T2A ou forfait ? En finir avec la baisse tendancielle de la qualité des soins
Techniquement tout est forfait. Il n’y aurait pas de forfaits dans un pays où l’enveloppe globale serait réellement ouverte et où les prix seraient fixés uniquement par des mécanismes de marché. Ce pays, sauf erreur, n’existe pas.
Actes, prix de journée, paiement par cas à la séquence, au séjour (T2A), paiement à l’épisode (superT2A), paiement annuel par dotation, capitation sont des forfaits, mais calculés différemment.
La T2A est un paiement par cas où l’on repère les caractéristiques des patients et de l’activité par le PMSI et ses nomenclatures, et où le tarif moyen est fixé par une échelle nationale des coûts. Mais les tarifs sont réduits par un système de point flottant qui vise à contenir les coûts. Selon les comptables, les classifications tarifaires sont construites pour inciter à réduire les durées de séjour qui en restent le facteur explicatif principal. Malgré les souhaits de certains promoteurs ou affirmations idéologiques tendant à la justifier, la T2A n’a donc jamais fonctionné comme un pseudo-marché, même si elle peut en avoir les effets pervers.
Sans critères de pertinence ni conditions de fonctionnement (dont ratios qualitatifs et quantitatifs, équipements et modalités d’organisation) robustes qui seraient les véritables garants de la qualité des soins, un tel paiement par cas ne peut conduire les médecins et managers qu’à créer des modèles économiques frelatés, aboutissant à des soins de faible qualité. Il s’agit de laisser survivre les activités pourvu qu’elles restent dans le cadre des faibles contraintes pesant sur le nombre d’interventions et de professionnels à juxtaposer notamment en HDJ ou traitement et cures ambulatoires (TCA)
Ce qui est décrit pour la dialyse est édifiant
J’y ajoute ce qui se passe en SMR où la déréglementation bat son plein avec un lobbying d’acteurs tantôt à la recherche de la survie, tantôt à la recherche de profits gros et gras.
Le peu d’exigences sur les conditions de fonctionnement (nombre d’interventions et nature de ce qui est considéré comme intervention) fait que le modèle organisationnel et financier de l’hospitalisation à temps partiel ne va pas pouvoir tenir. Il y a par moment un vol caractérisé de la sécu, et je reste modéré pour éviter des ennemis inutiles.
Un de vos proches est atteint d’une hémiplégie vasculaire avec aphasie, a besoins de réadaptation et vous attendez qu’il ait une réadaptation coordonnée associant au moins la kinésithérapie pour restaurer la mobilité, l’ergothérapie pour restaurer l’autonomie dans la vie quotidienne et l’orthophonie pour restaurer la communication. S’il est en forme, trois heures de réadaptation par jour ne serait pas de trop et il y a des preuves que c’est efficace. Que croyez-vous qu’il se passe actuellement dans les SMR ?
Le périmètre de la réadaptation est défini par le catalogue des actes de rééducation et de réadaptation. Il permettent de construire une prise en charge répondant aux exigences minimalistes de décrets. Voici les 32 codeurs du CSARR à partir desquels on peut construire les modèles économiques réglementaire ; souvenez-vous de l’exemple de votre proche hémiplégique et aphasique
| 10 MÉDECIN 21 INFIRMIER 22 MASSEUR KINÉSITHÉRAPEUTE 23 PÉDICURE – PODOLOGUE 24 ORTHOPHONISTE 25 ORTHOPTISTE 26 DIÉTÉTICIEN 27 ERGOTHÉRAPEUTE 28 PSYCHOMOTRICIEN 29(NEURO) PSYCHORÉÉDUCATEUR 30 PSYCHOLOGUE | 31 ORTHOPROTHÉSISTE 32 PODOORTHÉSISTE 41 MANIPULATEUR EN ÉLECTRORADIOLOGIE 61 ÉDUCATEUR SPÉCIALISÉ 62 ASSISTANT DE SERVICE SOCIAL 63 ÉDUCATEUR JEUNES ENFANTS 64 ANIMATEUR 65 MONITEUR ATELIER 66 MONITEUR ÉDUCATEUR 67 ENSEIGNANT GÉNÉRAL 68 INSTITUTEUR SPÉCIALISÉ | 69 ÉDUCATEUR SPORTIF 70 ENSEIGNANT EN ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉE 71 ERGONOME 72 PSYCHOTECHNICIEN 73 CONSEILLER EN ÉCONOMIE SOCIALE ET FAMILIALE 74 DOCUMENTALISTE 75 MONITEUR AUTOÉCOLE 76 CHIROPRACTEUR OSTÉOPATHE 77 SOCIO-ESTHÉTICIEN 88 AUTRE INTERVENANT |
