« La financiarisation du système de soins n’est pas inéluctable »
Tribune
Les déficits du système de santé et les défaillances de l’Etat ont favorisé une financiarisation de la santé qui touche aujourd’hui le secteur des soins primaires, alertent trois médecins, François Bourdillon, André Grimaldi et Michka Naiditch, dans une tribune au « Monde ». Une refondation globale du système de santé permettrait d’endiguer ce processus.
Publié hier à 05h45 Temps de Lecture 4 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2024/01/08/la-financiarisation-du-systeme-de-soins-n-est-pas-ineluctable_6209610_3232.html
Lors de son adresse aux Français du 12 mars 2020, Emmanuel Macron déclarait : « Ce que révèle cette pandémie, c’est qu’il est des biens et des services qui doivent être placés en dehors des lois du marché. » Il concluait : « Les prochaines semaines et les prochains mois nécessiteront des décisions de rupture en ce sens. Je les assumerai. »
L’augmentation des dépenses publiques de santé à l’occasion du Ségur de la santé aurait pu annoncer le retour de l’Etat-providence. Tout porte, hélas, à croire le contraire. En attestent le récent rapport de Sciences Po de juillet 2023 sur la financiarisation de la santé ainsi que les propos d’acteurs du capital-investissement recueillis dans Décideurs magazineen juin 2021 et en septembre 2022.
Les acteurs de la finance connaissent les déficits du système de santé et ses liens avec les défaillances de l’Etat. Arnaud Petit, président d’Edmond de Rothschild Corporate Finance, explique dans Décideurs magazine que, si le capital-investissement a un « véritable engouement » pour le secteur de la santé, il y a plusieurs raisons, la première étant le « désengagement relatif de l’Etat ». D’autres, comme Benoît Poulain, chef des fusions et acquisitions au sein du groupe Elsan, estiment « nécessaire de développer les coopérations médicales territoriales et [de] favoriser la diversification pour, in fine, améliorer la qualité de l’offre de soins ».
Lire aussi la tribune : « La marchandisation des soins et la financiarisation de la santé s’opposent à l’idéal d’un système solidaire, équitable et de qualité »Pour Gilles Bigot et Julie Vern Cesano-Gouffrant, du cabinet Winston & Strawn, les fonds d’investissement ont un rôle moteur pour « moderniser, optimiser et industrialiser le secteur médical ». Et d’ajouter : « La financiarisation de la santé doit être dédiabolisée afin de mettre en lumière ses avantages, qui répondent à un besoin de la population. »
Médecins dépossédés de leurs outils de travail
De fait, la financiarisation, depuis les années 2010, n’a fait qu’accentuer les logiques de concentration et d’industrialisation des structures de soins lancées par les politiques publiques. Sa stratégie a été la même partout : s’efforcer de prendre le contrôle de structures, au besoin en les rachetant cher à leurs propriétaires professionnels, et « rationaliser » les activités pour les rendre plus profitables. L’apport en capital s’accompagne d’une réorganisation du travail par le biais d’une nouvelle gouvernance.
Les médecins devenus des employés ne disposent plus de la maîtrise de leurs outils de travail et ne pèsent plus sur les orientations stratégiques. Les nouvelles structures ainsi rentabilisées peuvent alors être revendues, notamment à des fonds de pension.
Ce mouvement est en voie de consolidation pour les laboratoires de biologie, où six groupes contrôlent plus de 60 % du marché, et pour les cliniques privées, où quatre groupes détiennent plus de la moitié de l’hospitalisation privée. Il est avancé pour les maisons de retraite ; il est en cours chez les dentistes et les radiologues ; il débute dans le secteur des soins primaires.
Lire aussi (2022) : « Il est urgent de débattre sérieusement de l’avenir de l’assurance santé des Français, un sujet éminemment politique »
Il existait pourtant un véritable obstacle à la financiarisation de la santé : le fait que les professionnels soient les seuls à pouvoir diriger des structures de soins, en vertu d’une réglementation spécifique (loi du 13 juillet 1975, article L753-760). Les groupes financiers ont réussi, par un lobbying actif, à faire évoluer le droit européen de propriété (décision de la Cour de justice du 16 décembre 2010), en permettant à des apporteurs de capitaux non soignants de prendre le contrôle de la production de soins.
De ce processus l’Etat et le conseil de l’ordre ont été les complices, volontaires ou involontaires, et l’administration, souvent dépassée par la complexité des montages juridiques, a réagi tardivement ou à contretemps. Le droit comme instrument-clé de la financiarisation de l’économie, comme l’a montré Katharina Pistor dans son ouvrage Le Code du capital (Seuil, 2023), vaut aussi pour la santé.
