DH consentent — dans l’ensemble — à en devenir les exécutants, à réaliser des économies, à fermer des services ou à opérer des fusions. Quand bien même la conversion se révèle moins évidente pour les chefs de petits établissements que pour une élite plus à l’aise avec le néomanagement.
La tarification à l’activité (T2A) instaurée en 2004 — qui substitue à la rémunération des structures celle du volume et de la nature des actes pratiqués par les établissements — suscite même l’enthousiasme de cette élite. Certaines directions créent un service marketing chargé de déterminer leurs capacités de captation, quitte à concurrencer les hôpitaux voisins.
La loi Bachelot de 2009 assoit l’autorité des directeurs en interne et crée les agences régionales de santé (ARS), qui veillent au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (Ondam) fixé, depuis 1997, par la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Dans ce cadre général, les ARS peuvent exiger des DH la présentation d’un plan de redressement en cas de difficultés financières.
« Entre 2010 et 2020, les directeurs ont fait beaucoup de contrats de retour à l’équilibre et il est certain que ça a été très mal vécu, se désole M. Dubois. Il faut faire autant avec moins de moyens. »Urgences saturées, épuisement du personnel soignant : « On a bien sûr conscience de toutes ces difficultés et de nos marges de manœuvre parfois faibles », abonde Mme Fons-Atger, en formation à l’EHESP. « Le métier attire de moins en moins, cinquante heures de travail par semaine, les soirées, les week-ends…, se plaint M. Emmanuel B. (5), en poste dans l’Ouest. Le risque principal de notre profession, c’est le burn-out. »
Difficile pour autant de déroger à l’orthodoxie encouragée par le ministère et les ARS. « Si on n’est pas d’accord, veut croire M. Emmanuel B., il y a les syndicats ou les conférences nationales des directeurs pour faire remonter… » Et les rapports tendus avec les médecins ? « En vérité, ils sont bien contents que l’on gère les grèves, leurs services, les remplacements, etc. Du temps du mandarinat, les médecins favorisaient trop leurs propres services. »
De toute façon, croit observer M. Yann Maes, aide-soignant et membre du Collectif inter-urgences, « les chefs de service s’écrasent face à la direction ». Parce qu’ils ont moins à perdre, explique-t-il, et un autre rapport aux patients : « Dans une journée, souligne M. Maes, l’aide-soignant va être présent trente minutes auprès du malade. Le médecin, moins de trente secondes. » Ce qui fait dire à Mme Françoise C. (6), infirmière, que « tant que les paramédicaux ne seront pas davantage entendus par les directeurs et les praticiens, l’hôpital s’enfoncera dans la crise ».
Selim Derkaoui
Journaliste.
(1) « Rapport annuel sur l’état de la fonction publique. Édition 2023. Faits et chiffres », ministère de la transformation et de la fonction publique, Paris, 2023, et « Directeurs d’hôpital. Éléments statistiques sur les directeurs d’hôpital statutaires. Situation au 1er janvier 2022 », Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, Paris, 2023.
(2) François-Xavier Schweyer, « Une profession de l’État providence, les directeurs d’hôpital », Revue européenne des sciences sociales, n° 135, Genève, 2006.
(3) François-Xavier Schweyer, « Les directeurs d’hôpital : des entrepreneurs locaux du service public hospitalier ? », Revue française des affaires sociales, n° 4, Paris, 2001.
(4) Hélène Soual, « Les dépenses de santé depuis 1950 », Études et Résultats, n° 1017, direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), Paris, juillet 2017.
(5) Le prénom a été modifié.
(6) Idem.
Dossier : La santé à la casse
Étrangers et précaires… mais médecins
En annonçant début janvier une « régularisation » floue des médecins étrangers, le président Emmanuel Macron s’inscrit dans la continuité d’un système de formation qui fait d’eux la principale variable d’ajustement. Le maintien d’un volant de praticiens dans la précarité pallie la restriction des postes ouverts au concours et facilite l’affectation des postes les moins demandés.
par Eva Thiébaud
https://www.monde-diplomatique.fr/2024/02/THIEBAUD/66569
«Je préfère ne pas trop penser à ce que j’ai traversé ces dernières années. » Mme Aïcha S. est anesthésiste réanimatrice à l’Assistance publique – Hôpitaux de Marseille (APHM) depuis dix ans. Comme les autres médecins rencontrés, elle préfère témoigner anonymement. Elle a travaillé une décennie en Algérie avant de rejoindre son mari en France en 2006, puis de vivre « un véritable parcours de la combattante » pour faire reconnaître son diplôme. « Il aura fallu seize ans », dit-elle dans un triste sourire. Le tableau d’inscriptions à l’ordre recense 234 028 médecins actifs au 1er janvier 2023, dont 29 238 ont obtenu leur doctorat à l’étranger (1). Ce nombre a doublé depuis 2010 et comprend 16 346 diplômés hors d’Europe. La majorité d’entre eux vient d’Algérie (37 %), les autres de Tunisie, du Maroc ou de Syrie. Leurs compétences intéressent des établissements, notamment périphériques, qui peinent à recruter dans les spécialités mieux rémunérées en libéral — comme l’anesthésie-réanimation —, trop contraignantes ou disqualifiées — comme les urgences ou la psychiatrie. À ces étrangers dont le parcours a en définitive été reconnu, s’ajoutent des milliers de praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) qui ne peuvent s’inscrire au tableau et sont recrutés sous un statut précaire : stagiaire, faisant fonction d’interne (FFI) ou praticien associé (statut se substituant aux attachés associés et aux assistants associés).
Leur histoire est intimement liée à celle de l’hôpital public. Longtemps lieu d’accueil des déshérités, il ne devient un centre de soin à la pointe du progrès qu’après la seconde guerre mondiale. Alors, le niveau des dépenses s’envole ; les effectifs de praticiens explosent. Ceux des étudiants aussi : leur révolte en mai 1968 affole la frange la plus conservatrice de la corporation, qui voit « dans l’augmentation du nombre d’étudiants — dont certains issus de milieux moins favorisés qu’autrefois — l’une des causes majeures de la crise », selon le chercheur Marc-Olivier Déplaude (2). L’ordre et plusieurs syndicats obtiennent en 1971 l’instauration d’un numerus clausus — un contingent d’admis en deuxième année. « Puis les chocs pétroliers de 1973 et 1979 ont provoqué une crise économique avec une inflation à deux chiffres. Les médecins se sont mis à craindre pour leurs revenus », poursuit Déplaude. Ce numerus clausus passe de 8 588 en 1972 à 3 500 en 1993, à l’initiative de gouvernements qui cherchent à contenir le niveau des dépenses de la Sécurité sociale.
