Une nuit aux urgences augmente la mortalité des plus âgés »
Date de publication : 9 novembre 2023
Soline Roy note à son tour dans Le Figaro : « Un risque de mourir augmenté de 40% : voilà, pour les plus de 75 ans, le prix d’une nuit aux urgences en attente d’un lit d’hospitalisation. Et ils sont nombreux, ces malades passant de longues heures sur un brancard. […] En 2018, plus de 100.000 patients ont ainsi passé une nuit aux urgences faute de place dans un service de soins, selon un décompte du syndicat Samu-Urgences de France ».
La journaliste explique : « L’inconfort, le bruit, la lumière et l’agitation ont des conséquences très concrètes, montre une étude réalisée auprès de patients de plus de 75 ans. Le risque de décéder à l’hôpital passe dans cette population de 11,1% à 15,7% après une nuit ou plus aux urgences, et le risque d’événements indésirables (chutes, infections dans les 48 heures après l’arrivée aux urgences, hémorragies, accidents cardio-vasculaires, escarres et troubles du métabolisme) de 23,5% à 30,4% ».
« La hausse est particulièrement marquée pour les infections nosocomiales (15,8% versus 10,8% des patients) et les chutes (6,4% versus 3%) », ajoute Soline Roy.
Elle indique ainsi que « des équipes de l’AP-HP, de l’Inserm et des universités de la Sorbonne et Rouen Normandie ont enquêté dans 97 services d’urgences en France pendant 48 heures, du 12 au 14 décembre 2022. Ils publient leurs résultats dans Jama Internal Medicine ».
La journaliste relève que « parmi 1598 patients âgés de 75 ans ou plus devant être hospitalisés, 707 ont passé au moins une nuit aux urgences (23 heures en moyenne), les 891 autres ont pu bénéficier plus vite d’un lit d’hospitalisation (après 7 h 30 en moyenne) ».
Soline Roy précise que « l’étude a été menée alors que sévissait une triple épidémie de grippe, de Covid-19 et d’infections au VRS (le virus de la bronchiolite) ».
La Dr Mélanie Roussel, urgentiste au CHU de Rouen, et première auteure, remarque : « Nous avons choisi cette période à dessein. Elle est, de façon très aiguë, représentative de la problématique générale des urgences ».
Soline Roy retient que « selon les chercheurs, «ces événements indésirables peuvent avoir été favorisés par une nuit sur un lit dur (avec notamment un risque d’escarres, NDLR) et, potentiellement, par une surveillance et des soins insuffisants» (avec des difficultés à délivrer les traitements habituels des patients), ainsi que par la perturbation du sommeil qui favorise la confusion chez les plus âgés ».
La journaliste évoque en outre un commentaire associé à l’étude, dans lequel deux médecins américains écrivent que« ces résultats frappants soulignent l’urgence de développer et de tester rigoureusement de nouvelles approches ».
« Ils esquissent trois solutions qui, toutes, montrent que c’est l’ensemble du système qui est à repenser. […] Les auteurs américains suggèrent d’abord de consacrer [aux patients âgés], au sein même des urgences, une zone équipée de vrais lits dans une ambiance plus calme, sans bruit ni lumières », relève Soline Roy.
La Dr Roussel précise toutefois que « les brancards sont inconfortables, mais disposer de véritables lits aux urgences est complexe pour des raisons logistiques ». Elle ajoute que les urgences « sont faites pour recevoir des patients devant être surveillés pour quelques heures comme après un trauma crânien, ou pour lesquels la problématique médicale ou sociale sera rapidement réglée. Si on y met nos patients âgés qui n’ont pas de place ailleurs, on transforme l’UHCD en service de gériatrie et on se tire une balle dans le pied ».
Soline Roy poursuit : « Autre solution : s’interroger sur les médecins devant être responsables de ces patients en attente ». Les auteurs écrivent que « certains hôpitaux ont mis au point des systèmes dans lesquels les cliniciens des services d’hospitalisation assument la responsabilité des soins une fois que la décision d’admettre un patient à l’hôpital a été prise, même si un lit n’est pas disponible ».
La journaliste relève cependant qu’« ils sont eux-mêmes surchargés, et leur ajouter la responsabilité de patients plus nombreux et géographiquement éloignés de leur service n’améliorerait probablement pas la libération des lits ».
« Le grand chantier reste donc celui des difficultés d’accueil en aval des urgences », note Soline Roy.
Le Monde relaie aussi cette « étude menée par des équipes de l’AP-HP, de l’Inserm et de Sorbonne Université [qui] quantifie les conséquences dramatiques d’une mauvaise prise en charge, en particulier pour les populations les plus vulnérables. Un travail qui, espèrent les urgentistes, agira comme une alarme ».
Le journal cite notamment Marc Noizet, patron de SAMU-Urgences de France, qui observe : « On espère que ces données, et tout le travail statistique qui a été fait dans cette étude, vont jouer comme un déclic auprès de nos tutelles ».