Vous serez ravis que votre proche bénéficie de la documentaliste et de la socio-esthéticienne, qu’il participe à des activités collectives d’éducation thérapeutique, d’activités physiques ou de divers soins de bien être non spécifiques de la réadaptation, si et seulement si les soins de réadaptation de base sont assurés. Je ne cite pas ici des soins non validés dont le maintien est promu par les acteurs qui visent avant tout la rentabilité économique. Les décrets de 2022 n’ont pas amélioré ceux de 2008 en termes de critères d’orientation et de fonctionnement. C’est « la fête au village », l’open bar pour les pratiques douteuses, et la pression financière incite à construire des programmes de soins indigents d’Hôpital de jour, comme en MCO mais où il y a des contrôles, en SMR où il va, dit-on y en avoir. Ces programmes, l’Assurance Maladie ne va pas pouvoir les accepter longtemps et c’est une bonne chose !
Si on veut conserver un paiement par cas par forfait type T2A dans l’exemple des SMR, il faudrait un PMSI robuste et capable de repérer les besoins de réadaptation pour constituer des groupes homogènes de patients autres que purement statistiques. Il s’agit bien ici de forfaits dans la logique de la T2A: des soins similaires pour des groupes de patients proches engageant des coûts semblables. Ces groupes ne sont pas nécessairement limités à des groupes de diagnostics (DRG de fetter).
Cela ne peut être acceptable qu’avec un système d’information rénové qui concile pertinence médicale et pertinence pour les payeurs, pour les différentes finalités principales de soins.
1. Quels sont les critères de pertinence qui définissent le besoin (pathologie ou limitations fonctionnelles, besoins de soins particuliers, contexte patient…) ?
2. Quelles sont les conditions de fonctionnement minimales pour justifier le paiement par le forfait (en temps, en nature des interventions, en nature des professionnels en évitant les ‘patamédecines qui envahissent les SMR alors que leur remboursement en ville par la sécurité sociale n’est à juste titre pas assuré ?
3. Quelle est la justification de la classification tarifaire issue du système d’information ?
4. Finalement est-ce que le modèle économique est viable sans être contraint à faire du bullshit au grand désespoir des soignants ?
Savons nous construire les forfaits autrement ?
La dotation populationnelle, ce « machin » bizarre fait pour sortir du tout T2A est aujourd’hui un leurre faute de données épidémiologiques fiables hors les pathologies, et encore. On a refilé ce repérage des besoins aux ARS qui sont bien embêtées avec des coefficients ubuesques fondés sur le comptage des maladies. Aujourd’hui le besoin de soins reste largement une fiction institutionnelle et politique.
Partir d’unités / d’activités reconnues comme utiles à l’aménagement du territoire et en calculer les coûts à partir de conditions de fonctionnement raisonnables (ratios, équipements, organisation) mais en contrôlant l’activité pour éviter les passagers clandestins peut être une solution.
Oui, mais cela ne se peut pas sans épidémiologie de la santé fonctionnelle et des déterminants socio-environnementaux (les fonctions motrices, sensorielles, cognitives etc., pas les malades dits « fonctionnels »), pas sans système d’information capable de distinguer les finalités de prévention, de soins curatifs de soins de réadaptation et de soutien social, enfin, pas sans comptabilité analytique robuste dont les catégories seraient enfin alignées sur les systèmes internationaux (OCDE-ICHA).
En attendant de pouvoir faire tout cela, en sortant de notre crise d’intelligence collective liée à la somme négative des lobbyings, il ne serait pas inutile à court terme, d’améliorer un peu la T2A en MCO, SMR et psychiatrie en y mettant de véritables critères de qualité (structure, processus et résultats, ce dernier aspect étant le plus redoutable face aux logiques gestionnaires de modélisation des résultats).
Le plus urgent c’est de changer les processus de décision relatifs à notre système de santé.
Santé-Environnement-Politique 