Conséquence immédiate : la main-d’œuvre relativement bon marché (jusqu’à 2 300 euros net par mois, hors gardes, en 2023) constituée par les internes vient à manquer. Or ces praticiens en formation contribuent à la « permanence des soins », notamment aux gardes, la nuit et le week-end. Quand une réforme des études de santé de 1982 encourage les internes de spécialité à s’orienter vers les centres hospitaliers universitaires (CHU) — les hôpitaux réputés, liés à des universités — au détriment des centres hospitaliers (CH), difficile pour ces établissements périphériques de pallier le manque de spécialistes alors que la crise économique frappe aussi les hôpitaux, dotés depuis 1983 d’une enveloppe annuelle limitée.
À cette époque, toutefois, d’autres étudiants et de jeunes médecins arpentent eux aussi les couloirs de l’hôpital. Originaires du Maghreb, du Proche-Orient et d’Afrique francophone, ils ont eu l’occasion de compléter leur formation en France. La solution s’impose d’elle-même aux établissements, qui vont les recruter sous le statut de FFI, à des tarifs défiant toute concurrence (17 500 euros brut par an, hors gardes, en 2023).
Menacé par les terroristes en Algérie, urgentiste à Martigues
Comment régulariser ces praticiens alors que les étudiants peinent à passer le concours français ? Il faut attendre 1999 et le relèvement du quota pour que, la même année, la loi du 27 juillet (dite « CMU ») portant création d’une couverture maladie universelle prévoie la régularisation des Padhue exerçant depuis plusieurs années. Au milieu des années 2000, le dispositif a permis la reconnaissance de huit mille médecins (3).
La loi CMU proscrit l’embauche de nouveaux Padhue, mais n’empêche pas, en pratique, la poursuite des recrutements précaires via un millefeuille de statuts discriminatoires, et moins bien rémunérés — qu’il s’agisse de praticiens adjoints contractuels, de FFI ou de stagiaires. « Nous resterons toujours des médecins de seconde catégorie », nous glisse un chirurgien lors d’une réunion de la Fédération des praticiens de santé (FPS), l’un des deux syndicats historiques de Padhue. L’expérience de la discrimination revient systématiquement dans les témoignages. « En Afrique du Sud, le racisme, tu le respires, confie, au sein de ce même service de Marseille, une anesthésiste réanimatrice de l’APHM diplômée à Durban, passée par le statut de FFI. Ici, c’est plus subtil. Ça se traduit, par exemple, par une infirmière qui appelle un autre médecin pour vérifier ta prescription… » Christelle Fifaten Hounsou confirme : « C’est l’un des principaux modes de délégitimation de ces praticiens, explique cette sociologue. Ils peuvent témoigner longuement des multiples fois où leurs consignes ont été remises en cause, voire ignorées. »
Dans les années 2000, les hôpitaux doivent concilier des besoins de soin croissants — liés au vieillissement de la population, à l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques ou à l’élévation des exigences des patients — et une gestion des personnels toujours plus contrainte par la dégradation de la situation financière. Ils continuent donc à recruter des Padhue. M. Malek A. arrive dans les Bouches-du-Rhône en 2000. « J’exerçais depuis sept ans en Algérie, raconte-t-il. J’ai été menacé par des terroristes. » Au CH de Martigues, il trouve d’abord une place en gastro-entérologie, sa spécialité. Puis on lui propose de rejoindre les urgences du CH — le service qui peine en général à recruter, plus encore dans une petite ville. Une trajectoire commune à nombre de médecins à diplôme hors Union européenne, constate la géographe de la santé Victoire Cottereau.
Concours très sélectif et « parcours de consolidation des compétences »
La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) 2007 procède à une nouvelle régularisation et modifie aussi la procédure de reconnaissance du diplôme sous la forme d’un concours très sélectif puis d’un parcours de consolidation à effectuer à l’hôpital sous statut particulier, avant le passage devant une commission d’autorisation. « J’avais un bébé et j’ai mis ma vie familiale entre parenthèses pour passer le concours. Et je l’ai raté de quelques dixièmes de points, se souvient l’anesthésiste de Marseille, Mme S. Ça a été une période de grande souffrance. »
En 2012, le nombre de postes non pourvus dans les hôpitaux par des praticiens statutaires atteint 24 % (4). L’augmentation du numerus clausus — autour de sept mille places dans la deuxième moitié des années 2000 — n’a pas d’effet immédiat dès lors qu’il faut environ dix ans pour former un médecin. L’élargissement de l’Union européenne en 2004 permet l’arrivée de milliers de médecins, notamment roumains (5). « Ce qui a rendu amers bien des Padhue, remarque Cottereau. Ils voyaient acceptés du jour au lendemain les diplômes qui hier ne l’étaient pas. » Avec la Roumanie, très majoritaire, et l’Italie, la Belgique a également formé quelques-uns des treize mille médecins à diplôme européen travaillant en France, parmi lesquels plusieurs centaines de Français.
La concurrence avec le secteur privé libéral — un mode d’exercice exclusif choisi par 30 % des spécialistes et 44 % des chirurgiens en France — accentue les problèmes de recrutement de l’hôpital public. Les salaires y sont pourtant bons, très supérieurs à la moyenne des professions, puisque le personnel médical y gagne, en moyenne, primes et gardes comprises, plus de 6 000 euros net par mois (6). Mais en cabinet ou en clinique, les praticiens peuvent prétendre à des revenus bien plus élevés : parmi les mieux lotis, les anesthésistes-réanimateurs gagnent en moyenne presque 17 000 euros net chaque mois (7). En outre, « dans le public, le manque de médecins augmente la charge de travail, nous explique un anesthésiste trentenaire de l’APHM. Et les jeunes aujourd’hui préfèrent mieux équilibrer leur vie ».
Rien d’étonnant, donc, à retrouver au milieu des années 2010 des milliers de nouveaux Padhue mal payés et précaires. En 2019, la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé met fin au numerus clausus par un nouveau type de quota : le « numerus apertus » (nombre ouvert), censé tenir compte tant des « capacités de l’université » que des « besoins en santé du territoire ».Mais le premier critère l’a emporté sur le second. Faisant le constat d’une augmentation de seulement 13 % des effectifs, un récent rapport de l’Assemblée nationale propose de mieux prendre en compte les besoins et de faciliter la réintégration des étudiants français partis à l’étranger dans une formation de médecine en France (8). La loi de 2019 a tenté aussi de clarifier la voie classique de reconnaissance des diplômes des Padhue en créant un statut de « praticien associé » qui remplace ceux d’attaché et d’assistant, le temps du « parcours de consolidation des compétences » à l’hôpital public. Ce parcours a été réduit de trois à deux ans après réussite au concours des épreuves de vérification des compétences (EVC). Durant cette période, ces praticiens perçoivent entre 36 000 et 41 000 euros brut par an, hors primes et gardes. L’autorisation d’exercice comme l’affectation de ces praticiens reste dans les mains de l’administration : Centre national de gestion et agence régionale de santé (ARS). Pour régulariser les Padhue présents depuis très longtemps à l’hôpital sans avoir passé ou réussi les EVC, la loi de 2019 a également créé un troisième dispositif de rattrapage, dit du « stock », visant à régulariser à terme un peu plus de trois mille médecins.