Une personne âgée entre aux urgences, si elle n’a pas la chance d’être muté dans un services de soins avant minuit, SOS mortalité accrue!
Résultats L’échantillon total comprenait 1 598 patients (âge médian [IQR], 86 [80-90] ans ; 880 [55 %] femmes et 718 [45 %] hommes), dont 707 (44 %) dans le groupe des urgences et 891 (56 %) dans le groupe des unités de soins. Les patients ayant passé la nuit aux urgences présentaient un taux de mortalité hospitalière plus élevé de 15,7 % contre 11,1 % (rapport de risque ajusté [aRR], 1,39 ; IC 95 %, 1,07-1,81). Ils présentaient également un risque plus élevé d’événements indésirables par rapport au groupe du service (aRR, 1,24 ; IC à 95 %, 1,04-1,49) et une durée médiane de séjour plus longue (9 contre 8 jours ; rapport de taux, 1,20 ; IC à 95 %, 1,11-1,31). Dans une analyse de sous-groupe préspécifiée des patients ayant besoin d’une assistance pour les activités de la vie quotidienne, le fait de passer la nuit aux urgences était associé à un taux de mortalité hospitalière plus élevé (aRR, 1,81 ; IC à 95 %, 1,25-2,61).
Conclusions et pertinence Les résultats de cette étude de cohorte prospective indiquent que, pour les patients âgés, le fait de passer la nuit aux urgences en attendant d’être admis dans un service est associé à une mortalité et une morbidité hospitalières accrues, en particulier chez les patients dont l’autonomie est limitée. Les adultes plus âgés devraient être admis en priorité dans une unité de soins.
Commentaire Dr DEVAILLY
Il y a beaucoup d’études qu’on devrait utiliser davantage pour lutter et celle là en fait bien partie.
Hélas, tout l’appareil de santé est formaté par l’idée que l’on progresse sans cesse grâce aux réformes successives, aux schémas régionaux de santé etc.
Ce n’est tout simplement pas dans le paradigme, ce qui ne marche pas peut que n^’tre le fait d’accidents regrettables et de brebis galeuses
Cela fait des années que j’assiste incrédule et pas tout à fait résigné à ces grands messe où vous allez voir, on a trouvé la solution, en général un truc débile qu’on a pas encore essayé mais qui fait toujours fi des études déjà connues. Je pourrai vous écrire un roman entier sur les bed blockers à l’hôpital (les impasses hospitalières).
On refait les mêmes études depuis quarante ans, on trouve les mêmes causes, les mêmes profils, mais on les catégorise un peu différemment, et il y a à chaque fois moins de moyens pour les fair.
On bute toujours en résumé sur ce que disait le rapport Larcher mais bien d’autres aussi: la fragmentations institutionnelle, financière et culturelle entre soins et social.
« Quand ya pas de solution, alors ya pas de problème! » disent les Shadoks, mais certains, ceux des ARS, des agences de santé, des directions type DGOS, ATIH etc. sont obligés de dire qu’il y en a une, qu’on l’a trouvée, et que tout s’arrange par la lumière non d’un génial maréchal suprême, mais d’une géniale et anonyme expertise de santé publique qui va nous re les besoins du monde (on en souhaiterait quand même une qui soit moins Gulliver, mieux outillée conceptuellement et mieux documentée).
Ce que beaucoup d’entre nous savent et qui se voit confirmer régulièrement par des études, ici la mortalité des PA aux urgences, mais depuis longtemps le risque de perte d’autonomie des PA liée à l’hospitalisation mal conduite, les risques accrus pour les personnes handicapées hospitalisées, risques d’escarres qu’on voyait beaucoup moins il y a trente ans, mauvaise gestion des problèmes urinaires catastrophiques etc., dégradation des compétences collectives d’équipes balkanisées en silos professionnels quand on nous vante la formidable coordination par les directeurs de soins aux ordres des DRH eux même aux ordres des DAF (finances), dégradation des soins en psychiatrie, pertes de chances incroyables pendant la période COVID ou on aurait pu être bien meilleurs pour les cancers, les AVC, les problèmes cardiaques etc.
On aurait pu s’interroger un peu plus sur le passage de 600 000 lits d’hôpitaux à moins de 400 000 (Gadrey) dont beaucoup ne seraient pas classés en lits d’hôpitaux à l’étranger.
Peu, finalement, ont mis en lien l’étendue du confinement, les avatars de la « démocratie en pandémie » et les atermoiements d’un état-major perdu avec la peur que le tuyau hospitalier ne pête et que le scandale politique de la gestion de la santé ne nuise aux politiques qui l’ont provoqué.
Mais faut vous dire, Monsieur, que chez ces gens-là, on ne critique pas, on ne dénigre pas, Monsieur, on vante en terms choisis de novlangue la prochaine stratégie nationale de santé d’où viendront les lendemains qui chantent.
