Les accidents du travail en France: mauvais résultats et un caisse d’assurance spécifique –

« La médecine et les médecins du travail disparaissent progressivement de notre mémoire collective.« 

PLFSS 2024 : LE DÉBAT DOIT AUSSI PORTER SUR LES ACCIDENTS ET MALADIES DU TRAVAIL !

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Les accidents du travail et maladies professionnelles sont pris en charge pour les salariés du secteur privé dans une caisse spécifique de la Sécurité́ sociale, la caisse AT-MP. La pétition nationale indique que nous demandons « l’affectation des excédents pour un plan vigoureux de santé au travail pour en finir avec le triste record du taux d’incidence en Europe concernant les décès au travail et sur les trajets du travail. » Vu les spécificités de cette caisse, cette formulation ne répond pas à la situation.

Rappelons d’abord (dans une présentation très simplifiée) les particularités de cette caisse :

1. Une caisse assurantielle des employeurs

Elle est financée uniquement à partir des cotisations employeurs : elle correspond en effet à la responsabilité des employeurs en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles, pour lesquels la présomption d’imputabilité est établie pour tout accident survenu pendant ou à l’occasion du travail. La loi de 1898, qui avait établi ces principes pour les accidents du travail, élargis ensuite en 1919 concernant les maladies professionnelles, autorisait les employeurs à se prémunir de ce « risque » (l’attribution de la responsabilité et donc du coût relatif aux accidents du travail survenus dans son entreprise) à travers une assurance. C’est ce mécanisme assurantiel qui a été intégré en 1945 dans la Sécurité sociale. Le patronat bénéficie d’une influence particulière sur les décisions de cette caisse, dont il a longtemps assumé la présidence, et dont les décisions ne font pas l’objet d’un débat public.

La caisse maladie assure les salariés contre le risque maladie. Ici, ce sont les employeurs qui s’assurent contre le « risque » AT-MP.

2. Son montant représente la cristallisation de la responsabilité des employeurs en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles attribuées

Le budget de cette caisse est défini non pas par une décision financière, mais par le montant des dépenses correspondant aux AT et MP reconnus et compensés financièrement par chaque employeur (dit « taux brut »), auquel s’ajoutent des cotisations mutualisées correspondant notamment à des AT ou MP non attribués ou au financement de la prévention des risques professionnels.

Le « taux brut » attribué à chaque entreprise repose sur le coût estimé des AT attribués. Ce coût intègre les frais médicaux, la compensation de salaire en cas d’arrêt de travail, la réparation forfaitaire donnée au ou à la salarié-e en cas d’IPP inférieure à 10 %, une estimation de la rente versée toute la vie professionnelle de la personne accidentée ou en maladie professionnelle. C’est dans ce dernier cas que les montants peuvent être extrêmement importants⁽¹⁾.

Depuis la loi Retraite de 2023, les maladies professionnelles à affection longue durée (qui se déclarent longtemps après l’exposition, telle que les cancers) ne sont plus attribuées à l’employeur ayant exposé le salarié, mais versées au compte mutualisé : ceci déresponsabilise encore plus les employeurs en matière de maladies professionnelles.

Plus les dépenses augmentent, plus les cotisations employeurs (individuelles et collectives) augmentent.

Rajoutons qu’au niveau du SMIC, les employeurs bénéficient d’une exonération de cotisations sociales correspondant ici à la part collective de leur cotisation AT/MP, mais non à la part individuelle correspondant à leurs propres AT-MP⁽²⁾. Mais comme le notent les rapports de la Cour des Comptes, le montant exact de ces « niches sociales » est peu transparent.

Les « fautes inexcusables » de l’employeur reconnues à la suite de jugements ne sont pas intégrées dans ce calcul des taux bruts, elles sont dues directement à l’assuré par l’employeur⁽³⁾ qui est cité nommément dans la procédure judiciaire, mais leur réalité reste marginale, ces plaintes n’aboutissent qu’à 1670 fautes reconnues en 2022 par exemple.

3. Tarification

Du fait de sa nature assurantielle, les cotisations patronales sont fixées en fonction du montant des dépenses. Le débat doit donc porter non sur les excédents, mais sur les dépenses non prises en charge.

Les excédents de cette caisse sont substantiels depuis plusieurs années (1,3 Md en 2021, 2 Md en 2022, 2,2 prévus en 2023 sur un budget d’environ 14 Md), au point que les employeurs ont pu proposer, pour 2021, une baisse de 0,05 % de leurs cotisations plutôt que de répondre aux exigences de prévention et réparation.

Dans le PLFSS de 2023, le gouvernement a décidé (à coups de 49-3) de ponctionner cet excédent…

Rajoutons le coût de la pénibilité, qu’il n’est pas inconvenant d’attribuer à cette caisse financée par les seuls employeurs, dont le Code du travail rappelle l’obligation d’évaluer et de réduire les expositions professionnelles particulières correspondant aux 10 facteurs de pénibilité (L 4161-3 du Code du travail).