Secrétaire générale adjointe du Syndicat national des Padhue (SNPadhue), la seconde organisation historique, Mme Nefissa Lakhdara prédit la nécessité d’une nouvelle loi de rattrapage d’ici dix ans. « Le nouveau stock existe déjà, d’ailleurs », affirme-t-elle. Au 1er janvier 2023, les établissements de santé comptaient ainsi 6 179 FFI et stagiaires associés dans leurs rangs (9). Une partie d’entre eux a bénéficié des régularisations exceptionnelles du dispositif « stock », qui s’est terminé au printemps 2023, tandis qu’une autre partie a réussi le concours — ce qui leur donnerait à tous, après l’application de la loi immigration adoptée en décembre 2023, accès à une carte de séjour pluriannuelle « talent profession médicale » de quatre ans. Mais quid des autres, restés sur le carreau, et qui sont vraisemblablement encore plusieurs milliers ?
Avec 12,3 % des diplômés reconnus venant de l’étranger en 2021, la France n’était pas le pays qui recourt le plus au service de médecins formés ailleurs : 25 % aux États-Unis (chiffres de 2016), 38,4 % en Suisse, 31,8 % au Royaume-Uni ou 13,7 % en Allemagne (10). Mais ces chiffres ne prennent pas en compte les plus de cinq mille praticiens associés (11) ainsi que les milliers de stagiaires et FFI, qui exercent avec un statut restreint à l’hôpital public en France.
Pour ces médecins sous statut restreint subsiste enfin une question de fond. Le code relatif au recrutement des soignants de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) précise que « le personnel migrant devrait être recruté, promu et rémunéré sur la base de critères objectifs, tels que les niveaux de qualification, les années d’expérience et les degrés de responsabilité professionnelle, sur la base de l’égalité de traitement avec le personnel de santé formé dans le pays (12) ». Pour Mme Corinne Hinlopen, de l’association néerlandaise Wemos, spécialisée dans les questions de santé à l’échelle mondiale, « laisser pendant plusieurs années des médecins parfaitement diplômés sous des statuts ne leur permettant pas d’exercer à leur niveau de qualification, et sous-payés, n’est absolument pas compatible avec ce code ». Imaginer une reconnaissance directe du diplôme semble néanmoins délicat tant ces soignants permettent à l’hôpital public français de faire face aux inégalités territoriales et à la concurrence du secteur privé.
Eva Thiébaud
Journaliste.
(1) « Atlas de la démographie médicale en France » (PDF), Conseil national de l’ordre des médecins, janvier 2023 ; sauf mention contraire, les chiffres fournis dans cet article proviennent de cette source.
(2) Marc-Olivier Déplaude, La Hantise du nombre. Une histoire des numerus clausus de médecine, Les Belles Lettres, Paris, 2015.
(3) Marc-Olivier Déplaude, « Une xénophobie d’État ? Les médecins étrangers en France (1945-2006) », Politix, vol. 3, n° 95, Paris, 2011.
(4) « Évolution du taux de vacance statutaire des PH temps plein et temps partiel de 2007 à 2017 selon la discipline », Centre national de gestion (CNG) des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, juillet 2017.
(5) Lire Philippe Baqué, « La Roumanie, voie de recours des étudiants français », Le Monde diplomatique, juillet 2023.
(6) « Les salaires dans la fonction publique hospitalière — En 2021, le salaire net moyen augmente de 2,8 % en euros constants », Insee Première, n° 1965, Paris, septembre 2023.
(7) Christophe Dixte et Noémie Vergier, « Revenu des médecins libéraux : une hausse de 1,9 % par an en euros constants entre 2014 et 2017 », Études et Résultats,n° 1223, Paris, 3 mars 2022.
(8) Yannick Neuder, « Rapport sur la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par la territorialisation de la formation », Assemblée nationale, 29 novembre 2023.
(9) Statistique annuelle des établissements de santé, direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), www.sae-diffusion.sante.gouv.fr
(10) « Migration of doctors », Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).
(11) Chiffres fournis par le Centre national de gestion, qui gère les procédures d’autorisation d’exercice des Padhue.
(12) Code de pratique mondial de l’OMS pour le recrutement international des personnels de santé, Organisation mondiale de la santé.
Les pays riches aspirent les praticiens étrangers
https://www.monde-diplomatique.fr/cartes/praticiens-etrangers
Dépenses de santé et espérance de vie
https://www.monde-diplomatique.fr/cartes/depenses-sante-2022#&gid=1&pid=1
Médicaments en France : production, pénuries, exportations
https://www.monde-diplomatique.fr/cartes/medicaments-france
Petite histoire des politiques de santé
https://www.monde-diplomatique.fr/cartes/histoire-politiques-sante
Recherches : Maud Carlier d’Odeigne
Au petit bonheur
par Eva Thiébaud
https://www.monde-diplomatique.fr/2024/02/THIEBAUD/66548
En 2023, le concours des médecins à diplôme hors Union européenne prévoyait 2 700 places, un nombre beaucoup plus élevé que les années précédentes. Ce quota a-t-il été défini en fonction des besoins au sein de l’hôpital ? Sollicité sur cette question, le ministère de la santé n’a pas répondu. Mais, si l’on se fie aux chiffres relatifs à d’autres professions de santé, on peut en douter : après une baisse ces dernières années, les moins de 14 000 sages-femmes hospitalières devraient voir leurs effectifs se stabiliser (1). Pourtant, les Padhue n’ont eu en 2023 que cinq places au concours. Quant au déclin actuel des pharmaciens d’officine, les douze places offertes n’y mettront pas fin. « Nous n’avons pas été consultés et nous ne savons pas comment a été établi ce chiffre », commente M. Serge Caillier. Membre du Conseil national de l’ordre des pharmaciens (CNOP), il se montre plutôt favorable à un relèvement des quotas extracommunautaires. « Seulement il faudrait adapter le concours — qui est très hospitalocentré — à nos métiers. Et il y a des résistances »,ajoute-t-il.