Comme cette financiarisation est à l’origine de la croissance des inégalités, nul doute que les inégalités de santé, et notamment celles qui sont relatives à l’accès aux soins, vont croître, car le capital n’investit que là où c’est rentable ou rentabilisable. Ces groupes sélectionnent leurs activités, poussent à la multiplication d’actes non pertinents médicalement mais rentables financièrement, obligent les patients à payer un surcoût non remboursé par l’Assurance-maladie, voire dégradent la qualité des soins (cf. le scandale Orpea).
Le capital poursuit sa marche
Abus d’autant plus scandaleux que l’Assurance-maladie rembourse majoritairement les soins. Ce qui conduit à une socialisation des risques et à une privatisation des profits.
Les soins primaires sont sa dernière cible. Jusqu’à présent, les syndicats de médecins libéraux se sont montrés incapables de repenser les pratiques, les rémunérations et l’organisation territoriale de la santé. Le capital tire profit de ce statu quo pour poursuivre sa marche. Si le rachat avorté des centres de santé de la Croix-Rouge par Ramsayconstitue un échec, il est d’autres initiatives plus modestes qui avancent à bas bruit, comme Ipso Santé soutenu par Citizen Capital.
Lire aussi : « Le système de financement de la santé risque d’imploser en 2024 en France »
Un groupe d’investisseurs propose à des professionnels de ville, sous réserve de reverser une partie de leurs honoraires, de travailler en équipe en leur offrant de bénéficier d’un système d’information spécifique et de l’appui de gestionnaires leur permettant de dégager du « temps médical ». On a vu ce qu’il advenait de telles « alliances » dans le cas des cliniques privées.
La financiarisation du système de soins n’est pourtant pas inéluctable, mais à la condition que les médecins et les autres professionnels de santé, en lien avec les représentants des usagers-malades, aient la volonté de négocier un nouveau compromis avec l’Assurance-maladie et l’Etat pour proposer une refondation globale du système de santé assurant l’accès de tous, et sur tout le territoire, à des soins de qualité au tarif conventionnel (sans dépassement d’honoraires), appliquant le principe du juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité, et développant la prévention individuelle et collective. Le nouveau Conseil national de la refondation aurait pu en être l’occasion, mais ne semble plus d’actualité.
François Bourdillon, ancien directeur général de Santé publique France ; André Grimaldi, professeur émérite CHU Pitié-Salpêtrière ; Michka Naiditch, médecin de santé publique.
« Le système de financement de la santé risque d’imploser en 2024 en France »
Tribune
La forte hausse des cotisations des complémentaires santé prévue cette année est le symptôme de la mauvaise répartition des rôles entre assureurs publics et privés, analyse l’économiste de la santé Frédéric Bizard dans une tribune au « Monde ».
Publié hier à 15h30, modifié à 15h13 Temps de Lecture 4 min. https://www.lemonde.fr/idees/article/2024/01/08/le-systeme-de-financement-de-la-sante-risque-d-imploser-en-2024-en-france_6209680_3232.html
Les cotisations aux assurances complémentaires santé augmenteront en moyenne de 8,1 % en 2024, selon une enquête réalisée par la Mutualité française. Soit un prélèvement supplémentaire de 3,3 milliards d’euros dans le portefeuille des assurés. Autant dire que le financement de nos complémentaires santé risque d’être problématique cette année, en particulier pour des millions de retraités de la classe moyenne.
Sur le court terme, le gouvernement dispose d’un levier pour stopper cette spirale inflationniste, en réformant les contrats appelés, plutôt à tort, « responsables et solidaires », clés de voûte de la régulation du secteur. Mais à moyen terme, il faudra vraisemblablement agir sur la répartition des rôles entre assurances publiques et privées pour rendre le financement de la santé efficient et soutenable.
La quasi-totalité des pays développés dispose d’un système de financement public national, financé soit par une assurance sociale (type Sécurité sociale), soit par l’Etat (type National Health Service, au Royaume-Uni). S’y ajoute un système d’assurance privée, en supplément et non en complément. Sauf en France, où les assureurs privés ont un rôle d’opérateur complémentaire et non supplémentaire.
Ce choix a été contraint plutôt que choisi, du fait de la place prééminente des mutuelles avant l’instauration, en 1945, de la Sécurité sociale. La France s’obstine ainsi à tenter un mimétisme entre deux systèmes dont les logiques économiques et sociales sont pourtant opposées, ce qui ne peut conduire qu’à l’échec actuel.