Quand un groupe de travail se monte chez ces gens-là, on efface méticuleusement tous les disques durs témoignant de ce qui a déjà été dit sur le sujet!
Cela occupe les soignants désespérés, les aère un peu sous la forme de « l’évaporation active » concept que m’a appris Bernard Odier, psychiatre, qui nous permet de supporter la vie hospitalière de plus en plus maltraitante dans l’espoir le plus souvent vain d’améliorer les choses en pleine paralysie institutionnelle.
On vit dans une atmosphère d’auto-intoxication par des politiques de santé et des serviteurs serviles qui ne peuvent parler que d’amélioration et de progrès!
L’austérité, le rationnement déguisé en expertise de la performance, la gouvernance par des nombres issus de nomenclatures de santé obsolètes et frappés d’immobilisme, en ville comme en établissements, la punition des innocents qui doivent s’activer eux-mêmes pour bénéficier de la solidarité, c’est cela le progrès?
Il nous faudrait un ministère de la décomposition, pour lutter contre la décomposition de la solidarité.
Esculape vous tienne en joieJean-Pascal DEVAILLYMédecin des Hôpitaux, AIHP – ACCADépartement d’Information Médicale
HSM GHT Paris Est Val de Marne
14, rue du Val d’Osne – 94410 Saint-Maurice
Original Investigation
November 6, 2023
Overnight Stay in the Emergency Department and Mortality in Older Patients
Melanie Roussel, MD1; Dorian Teissandier, MD2; Youri Yordanov, MD, PhD3,4; et alFrederic Balen, MD5; Marc Noizet, MD6; Karim Tazarourte, MD, PhD7; Ben Bloom, MD, PhD8; Pierre Catoire, MD2,4; Laurence Berard, MD9; Marine Cachanado, MSc9; Tabassome Simon, MD, PhD4,9; Said Laribi, MD, PhD10; Yonathan Freund, MD, PhD2,4; for the FHU IMPEC−IRU SFMU Collaborators
JAMA Intern Med. Published online November 6, 2023. doi:10.1001/jamainternmed.2023.5961
editorial comment iconEditorial Commentauthor interview iconInterviews
Question Is spending a night in the emergency department (ED) associated with increased in-hospital mortality and morbidity among older patients?
Findings This French cohort study of 1598 patients 75 years and older, those who spent a night in the ED showed a higher in-hospital mortality rate and increased risk of adverse events compared with patients admitted to a ward before midnight. This finding was particularly notable among patients with limited autonomy.
Meaning These findings suggest that older patients, particularly those with limited autonomy, who spend the night in the ED awaiting hospital admission may have a higher risk of in-hospital mortality and morbidity; they should be prioritized for admission to a ward.
Abstract
Importance Patients in the emergency department (ED) who are waiting for hospital admission on a wheeled cot may be subject to harm. However, mortality and morbidity among older patients who spend the night in the ED while waiting for a bed in a medical ward are unknown.
Objective To assess whether older adults who spend a night in the ED waiting for admission to a hospital ward are at increased risk of in-hospital mortality.
Design, Settings, and Participants This was a prospective cohort study of older patients (≥75 years) who visited the ED and were admitted to the hospital on December 12 to 14, 2022, at 97 EDs across France. Two groups were defined and compared: those who stayed in the ED from midnight until 8:00 am (ED group) and those who were admitted to a ward before midnight (ward group).
Main Outcomes and Measures The primary end point was in-hospital mortality, truncated at 30 days. Secondary outcomes included in-hospital adverse events (ie, falls, infection, bleeding, myocardial infarction, stroke, thrombosis, bedsores, and dysnatremia) and hospital length of stay. A generalized linear-regression mixed model was used to compare end points between groups.
Results The total sample comprised 1598 patients (median [IQR] age, 86 [80-90] years; 880 [55%] female and 718 [45%] male), with 707 (44%) in the ED group and 891 (56%) in the ward group. Patients who spent the night in the ED had a higher in-hospital mortality rate of 15.7% vs 11.1% (adjusted risk ratio [aRR], 1.39; 95% CI, 1.07-1.81). They also had a higher risk of adverse events compared with the ward group (aRR, 1.24; 95% CI, 1.04-1.49) and increased median length of stay (9 vs 8 days; rate ratio, 1.20; 95% CI, 1.11-1.31). In a prespecified subgroup analysis of patients who required assistance with the activities of daily living, spending the night in the ED was associated with a higher in-hospital mortality rate (aRR, 1.81; 95% CI, 1.25-2.61).
Conclusions and Relevance The findings of this prospective cohort study indicate that for older patients, waiting overnight in the ED for admission to a ward was associated with increased in-hospital mortality and morbidity, particularly in patients with limited autonomy. Older adults should be prioritized for admission to a ward.
- Invited CommentaryThe Risks of Being in Limbo in the Emergency DepartmentJAMA Internal Medicine
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