Du côté des infirmiers, il s’avère difficile de savoir exactement combien exercent. Le ministère en compte presque 640 000, dont environ 400 000 hospitaliers — tout en précisant que « certains professionnels(…) ne déclarent pas leur cessation d’activité, ce qui peut conduire à surestimer [leur] nombre (2) ». L’ordre des infirmiers en dénombre, lui, 500 000 mais son président Patrick Chamboredon regrette que « tous les salariés ne soient pas inscrits auprès de l’ordre ». Dans cet état d’incertitude, il est compliqué d’établir des projections ou de connaître le pourcentage de diplômés en Europe… Et les aides-soignants ? Ils ne figurent pas dans la base de données en ligne du ministère.
Eva Thiébaud
Journaliste.
(1) Marie Anguis, Maxime Bergeat, Hélène Chaput, Jacques Pisarik et Noémie Vergier, « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? Constat et projections démographique » (PDF), Les Dossiers de la Drees, n° 76, mars 2021.
(2) « Démographie des professionnels de santé », Drees.
dossier la santé à la casse
Il n’y a pas qu’à l’école que sévit le séparatisme. La sécession des élites met en péril la santé de tous. L’industrie se préoccupe de dividendes plutôt que de fournir les médicaments essentiels. Des médecins désertent vers l’hôpital privé, financé à 90 % sur fonds publics. Les patients ordinaires ? Souvent laissés à la vigilance de praticiens (…)
Dossier : La santé à la casse
Pourquoi des médicaments essentiels viennent à manquer
Multipliant les promesses sur la souveraineté industrielle en matière pharmaceutique, le président Emmanuel Macron affirme soutenir plus de cent projets de médicaments et de vaccins. Mais ces effets d’annonce masquent mal des pénuries toujours plus importantes, qui trouvent leur origine dans la primauté du libre-échange et le renoncement de l’État à imposer l’intérêt général contre les logiques purement financières des laboratoires.
Un reportage de Ariane Denoyel
https://www.monde-diplomatique.fr/2024/02/DENOYEL/66564
Anticancéreux, analgésiques, antiépileptiques… Des traitements essentiels viennent à manquer dans une France qui se targue d’être au cinquième rang mondial dans la production pharmaceutique. En 2022, plus de 3 700 médicaments ont été signalés en rupture ou à risque de rupture de stock — trois fois plus qu’en 2019 —, relevait un rapport du Sénat l’été dernier (1). Quelque 37 % des Français déclarent en avoir fait l’expérience en 2023 (2). « Les pénuries, qui concernent souvent des molécules anciennes, moins rentables pour l’industrie, ont sextuplé depuis 2017 », assure M. Jérôme Martin, cofondateur et coprésident de l’Observatoire de la transparence dans les politiques du médicament (OTMeds) : « L’État s’est laissé déposséder de sa vision à long terme, avec un gouvernement qui s’enferme dans le dogmatisme et une stratégie reposant sur les effets d’annonce. »
Le rapport sénatorial constate l’insuffisance et le manque de lisibilité des mesures prises à compter des années 2010 pour renforcer la responsabilité des fabricants en matière de prévention, de déclaration et de gestion des pénuries, dans une Europe de plus en plus dépendante des importations venues d’Asie. « La négociation entre les pouvoirs publics et les grands laboratoires est structurellement déséquilibrée : les menaces d’arrêt de commercialisation, de déremboursement ou de déni d’accès précoce sont des armes de choix entre les mains des exploitants. Le résultat de ce chantage aux prix, encouragé par la financiarisation des laboratoires, est une explosion du prix en faveur des traitements innovants. »
Pour garantir un « approvisionnement approprié et continu » — conformément aux dispositions de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique —, un décret de 2021 instaure des plans de gestion des pénuries (PGP) (3). En pratique, précise Mme Catherine Simonin, qui représente la Ligue contre le cancer au sein de la fédération France Assos Santé, ces plans imposent « aux industriels la constitution de réserves de sécurité de deux à quatre mois pour six mille médicaments dits “d’intérêt thérapeutique majeur” (MITM) ».La direction générale de la santé (DGS) nous détaille les mesures réglementaires qui s’appliquent à la liste des MITM : « obligation de constituer des stocks, d’élaborer un plan de gestion des pénuries, d’informer les autorités dès que les industriels ont connaissance de tout risque de rupture de stock ou de toute rupture de stock pour ces médicaments ». La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024 instaure la possibilité, après une procédure contradictoire, de compléter cette liste si un MITM n’y figure pas, précise encore la DGS.
Si l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) n’a prononcé que huit pénalités financières entre 2018 et 2022 — pour un montant total de 922 000 euros —, aucune de ces sanctions n’avait pour motif une violation des obligations d’élaboration d’un PGP ou de constitution d’un stock de sécurité, en dépit des pénuries. Les MITM désignent les traitements dont l’arrêt peut mettre en jeu « le pronostic vital des patients à court ou moyen terme, ou représente une perte de chance importante pour les patients au regard de la gravité ou du potentiel évolutif de la maladie ». Dans les faits, ils recouvrent la moitié des spécialités commercialisées en France. Étonnamment, il n’existe pas de liste répertoriant l’ensemble des MITM, mais seulement les médicaments pour lesquels quatre mois de provisions sont requis. Si un arrêté fixe la liste des classes thérapeutiques concernées, chaque fabricant doit identifier lui-même ses produits relevant de cette catégorie.
Les MITM constituent le dernier avatar des « médicaments essentiels ». Comme souvent en matière de santé, cette notion — qui pourrait sembler relever de l’évidence scientifique — s’avère très complexe, litigieuse, et le recensement des substances concernées est soumis à de nombreuses influences. En 1977, l’établissement de la première liste de 186 médicaments essentiels par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) avait suscité une série de controverses méthodologiques, logistiques et politiques. Cette publication est néanmoins devenue une routine avec une vingt-troisième liste des médicaments « les plus efficaces, les plus sûrs et les plus rentables pour les affections prioritaires », parue le 26 juillet 2023 (4).
De nouvelles molécules miracles… pour la saison prochaine
Un inventaire des médicaments critiques « essentiels pour garantir la fourniture et la continuité de soins de santé de qualité et un niveau élevé de protection de la santé publique » a été dévoilé en décembre dernier par la Commission européenne (5). Il répertorie deux cents substances actives (les molécules qui ont une propriété thérapeutique et auxquelles on ajoute des excipients neutres) et doit « servir de socle à une analyse de la vulnérabilité des chaînes d’approvisionnement », précise l’un des porte-parole de l’institution, M. Stefan de Keersmaecker. Commission, Agence européenne du médicament (AEM) et États membres « pourront recommander des mesures pour remédier [aux vulnérabilités dans les chaînes d’approvisionnement] », ajoute-t-il. Une réponse bureaucratique ?