Performance financière ou couverture de soins
Le financement privé est en effet régressif, car il n’est pas lié aux revenus : plus le système s’étend, plus il pénalise les classes moyennes. Les complémentaires santé remboursent 30 milliards d’euros sur les 50 milliards de dépenses non remboursées par la Sécu, faisant certes de la France le pays où le reste à charge final pour les ménages (7,2 % des dépenses totales, selon les comptes nationaux de santé 2022 établis par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) est moitié moindre que, par exemple, la moyenne de l’OCDE (un peu moins de 15 %). Mais l’objectif final est-il d’atteindre cette performance financière, ou bien d’assurer une couverture de qualité des risques de santé à moindre coût, en particulier pour la classe moyenne ? Et là, la France est très mal placée.
En effet, la principale obligation des contrats dits « responsables et solidaires », instaurés par la loi du 13 août 2004 et qui représentent à eux seuls 96 % des contrats privés en santé, est le remboursement des tickets modérateurs. Or, ce marché de 21 milliards d’euros, selon les comptes nationaux de santé 2022, est sans véritable valeur assurantielle pour l’assuré. Car l’essentiel des risques se trouve sur les autres composantes du reste à charge, fort peu couvertes.
Lire aussi : « La financiarisation du système de soins n’est pas inéluctable »
Les tickets modérateurs sont des milliards d’unités de transactions de quelques centimes d’euros ou quelques euros, dont la valeur est encadrée par le législateur pour ne pas conduire à un risque financier. L’existence de ces tickets modérateurs, souvent à la charge du patient avant 2004, fut au cœur du pacte social de 1945. La loi de 2004 a fait prendre un virage vers une santé pseudo-gratuite et le fameux « zéro reste à charge », aubaine pour les assurances complémentaires, creuset de démagogie politique et cadeau empoisonné pour les assurés.
La seule santé solidaire sans reste à charge est désormais le bouclier du 100 % remboursement par la Sécu, restreint à des cas bien précis : affections longue durée, personnes à bas revenus.
Le contrat type 2004 a cassé l’esprit de responsabilisation des assurés, indispensable à l’équilibre économique général. Il a contaminé les esprits en laissant penser que la santé était gratuite en France, comme en Grande-Bretagne. La loi de 2013, qui a rendu obligatoire la complémentaire santé pour tous les salariés, et celle de 2019, qui a institutionnalisé le « zéro reste à charge », s’inscrivent dans la ligne de 2004. Rien d’étonnant donc à ce que le système implose en 2024. L’Etat prône des réformes dites sociales avec un système sans logique sociale, dont l’extension affaiblit l’assureur public et obère le pouvoir d’achat de la classe moyenne. La classe moyenne des retraités dispose de contrats individuels centrés sur les tickets modérateurs, faiblement protecteurs. Ils sont les vaches à lait des complémentaires santé.
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Pour mieux protéger les classes moyennes à moindre coût, une solution simple et rapide serait de diversifier les contrats proposés par les complémentaires. Le contrat type de 2004 restant le standard, dont la commercialisation serait obligatoire pour chaque assureur, afin de servir d’étalon de comparaison des différents prix.
Remettre en cause une rente
Si les assurés estiment que ce contrat est vraiment le plus protecteur pour eux, ils y souscriront, sans quoi ils auront, sans pénalité, d’autres choix de contrats, intégrant ou pas les tickets modérateurs, générant un niveau variable de protection sur les dépassements et les dépenses non présentées au remboursement de la Sécu. La taxation serait identique pour tous les contrats, pour éviter toute distorsion fiscale.
Ce système à la carte baisserait nettement les primes des assurés, tout en les protégeant mieux. Mais c’est un système dont ne veulent pas les principaux opérateurs, tant il remettrait en cause leur rente et les obligerait à devenir innovants et efficients.
Cette réforme du contrat de 2004 ne supprimerait certes pas les défaillances liées à la cohabitation d’un système public et privé sur une même prestation. La France n’étant pas une île exempte des mécanismes économiques et sociaux, elle devra, si elle veut faire cohabiter les deux financements public et privé, dissocier leurs missions et donc les paniers de soins couverts par chaque acteur, comme le font les autres pays.
Malheureusement, la dépendance marquée du pouvoir politique de ces deux dernières décennies au lobby des assureurs rend peu probable ce type de réforme. Il va pourtant falloir expliquer à la classe moyenne que ses difficultés à financer sa santé en 2024 sont avant tout le résultat de l’entre-soi du système.
Frédéric Bizard est professeur d’économie à l’ESCP Business School et président fondateur de l’Institut Santé.
Publié le 10/01/2024
Frédéric Bizard : il faut mettre un terme aux « rentes » des assureurs !
Paris, le mercredi 10 janvier 2024
– Le système de santé français est-il sur le point de s’effondrer ? La situation est en tout cas préoccupante, affirme Frédéric Bizard, président fondateur de l’Institut Santé et professeur d’économie à l’ESCP Business School.
