Publié le 22/11/2023
Une nuit passée aux urgences nuit aux plus âgés
Les ressources tendues et la pénurie de lits hospitaliers ont contribué à augmenter, de façon notable, le nombre de patients présents aux urgences dans l’attente d’un lit d’hospitalisation dans un service de soins. Le risque est alors grand, pour ces malades, de devoir passer la nuit aux Urgences, sur un simple brancard. En France, on estimait leur nombre à plus de 100 000 en 2018, nombre qui a encore augmenté avec la pandémie de Covid-19 et l’épidémie de VRS.
Des études rétrospectives ont suggéré que l’encombrement des services d’Urgences et la nécessité d’une prolongation du séjour durant la nuit sont associés à un risque accru de mortalité, tant dans les premières 24 heures qu’au 30èmejour suivant l’admission, principalement chez les personnes âgées qui représentent environ le quart des malades admis aux urgences.
Ces dernières sont en effet plus fragiles, porteuses de nombreuses pathologies et donc plus à risque de morbidité, voire de mortalité. Il est possible qu’elles ne puissent recevoir pendant cette période d’attente leurs traitements habituels, et la survenue d’un syndrome confusionnel est aussi une éventualité à redouter. Enfin, devoir séjourner sur un simple brancard est également un facteur aggravant.
Une étude dans des services d’urgences en France
Une étude a été entreprise afin de quantifier les différences de mortalité hospitalière et de morbidité induite, entre malades obligés de passer une nuit aux urgences, faute de lit disponible, et ceux admis rapidement en unité d’hospitalisation traditionnelle. Elle a pris la forme de l’analyse rétrospective d’une large cohorte constituée de tous les patients de plus de 75 ans hospitalisés après leur passage dans 97 services d’urgences français entre le 12 décembre 2022, 08 heures et le 14 décembre 2022 même heure.
Deux groupes furent constitués : (i) les patients ayant passé la nuit (de minuit à 8 heures) aux urgences sur un brancard et (ii) les patients hospitalisés en service de soins avant minuit. Etaient exclus les malades qui avaient pu regagner leur domicile, ceux admis en soins intensifs et ceux arrivés après minuit aux Urgences. Le suivi fut effectué jusqu’au 30ème jour après le passage aux urgences.
Le critère principal d’évaluation a été la mortalité intra hospitalière. Les critères secondaires ont été la durée de séjour hospitalier et les effets secondaires tels que chutes, infections nosocomiales, les saignements divers, infarctus myocardique, AVC, escarres… Diverses données furent aussi recueillies lors du passage aux urgences, dont l’index de comorbidité de Charlson* (CCI) et le degré d’autonomie en s’aidant du GIR (Group Iso Ressources). Afin de comparer les 2 groupes, un modèle mixte généralisé de régression linéaire fut utilisé.
Au total, 1 598 patients furent inclus : leur âge médian (IQR) était de 86 (80-90) ans, 55 % étaient des femmes. Sur l’ensemble, 677 (42 %) avaient un CCI supérieur à 6 et 565 (35 %) un GIR à moins de 5 (perte d’autonomie). La durée médiane des séjours à l’hôpital a été de 8 (4- 15) jours, dont 6,5 % étaient supérieurs à 30 jours. On déplora 210 (13,1 %) décès à l’hôpital. Au total 707 malades ont dû passer la nuit aux urgences (44 %) et 891 (56 %) furent admis plus rapidement en hospitalisation traditionnelle.
Morbi-mortalité accrue
La durée médiane de séjour aux Urgences (IQR) a été de 23 heures dans le groupe maintenu aux urgences la nuit faute de place (18 heures 12 minutes à 28 heures 17 minutes)versus 7 heures 35 minutes (5 heures 30 à 10 heures) dans le groupe admis plus rapidement en unité de soins. Dans le premier groupe, on releva 80 patients (11,1 %) qui séjournèrent même 2 jours avant leur passage en salle.
La mortalité hospitalière fut plus élevée en cas de maintien aux urgences, de l’ordre de 15,7 % vs 11,1 %, soit un aRR à 1,39 (CI : 1,07-1,81). On nota également davantage d’événements indésirables : 30,4% vs 23,5 (aRR à 1,04 ; CI à 1,04- 1,49). Parmi eux, on déplora plus d’infections nosocomiales (15,8 % vs 10,8 ; aRR à 1,42 ; CI : 1,09-1,81) et de chutes (6,4 vs 3,0% ; aRR à 2,23 ; CI : 1,39- 3,59). Enfin, la durée moyenne de séjour à l’hôpital fut plus élevée, respectivement, de 9 vs 8 jours (aRR : 1,20 ; CI : 1,11-1,31). Dans le groupe pré spécifié avec autonomie réduite (GIR<5), la différence de mortalité fut encore plus nette avec un aRR culminant à 1,81 (CI : 1,25-2,61).
Ces résultats sont en accord avec plusieurs études rétrospectives antérieures. Ils doivent cependant être interprétés à la lumière de la période où l’étude a été menée, en décembre 2020, soit en pleine épidémie Covid et de saturation des moyens hospitaliers. Plusieurs réserves sont à signaler en plus des biais potentiels liés à la date de ce travail.
Des facteurs confondants non signalés ont pu intervenir. Il n’a pas été tenu compte du diagnostic final ni du degré d’encombrement des urgences le jour de l’étude ou encore de l’ethnie des patients. Les malades n’ont pas tous séjourné aux urgences sur un simple brancard. En outre, les patients admis en réanimation ont été exclus. Enfin, les services d’urgences ayant participé ont pu ne pas être représentatifs de l’ensemble des services d’accueil et d’urgences français.
Cette vaste étude témoigne d’une association significative entre durée d’une nuit passée aux urgences faute de lit d’aval disponible et mortalité hospitalière, événements indésirables et prolongation du séjour hospitalier, chez les patients âgés de plus de 75 ans. Le risque est d’autant plus important que le degré d’autonomie initial des malades était plus limité.
*Index de comorbidités de Charlson : varie de 0 à 37 selon le poids de 17 comorbidités (le score augmente avec les comorbidités), il est prédicteur de la mortalité
Dr Pierre Margent
RÉFÉRENCE
Roussel M, et al ; FHU IMPEC−IRU SFMU Collaborators. Overnight Stay in the Emergency Department and Mortality in Older Patients. JAMA Intern Med. 2023 Nov 6:e235961. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.5961.
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