Franchises médicales : « L’enjeu est de trouver de nouvelles sources de financement », selon l’économiste Florence Jusot
La professeure d’économie de la santé souligne, dans un entretien au « Monde », que la hausse des franchises médicales, telle que défendue par le chef de l’Etat, mardi, peut constituer une rupture avec le principe de solidarité du système de soin.
Propos recueillis par Mattea Battaglia
Publié hier à 16h28, modifié hier à 17h52
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Florence Jusot est professeure d’économie de la santé à l’université Paris-Dauphine. Avec le Collège des économistes de la santé, elle a participé à l’ouvrage collectif Le Système de santé français aujourd’hui. Enjeux et défis (Eska, 2021). Cette spécialiste des dépenses de santé rappelle que les franchises sur les médicaments prescrits, instaurées il y a quinze ans et dont la hausse a été défendue par le chef de l’Etat, Emmanuel Macron, ce mardi 16 janvier, n’affectent pas de la même façon tous les patients.
Après plusieurs mois de valse-hésitation, Emmanuel Macron vient de se positionner en faveur d’une augmentation des franchises médicales, ces sommes qui, pour chaque boîte de médicament achetée, restent à la charge des patients, et qui pourraient passer de 50 centimes à 1 euro. Etes-vous surprise ?
Pas tant que ça. Les dépenses de santé augmentent, et face à cette tendance, la puissance publique aujourd’hui, exactement comme en 2008 à la création des franchises, sous la présidence de Nicolas Sarkozy, parle de « responsabiliser » les patients. Ce message me semble toutefois assez ambigu. Il diffuse un soupçon de « surconsommation » de soins. Mais par rapport à quoi ? A une moyenne ? A une norme médicale ? Certains patients consomment certainement des soins inutiles, mais on sait aussi qu’il y a des recours tardifs au système de soin, des mauvais suivis, des renoncements pour raisons financières… Et donc une « sous-consommation ».
La croissance des dépenses de santé n’est pas forcément le signe d’un dysfonctionnement : elle s’explique aussi par le vieillissement de la population et l’innovation thérapeutique. L’enjeu est de trouver de nouvelles sources de financement : là est le défi pour le gouvernement.
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Ces franchises sont-elles propres au système de soin français ?
On en trouve dans beaucoup d’autres pays – la Suisse, les Pays-Bas, les Etats-Unis… Mais les franchises ont, en France, leur spécificité : un montant très petit s’applique à tous les patients – ou presque – et concerne tous les soins reçus : sur les médicaments, donc, mais aussi sur les consultations [qu’on appelle “participations forfaitaires”], sur les transports sanitaires… Ces franchises s’additionnent en fonction des soins reçus. Dans la plupart des pays, le dispositif fonctionne autrement : le patient doit s’acquitter des 150 ou 200 premiers euros de dépenses de santé de l’année qui ne sont pas remboursées, avant d’être couvert pour le reste de ses dépenses annuelles. Un peu comme une franchise automobile, dont le nom a d’ailleurs été repris. L’appellation recouvre, ainsi, des réalités très différentes.
A-t-on, quinze ans après son instauration, mesuré un impact du dispositif sur les comportements ?
Une étude de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, menée en 2008 après l’introduction des franchises sur les médicaments, a montré qu’en moyenne 12 % des personnes déclaraient avoir modifié leurs achats de médicaments. Tous les patients n’ont pas été touchés de la même manière par cette mesure. Ce sont avant tout les plus modestes et les plus malades qui ont été deux fois plus nombreux à limiter leurs achats.
Cela s’explique : les patients couverts par la complémentaire santé solidaire [CSS, ex-CMU-C] sont exonérés de franchises – c’est d’ailleurs un argument souvent avancé par les politiques pour dire que les franchises ne créent pas de problème d’accès aux soins. Ils sont 7,4 millions, en France métropolitaine, soit près de 11 % de la population. Or près de 9,2 millions de personnes, soit 15 % de la population, vivent sous le seuil de pauvreté. En confrontant ces chiffres, on voit bien qu’il y a un trou dans la raquette.
Ne s’agit-il pas, tout de même, de sommes assez modestes ?
On se félicite, en France, d’un « reste à charge » parmi les plus faibles d’Europe, en moyenne, et c’est tout à fait vrai. Mais en regardant dans le détail tous les postes de dépenses et leur distribution, on voit aussi qu’il existe des patients pour lesquels se cumulent les frais – de médicaments, de consultations en ville, de soins hospitaliers…
Sans oublier les patients qui, sans assurance complémentaire, peuvent se retrouver avec des reste à charge sur l’année de 2 000 à 3 000 euros. Pour ces personnes-là, souvent des malades chroniques, les soins peuvent être couverts par la Sécurité sociale dans le cadre d’une affection de longue durée, mais le paiement des franchises s’appliquetout de même. Le maintien d’un plafonnement annuel à 50 euros, comme cela existe depuis 2008, est donc crucial. Le chef de l’Etat s’est d’ailleurs engagé en ce sens. Ne pas le garantir reviendrait à rompre avec le principe de solidarité de notre système. Personne n’a rien à y gagner.
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La mesure vous semble-t-elle marquée politiquement ?
C’est une mesure qui touche au pouvoir d’achat des Français et qui, en outre, cherche à les rendre responsables de leurs dépenses de santé, comme si celles-ci étaient choisies et non pas subies par les personnes malades. La mesure gagnerait sans doute en acceptabilité si le gouvernement parvenait, dans le même temps, à impliquer les médecins prescripteurs dans la dynamique – car, ne l’oublions pas, les franchises pèsent sur des médicaments prescrits [sur ordonnance]. Un travail est engagé, aujourd’hui, par l’Assurance maladie avec les médecins libéraux, sur le sujet [dans le cadre des négociations conventionnelles], sans qu’on sache encore ce à quoi il aboutira.
Notre pays est celui où le panier de soins remboursables est le plus large d’Europe. Les médicaments y sont aussi assez peu chers – moins chers, en tout cas, que chez beaucoup de nos voisins. Les médecins ont tendance à prescrire plusieurs “lignes”, et les patients ne sont pas habitués à sortir de consultation sans une ordonnance. C’est cette logique-là qu’on pourrait remettre à plat, conjointement, en rééduquant tous les acteurs. Et pas seulement les patients.
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