C’est dans une tribune publiée avant-hier dans Le Monde que Frédéric Bizard tire la sonnette d’alarme : de très nombreux Français vont être à la peine pour continuer à payer leurs frais de santé. La faute à l’augmentation des cotisations aux assurances complémentaires qui, comme nous l’avions déjà rapporté dans ces colonnes, vont augmenter entre 8 et 10 % cette année.
Un coup dur pour les classes moyennes
« Le financement de nos complémentaires santé risque d’être problématique cette année, en particulier pour des millions de retraités de la classe moyenne », explique le professeur de l’ESCP.
Néanmoins, cette situation pourrait être l’opportunité pour réformer le système et repenser « la répartition des rôles entre assurances publiques et privées pour rendre le financement de la santé efficient et soutenable », souligne Frédéric Bizard. Et de rappeler une étrangeté bien française : dans la plupart des pays développés, que la santé soit financée par l’impôt ou les cotisations, les assurances privées sont un supplément, et pas un « complément », comme en France !
Surtout, le financement privé est régressif : n’étant pas lié aux revenus, il pèse nécessairement plus sur les classes moyennes que sur les ménages les plus fortunés. Selon l’auteur de la tribune, le problème vient essentiellement des contrats « responsables et solidaires », instaurés par la loi du 13 août 2004, qui représentent 96 % des contrats privés en santé, et dont l’objectif principal est le remboursement des tickets modérateurs. « Or, ce marché de 21 milliards d’euros, selon les comptes nationaux de santé 2022, est sans véritable valeur assurantielle pour l’assuré. Car l’essentiel des risques se trouve sur les autres composantes du reste à charge, fort peu couvertes », fait remarquer Frédéric Bizard.
Un changement de philosophie depuis la loi de 2004
Selon lui, la loi de 2004 a marqué un changement de philosophie du système de santé français, cassant « l’esprit de responsabilisation des assurés, indispensable à l’équilibre économique général ». Le mouvement s’est poursuivi avec la loi de 2013, rendant obligatoires les complémentaires santé pour les salariés, et celle de 2019, instaurant le « zéro reste à charge ».
Pour le professeur d’économie, c’est l’État qui est le principal responsable de cette situation. « L’État prône des réformes dites sociales avec un système sans logique sociale, dont l’extension affaiblit l’assureur public et obère le pouvoir d’achat de la classe moyenne », explique-t-il. « La classe moyenne des retraités dispose de contrats individuels centrés sur les tickets modérateurs, faiblement protecteurs. Ils sont les vaches à lait des complémentaires santé ».
Plusieurs comparateurs d’assurance indiquent ainsi que le tarif mensuel moyen pour une personne âgée de plus de 65 ans s’élève aux alentours de 150 à 200 euros — le prix augmentant plus l’assuré est âgé. Une étude menée par la Drees en 2021 estimait d’ailleurs que le poids des dépenses de santé n’allait faire que s’alourdir pour les Français les plus modestes, passant de 11 % de leur budget à 16 % en 2040…
Réformer le système en proposant de nouveaux types de contrats
En définitive, la solution, pour Frédéric Bizard, serait de diversifier les contrats proposés par les complémentaires. Le contrat type de 2004 resterait le standard, avec une commercialisation obligatoire pour chaque assureur « afin de servir d’étalon de comparaison des différents prix ».
Un tel système donnerait plus de choix aux assurés : souscrire au contrat type de 2004 ou à un autre, intégrant ou pas les tickets modérateurs. « Ce système à la carte baisserait nettement les primes des assurés, tout en les protégeant mieux », explique l’auteur de la tribune.
Pourtant, il est conscient qu’un tel dispositif est impossible à imaginer en l’état : « c’est un système dont ne veulent pas les principaux opérateurs, tant il remettrait en cause leur rente et les obligerait à devenir innovants et efficients ». À cela s’ajoute un « entre-soi du système », entre pouvoirs publics et lobby des assureurs, qui rend difficile une telle réforme…
Raphaël Lichten
Voir aussi:
–La tribune Avenir Spé : La médecine malade de la financiarisation https://syndicatavenirspe.fr/la-medecine-malade-de-la-financiarisation.html
–FINANCIARISATION DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ : TENDANCES, ENJEUX ET PERSPECTIVES
–L’irrésistible financiarisation des soins ? LE 11/04/2023 https://www.alternatives-economiques.fr/nicolas-da-silva/lirresistible-financiarisation-soins/00106259
–L’Etat et la santé. Une économie politique du capitalisme sanitaire https://journals.openedition.org/ei/7105
–Instituer la performance. Une application au travail du médecin libéral https://journals.openedition.org/regulation/11074?lang=enavec
NB: bibliographie réunie par J.P Devailly que nous remercions
Santé-Environnement-Politique 