En juin dernier, la diffusion d’une liste française des 450 « médicaments essentiels pour répondre aux besoins prioritaires des Français (6) » a suscité de nombreuses critiques, portant notamment sur l’opacité de son élaboration, sur les redondances, sur l’absence de certaines molécules ou la présence d’autres, dangereuses ou inutiles. « Il manque des “blocs” entiers, l’ophtalmologie, les soins dermatologiques courants, la gynécologie hors contraception d’urgence. Au total, c’est un résultat surprenant et décevant, je ne sais pas s’il faut l’attribuer à de la négligence, à de la précipitation ou à d’autres facteurs », constate M. Julien Gelly, de la revue médicale indépendante Prescrire. La liste devait être révisée en janvier 2024.
« La Haute Autorité de santé (HAS) n’a pas été sollicitée pour son élaboration en 2023. Cela relèverait pourtant (…) de ses missions »,regrette M. Christian Guy-Coichard, président du Formindep, une association qui concourt, selon ses statuts, à « une information médicale indépendante ». La tâche de définir des solutions de rechange thérapeutiques quand un produit manque devrait revenir à la HAS, juge aussi Mme Simonin, qui déplore que les plans de gestion arrivent trop tard dans le cycle de production et de distribution des médicaments : « Ils répondent à une logique de rationnement, de priorisation, quand il faudrait agir en amont, en identifiant les phases critiques du point de vue industriel » (7).
C’est précisément cette vision exhaustive et prospective de la chaîne industrielle du médicament qui semble faire défaut. Sur cent six projets financés par les plans France relance (2020-2022) et France 2030, seuls dix-huit ont concerné une réelle relocalisation et cinq portaient sur un médicament stratégique, lit-on dans le rapport du Sénat. À cet égard, la place faite au paracétamol se révèle emblématique : l’antalgique ne fait pas partie des médicaments pour lesquels il n’existe pas de solution de rechange thérapeutique et dont l’arrêt de traitement met en danger le patient ; la relocalisation de production de son produit actif n’a été choisie que pour le symbole, puisqu’il s’agit du médicament le plus vendu en France. L’opération va coûter 100 millions d’euros, dont 30 à 40 % à la charge de l’État — principalement sous forme de subventions, complétées par des avances remboursables.
L’usine Seqens de Roussillon (Isère) devrait fabriquer d’ici 2025 entre le tiers et la moitié de la consommation européenne de paracétamol. Classée Seveso, à l’instar de nombre de sites fabriquant des principes actifs, ce type d’installation soulève quantité de problèmes. La production de ce site avait été délocalisée voici quinze ans, pour des raisons de coûts. « Sans la subvention accordée dans le cadre du plan de relance post-Covid, nous n’aurions pas pu conduire le projet », précise M. Pierre Luzeau, président-directeur général (PDG) de cette entreprise qui appartient au fonds américain SK Capital Partners (8). La société indique avoir mis au point, dans l’intervalle, une méthode de fabrication innovante « qui devrait [lui] permettre d’être aussi compétitive que les concurrents asiatiques ». Seqens possède aussi deux sites en Chine pour le paracétamol, mais refuse de communiquer les volumes produits.
Une partie des projets soutenus par France relance concerne les étapes de production « aval » — façonnage et conditionnement —, moins critiques. Mais en se focalisant sur le lieu de fabrication, on minore l’importance de la structure de production. Faute de transparence, difficile d’apprécier dans quelle mesure les pénuries tiennent à la concentration de la production sur un petit nombre de sites plutôt qu’à la localisation de ces sites. « Une immense vague de fusions-acquisitions agite le secteur, très financiarisé, depuis plus d’une décennie ; elle aboutit à une centralisation des productions qui les fragilise fortement », estime Marc-André Gagnon, professeur à l’université canadienne de Carleton. Selon lui, les pouvoirs publics devraient instaurer un rapport de forces, notamment à travers la création d’un pôle public de fabrication de médicaments : « Il faut discipliner l’industrie », assure-t-il.
En dépit des annonces récentes, comme celle du danois Novo Nordisk — 2,1 milliards d’euros d’investissements dans son usine de Chartres — et du britannique GSK — 240 millions d’euros d’investissements pour trois de ses sites français, dont l’usine de Mayenne, qui produit l’amoxicilline —, les relocalisations restent modestes. En 2017, l’AEM estimait que 40 % des médicaments vendus dans l’Union européenne étaient produits hors de son territoire.
La pénurie d’amoxicilline, l’antibiotique le plus couramment utilisé, a marqué les esprits, alors que les services de pédiatrie étaient sollicités par de nombreux cas de bronchiolite l’hiver dernier. « Les médias insistaient ad nauseam sur la gravité du virus et l’intensité de l’épidémie sans mentionner d’autres facteurs majeurs de la saturation hospitalière », regrette un praticien hospitalier qui souhaite rester anonyme. « D’abord, le manque chronique de bras et de lits à l’hôpital. Puis les pénuries de médecins et pédiatres de ville : les consulter au début des symptômes permet d’éviter leur aggravation, tout comme l’administration précoce d’amoxicilline peut prévenir les surinfections bactériennes. Or les formes pédiatriques manquaient, pas les formules pour adultes… »
Ce pharmacien hospitalier alerte : « Il est troublant de constater que, de plus en plus souvent, une crise sanitaire principalement liée à un contexte de pénurie ou de mauvaise gestion traumatise patients, parents et soignants, puis ouvre opportunément la voie à une solution médicamenteuse présentée comme miraculeuse pour la saison suivante. » Ainsi le succès du nirsévimab (le Beyfortus de Sanofi), admis au remboursement en France lors de l’été 2023, a conduit à son contingentement fin septembre. Si l’injection préventive semble présenter un léger bénéfice pour certains bébés fragiles, les bronchiolites sont « rarement graves chez les nourrissons nés à terme et en bonne santé », note Prescrire, qui souligne que les essais n’ont « pas démontré que le nirsévimab diminue la mortalité » (9).
« Bien que porteuse d’un discours très libéral, l’industrie prospère grâce à l’argent public »
L’amoxicilline, qui fait partie des pénicillines à spectre élargi, avait par ailleurs fait l’objet d’une note de synthèse de l’ANSM en 2016. L’agence s’alarmait déjà de la « criticité de l’approvisionnement en substance active ». Elle identifiait quatorze producteurs, dont six dans l’Union européenne (en Autriche et en Espagne). La fabrication des matières premières en amont de cette substance active était entièrement réalisée dans des pays non européens, principalement en Chine. Avec l’Inde, elle fournit aujourd’hui 80 % des principes actifs utilisés par l’industrie pharmaceutique, contre 20 % il y a trente ans. Ces sites de production sont très insuffisamment contrôlés, ce qui entraîne des risques pour les patients (10).
La communication du gouvernement s’est révélée particulièrement chaotique sur le sujet, évoquant régulièrement de rapides retours à la normale alors que le produit était encore « en tension » en décembre 2023, dans 60 % des officines, et particulièrement pour les formes pédiatriques buvables, indiquait M. Philippe Besset, président de la fédération des syndicats pharmaceutiques de France, sur BFM TV, le 27 décembre. Un an auparavant, l’ANSM avait dû autoriser la réalisation de préparations magistrales (en pharmacie ou à l’hôpital) par les officines pour les enfants de moins de 12 ans.
GSK a refusé de répondre précisément à nos questions sur la provenance des matières premières utilisées dans son usine de Mayenne, se contentant de généralités sur le renforcement de la capacité de production du site. Le constat de l’opacité généralisée du secteur pharmaceutique et celui d’un manque chronique de volonté politique pour y mettre fin reviennent chez de nombreux observateurs indépendants. « Bien que porteuse d’un discours très libéral, l’industrie prospère grâce à l’argent public — des remboursements par la Sécurité sociale aux nombreuses subventions et autres crédits d’impôt », note M. Jean Poitou, pharmacien hospitalier et chargé de cours à l’université Grenoble-Alpes. « Elle maîtrise, en France, les arcanes d’une économie hyperrégulée et centralisée autour d’une poignée d’interlocuteurs-clés. Le tout en maintenant le secret sur ses coûts de fabrication et la ventilation exacte de ses recettes et dépenses. »
Le secteur pharmaceutique représente le deuxième récipiendaire du crédit d’impôt recherche (CIR), constatent les auteures du rapport sénatorial, Mmes Laurence Cohen et Sonia de La Provôté, soit 710 millions d’euros en 2020. Le CIR représentait 19 % de l’impôt dû par les entreprises pharmaceutiques en 2015, 34 % en 2021. Celles-ci comptabilisent même comme dépenses ouvrant droit au CIR les rachats d’une start-up pour s’approprier un médicament prometteur. « Alors que la recherche publique contribue pour près de moitié à l’effort de recherche-développement pharmaceutique, les profits tirés des médicaments innovants sont intégralement captés par les entreprises », constatent les sénatrices. Ainsi, pour les vaccins à ARN mis au point contre le Covid-19, l’essentiel des risques a été assumé par les pouvoirs publics. La publication sénatoriale leur recommande de réorienter les soutiens vers la production en France de médicaments essentiels. Les auteures proposent aussi de systématiser le recours aux conditionnalités (pérennité de la présence industrielle, localisation de la propriété intellectuelle, approvisionnement du marché français) et d’améliorer la transparence sur l’utilisation des aides publiques.
Les entreprises ne cessent de brandir l’argument de l’innovation, notamment pour s’opposer aux baisses de prix des médicaments ou justifier leur rémunération. Mais depuis trois décennies elles n’ont conçu que très peu de produits réellement novateurs pour les maladies les plus courantes, au profit de traitements qui concernent des effectifs réduits de patients. Vendus à des prix exorbitants, complètement décorrélés de leurs coûts de production, ces traitements de pointe menacent l’avenir du système français de remboursement. Malgré l’instauration, en 2023, d’une contribution ciblant les médicaments à forte croissance et procurant un chiffre d’affaires élevé, leur poids sur la solidarité nationale ne cesse de croître. Pour certains produits, le rapport sénatorial déplore qu’un « laboratoire qui développe un médicament en monopole dispose, de fait, d’un droit de vie ou de mort sur les patients ». En 2018, la société américaine Vertex avait ainsi menacé d’arrêter un essai clinique mené en France sur des malades atteints de mucoviscidose si les négociations avec l’État pour fixer le prix d’un autre traitement n’aboutissaient pas. L’association Vaincre la mucoviscidose avait dénoncé un chantage du laboratoire. « Pour certains anticancéreux, nous avons calculé que les marges de l’industrie atteignent plus de 80 % », s’indigne M. Patrick Durisch, expert en politique de santé de l’organisation non gouvernementale (ONG) suisse Public Eye.
Le 1er mars dernier, M. François Braun, alors ministre de la santé, déclarait devant l’Assemblée nationale : « Le dernier budget de la Sécurité sociale soutient fortement le secteur stratégique du médicament, en permettant une croissance nette d’environ 3 % entre 2022 et 2023 (…) [soit] 800 millions d’euros supplémentaires de montants remboursés [en 2023]. » La journaliste Rozenn Le Saint pointe que l’assurance-maladie a versé en 2022 plus du double de cette somme, précisément 2 milliards d’euros, au seul laboratoire Novartis (11). Novartis détient Sandoz, qui produit notamment de l’amoxicilline.
Les États refusent de demander des comptes aux laboratoires pharmaceutiques
Parallèlement, chaque année, la loi fixe une cible d’économies à réaliser passant par des objectifs de baisses de prix des médicaments — 825 millions d’euros en 2023. Pour les auteures du rapport sénatorial, le Comité économique des produits de santé, chargé de fixer les prix, devrait négocier avec les exploitants afin de les contraindre à maintenir l’accès à leurs médicaments matures dans le domaine public lorsqu’ils demandent l’admission au remboursement d’une nouvelle spécialité. Mais « il a été impossible de faire prospérer les modestes tentatives faites [en ce sens] »,constatent-elles.
L’Union européenne défend le soutien à l’« innovation » et envisage principalement de continuer à arroser d’argent public l’industrie, sans contreparties réelles. « On ne sort pas d’une logique néolibérale à l’origine même des pénuries, s’agace M. Durisch. On le constate aussi dans les négociations entourant actuellement la révision de la législation pharmaceutique de l’Union, ainsi que dans la préparation du futur “traité pandémie” de l’OMS : les avancées vers un contrôle accru des pouvoirs publics sur l’industrie sont peu à peu supprimées, sous l’action des lobbys. »
« Par peur de froisser l’industrie, les gouvernements refusent de lui demander des comptes », commente M. Jaume Vidal, conseiller politique de Health Action International, une organisation qui défend l’accès aux médicaments essentiels. « Les accords de libre-échange imposent aux États des situations de compétition ; certains, comme l’Irlande et les Pays-Bas, mènent la course pour consentir le plus d’avantages aux laboratoires pharmaceutiques. L’Union européenne a raté une formidable occasion d’imposer la transparence lors du Covid. » Selon lui, l’opacité du secteur nourrit des soupçons d’instrumentalisation des pénuries, mais toute critique se voit assimilée au rejet de la science. L’indisponibilité des informations économiques et financières — coûts de production, marges, montant des aides, etc. — s’accompagne d’une séquestration, par les laboratoires, d’une part importante des données issues de leurs essais cliniques. Ils en dissimulent couramment les résultats démontrant un manque d’efficacité et faisant ressortir des effets indésirables. Un rapport de l’ONG Transparency International de 2017 estimait que 170 milliards de dollars étaient gaspillés chaque année dans la recherche médicale (12). La seule absence de publication intégrale des résultats des études menées dans le monde expliquerait la moitié de cette dilapidation. Le manque de transparence conduit à répéter des études pour des médicaments nocifs ou inefficaces et retarde la mise au point de bons traitements par défaut de coordination de l’effort de recherche. La situation de cette industrie, étroitement dépendante en France des cotisations sociales, témoigne de la captation des intérêts collectifs, orchestrée avec la complicité d’une partie de l’administration.
Ariane Denoyel
Journaliste, auteure de Génération zombie. Enquête sur le scandale des antidépresseurs, Fayard, Paris, 2021.
(1) « Rapport n° 828 fait au nom de la commission d’enquête sur la pénurie de médicaments et les choix de l’industrie pharmaceutique française », Sénat, Paris, 2022-2023.
(2) « Baromètre des droits des personnes malades », mars 2023 (PDF).
(3) Décret n° 2021-349 du 30 mars 2021 relatif au stock de sécurité destiné au marché national.
(4) « WHO model list of essential medicines, 23rd list, 2023 », Organisation mondiale de la santé (OMS).
(5) « La Commission publie la première liste de médicaments critiques de l’Union pour faire face aux pénuries », représentation en France de la Commission européenne, 12 décembre 2023.
(6) « Gestion des pénuries : publication de la liste des médicaments essentiels pour répondre aux besoins prioritaires des Français », ministère de la santé, Paris, 13 juin 2023.
(7) Sollicitée à de nombreuses reprises, la direction générale de la santé s’est contentée d’un courriel général sans répondre en détail à nos questions.
(8) Justin Delépine, « Médicaments : la France reprend-elle vraiment la main sur la production ? », Alternatives économiques, Paris, 1er.
(9) Prescrire, Paris, 1er septembre 2023.
(10) Jonathan Lambert, « “Bottle of lies” exposes the dark side of the generic-drug boom », National Public Radio, 12 mai 2019.
(11) Rozenn Le Saint, Chantage sur ordonnance. Comment les labos vident les caisses de la Sécu, Seuil, Paris, 2023.
(12) « Clinical trial transparency : A guide for policymakers », Transparency International, 2017.
Et surtout, l’égalité
par Grégory Rzepski
https://www.monde-diplomatique.fr/2024/02/RZEPSKI/66563
«Il faut responsabiliser sur la consommation » : le 16 janvier, lors de sa conférence de presse, M. Emmanuel Macron confirmait en beau français de président le doublement des franchises médicales. Pour gourmander des malades qu’ils jugent trop souvent imaginaires, les gouvernants français sont toujours là. Toujours là aussi, bien sûr, pour défendre l’hôpital, ce « trésor national à préserver », comme dit le premier ministre Gabriel Attal. Certes, en 2022, 6 700 lits y ont encore été supprimés. L’augmentation de son budget cette année ne compensera pas l’inflation et les revalorisations salariales. Le collectif Nos services publics a même estimé à au moins 1,5 milliard d’euros ce déficit de financement en 2024, « l’équivalent de 15 000 dialyses ou de 500 000 journées d’hospitalisation en cancérologie auxquelles il faudrait renoncer (1) ». Mais la cohérence est ailleurs, l’enjeu inaccessible au commun des patients comme à celui des soignants. Et la constance indéniable : au gouvernement ou au Parlement, à l’assurance-maladie ou dans les agences régionales de santé (ARS), politiques et hauts fonctionnaires sont là pour maîtriser les dépenses.
Les maîtriser non pas grâce à une vraie politique de santé publique fondée, entre autres, sur la prévention. Les nitrites cancérogènes seront « bientôt bannis des croquettes pour chiens et chats, mais seulement réduits pour l’alimentation humaine », s’étonnait Le Monde le 20 décembre. Non plus en refusant la surenchère de la médecine libérale — l’assurance-maladie devrait encore revaloriser la consultation de généralistes déjà rémunérés trois fois le salaire moyen, soit une des meilleures situations au monde (2). Économiser, insistent-ils, mais sans affronter « Big Pharma » : aujourd’hui, le coût des anticancéreux explose mais, déjà entre 2014 et 2016, le laboratoire américain Gilead avait pu toucher plus de 700 millions d’euros de la Sécurité sociale après avoir obtenu du ministère de la santé le tarif de 56 000 euros pour chaque traitement complet au Sovaldi contre l’hépatite C ; un montant si faramineux que la France n’a pas pu donner accès à cette thérapie à tous ceux qui en avaient besoin — une première.
Non, en réalité, c’est au détriment des patients, et au désespoir de nombreux soignants, que les pouvoirs publics persévèrent à mettre en œuvre « de nouvelles mesures de maîtrise de la tendance de progression de la dépense publique », comme le débitait le précédent ministre de la santé au Sénat, le 13 novembre. En 1995, l’hôpital public satisfaisait 63 % des Français selon la Sofres ; 73 % estiment dorénavant qu’il dysfonctionne d’après l’IFOP (3). Peut-être parce que le nombre de lits pour mille habitants y a été divisé par deux depuis 1980. Sans doute parce que l’activité en général y a augmenté deux fois plus vite que l’emploi depuis les années 2000, que les seuls passages annuels aux urgences ont doublé, passant de dix à vingt millions, au cours de la même période (4). Éventuellement parce que, l’été dernier, 163 de ces services d’urgence sur 389 ont dû fermer, malgré un risque accru de décès parmi les personnes âgées en cas d’attente. Alors que la mobilisation contre le Covid a généré des retards de soin, la surmortalité de l’ensemble de la population — soit l’excédent de décès observé par rapport au nombre attendu — a dépassé en 2022 celle observée en 2020 et 2021 (5). Et, au cours de la même année 2022, l’espérance de vie en bonne santé à 65 ans a reculé en France (6).
De plus en plus de professionnels fuient, eux, l’exercice du soin. Quand le financement à l’activité impose de suivre toujours davantage de patients à effectif constant, l’intensification du travail explique l’importance de l’absentéisme à l’hôpital mais aussi le désir de le quitter. Un quart des étudiants infirmiers ne terminent pas leurs études, plus d’un tiers des infirmiers n’achèvent pas leur carrière (7). Dans ces circonstances, même l’offre ambulatoire célébrée par l’État pour pouvoir supprimer les lits ne s’élève pas à la mesure du besoin de soins. La médecine libérale connaît pour sa part une crise existentielle avec l’extension des déserts, une dégradation des conditions de travail et une baisse du nombre de généralistes. Ceux-là réduisent leur temps de travail ou font le choix toujours plus fréquent du salariat. Dans le public ou le privé…
Après les cliniques, la radiologie ou la biologie médicale, la financiarisation du secteur se poursuit avec l’ouverture de centres de santé par des acteurs aux buts très lucratifs. La tendance s’observe ailleurs. Aux États-Unis, entre 2010 et 2021, le capital privé investi dans le soin primaire est passé de 15 millions à 16 milliards de dollars (8). En France, la manne de la Sécurité sociale la solvabilise, les choix des pouvoirs publics la favorisent. Au sein de ces nouvelles structures, les médecins échappent au surcroît de travail administratif imposé par l’assurance-maladie ou à l’impératif de productivité lié au paiement à l’acte. Ils bénéficient aussi de capacités très supérieures à celles du public pour acquérir des plateaux techniques ou se lancer dans la télémédecine, encore encouragée par M. Macron lors de sa conférence de presse. En plus de ses centres de santé à Lyon, Poitiers ou Rueil-Malmaison, la filiale française de Ramsay Health Care — société australienne cotée en Bourse — propose un abonnement mensuel à 11,99 euros pour des téléconsultations de médecins, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sept jours sur sept.
Comme l’explique l’économiste Nicolas Da Silva, cette financiarisation « décuple les inégalités parce que le capital ne s’investit que là où c’est rentable » et parce que « là où il est investi(…), les patients sont amenés à payer un surcoût non remboursé » (9). Le directeur général de l’assurance-maladie Thomas Fatôme abondait le 20 janvier sur France Inter : « Des acteurs qui prennent le contrôle d’une partie de l’offre de soins avec des motivations purement financières, généralement de court terme (…), oui, ça nous inquiète. » Dans l’épreuve de force, les pouvoirs publics devront de fait aussi compter avec l’accumulation des données de santé privatisées par ces nouveaux acteurs. Elle peut permettre de consolider une position dominante sur le marché du soin comme sur celui de la prise de rendez-vous médical. Comment s’assurer que, demain, Doctolib ou Ramsay œuvreront à la santé publique au détriment de leurs marges ?
Dans Décideurs Magazine, le 21 juin 2021, le président d’Edmond de Rothschild Corporate Finance constatait déjà le « véritable engouement » du capital-investissement pour la santé en France. M. Arnaud Petit se réjouissait du parti pris par l’État « d’alléger la charge sociale de la maladie ». Pourtant, ce choix politique n’a rien d’irréversible. Il y a toujours une alternative : plutôt que la financiarisation de la santé, la socialisation des services vitaux (10) ; le rassemblement dans une même entité des activités nécessaires à la vie collective — les soins, la santé publique, le nettoyage mais aussi le social ou l’éducation ; l’instauration d’un statut pour l’ensemble de ces travailleurs ; un financement sous la forme de cotisation ; un niveau de prélèvement suffisant pour satisfaire les besoins des assurés, pour donner aux producteurs du service les moyens de bien faire leur travail mais aussi pour investir dans la recherche, l’élaboration de campagnes de prévention et la production de nouveaux traitements.
Utopique ? Plus forcément. En 2021 puis en 2022, dans des circonstances de pandémie de Covid puis de crise de l’hôpital public, la Cour des comptes puis le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM) ont, à leur manière, contribué à crédibiliser la perspective d’une « grande Sécu ». Défendue de longue date à gauche, elle consisterait à rembourser à 100 % les tarifs conventionnés, sans l’intervention d’une complémentaire (mutuelle ou assurance) (11). En comparant le surcroît de dépenses publiques — du côté de l’assurance-maladie — aux cotisations et coûts de gestion évités (du côté des mutuelles), le rapport du HCAAM chiffrait le gain pour les assurés et leurs employeurs à 5,4 milliards d’euros. La publication estimait aussi que la réforme profiterait aux 80 % les moins riches. Centré sur la prise en charge des soins, modeste, ce projet de « grande Sécu » tourne le dos à une logique gestionnaire, qui, sous couvert d’économies, combine gabegie et renoncement aux soins. Il confirme aussi les vertus de la socialisation comme condition de l’égalité.
Grégory Rzepski
(1) « Un “répit” avant l’austérité ? Des textes budgétaires 2024 en deçà des besoins de la population et qui présagent d’une fin de quinquennat particulièrement contrainte » (PDF), Nos services publics, novembre 2023.
(2) Nicolas Da Silva, « À propos de la rémunération des médecins libéraux », 9 décembre 2022.
(3) Denis Olivennes, « Les Français et l’État : un réformisme de proximité » dans Sofres. L’État de l’opinion 1997, Seuil, Paris, 1997 ; « 6 Français sur 10 jugent les services publics défaillants », Le Journal du dimanche, Paris, 5 novembre 2022.
(4) Nicolas Da Silva, La Bataille de la Sécu. Une histoire du système de santé, La Fabrique, Paris, 2023.
(5) Nathalie Blanpain, « 53 800 décès de plus qu’attendus en 2022 : une surmortalité plus élevée qu’en 2020 et 2021 », Insee Première, n° 1951, Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), Paris, 6 juin 2023.
(6) Thomas Deroyon, « L’espérance de vie sans incapacité à 65 ans est de 11,8 ans pour les femmes et de 10,2 ans pour les hommes en 2022 », Études et Résultats, n° 1290, direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), Paris, décembre 2023.
(7) Pierre-André Juven, Frédéric Pierru et Fanny Vincent, La Casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’agir, Paris, 2019.
(8) Daniel Benamouzig et Yann Bourgueil, « Financiarisation dans le secteur de la santé : tendances, enjeux et perspectives » (PDF), Sciences Po – Chaire santé, juillet 2023.
(9) Nicolas Da Silva, « L’irrésistible financiarisation des soins ? », Alternatives économiques, Paris, mai 2023.
(10) Lire Pierre Rimbert, « La puissance insoupçonnée des travailleuses », Le Monde diplomatique, janvier 2019.
(11) Cour des comptes, « Les complémentaires santé », 21 juillet 2021 ; Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie, « Quatre scénarios polaires d’évolution de l’articulation entre Sécurité sociale et assurance-maladie complémentaire », janvier 2022.
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