Les dépenses de la caisse AT-MP sont essentiellement de la réparation : 11,7 milliards en 2022 en prestations aux victimes (55 % AT, 35 % Trajet, 11 % MP), dont 5,4 milliards de rente pour incapacité permanente, sur 14,2 Md de dépenses au total.

Le mouvement social de la Santé au travail (pour autant qu’il existe comme force constituée) porte trois exigences concernant cet excédent et plus globalement les dépenses que cette caisse devrait assumer.

Compensation de la sous-déclaration

Depuis 1997, le Code du travail prévoit que la caisse AT-MP compense les dépenses de la caisse Maladie correspondant au coût estimé des accidents du travail ou maladies professionnelles non prises en charge par la caisse AT-MP⁽⁴⁾. Une commission spécialisée définit une fourchette d’estimation de cette prise en charge indue par la caisse maladie. Les PLFSS choisissaient traditionnellement de fixer le montant de la compensation au milieu de la fourchette. Le PLFSS de 2023 a rompu avec cette tradition en la fixant au plancher de cette estimation, soit 1,2 Md, pour une fourchette estimée entre 1,2 et 2,1 Md par le dernier rapport de la commission ad hoc. Pourtant même le montant maximum de 2,1 Md reste largement en dessous de la réalité.

Il faut donc exiger que cette compensation soit portée a minima au montant le plus élevé de cette fourchette, soit 2,1 Md.

Il s’agit de montrer ainsi la responsabilité collective des employeurs, à travers les choix de production et d’organisation du travail, dans les atteintes à la santé. C’est le point de départ pour engager des politiques de prévention dans les entreprises.

Améliorer la réparation

La demande sociale porte aussi sur une meilleure réparation, par l’élargissement des mécanismes de reconnaissance des maladies professionnelles et accidents du travail et une meilleure prise en charge financière. Les accidents du travail sont nombreux à ne pas être reconnus comme tels, voire sous-déclarés par les employeurs⁽⁵⁾. Les enquêtes des inspecteurs du travail compensent avec peine cette sous-reconnaissance.

Les cancers professionnels sont aussi largement ignorés⁽⁶⁾.
Les maladies psychiques sont souvent renvoyées aux carences personnelles ou comme faits de société, il est urgent qu’elles fassent l’objet d’un tableau de maladie professionnelle⁽⁷⁾.

La réparation forfaitaire des atteintes à la santé au travail reste d’un niveau ridiculement bas : en dessous de 10 % de perte de capacité professionnelle, le travailleur ne touche pas une rente, mais une somme forfaitaire, par exemple 3000 à 4000 euros (une seule fois) pour un doigt coupé qui le restera toute la vie…

La rente reste aussi d’un niveau limité : elle est calculée en pourcentage du salaire annuel, correspondant au manque à gagner du fait de l’incapacité professionnelle. Il faut y voir l’origine de la caisse AT-MP, la loi de 1898 garantissait la continuité des revenus et des soins, mais ne visait pas à réparer au sens juridique du terme.

La nouvelle définition de la rente intégrée dans la PLFSS 2024 lui confère aussi le rôle de réparation du préjudice fonctionnel, mais le texte reste extrêmement flou et ne permet pas de savoir si la rente (due automatiquement en cas d’IPP supérieure à 10 %) sera réellement plus élevée⁽⁸⁾.

Il est difficile de chiffrer l’effet que pourrait avoir la prise en compte de ces nombreuses exigences, qui relèvent de différentes décisions. Le rapport déjà cité de la Commission ouvre cependant des pistes.

Et la prévention ?

Le montant attribué plus strictement à la prévention est actuellement beaucoup trop bas (370 millions d’euros en 2019 pour le Fonds national de prévention des AT contre environ 10 milliards en termes de prestations versées, soit environ 4 %). Les 100 M° d’aides financières (en 2022) aux entreprises en constituent une partie, notamment dans des plans spécifiques de prévention des TMS ou pour les TPE.

Ce fonds de prévention finance le service de prévention et ses contrôleurs, qui ont un pouvoir d’injonction envers les employeurs. Il finance aussi les services de recherche regroupés dans l’INRS (80 millions, 580 personnes), ainsi que les services de recherche européens (Eurogip). À la Sécurité sociale, 1800 personnes (en équivalent temps plein) travaillent pour la mission « Prévention » (dont 800 ingénieurs-conseils et contrôleurs de sécurité, 400 personnels administratifs et 600 agents de l’INRS et d’Eurogip⁽⁹⁾.). C’est notamment autour de l’engagement d’augmenter les effectifs de ces services de prévention que l’accord AT-MP récent a été signé par les 5 organisations syndicales représentatives, mais ceci demande à être validé par la COG qui fera suite au PLFSS (pour la période 2023–2027). Et l’augmentation d’effectifs évoquée reste floue…

Il faut donc exiger un service doté des effectifs suffisants pour contrôler les entreprises et répondre aux sollicitations des salariés, mais aussi des campagnes menées par les caisses d’assurance maladie sur les accidents du travail, une stratégie coercitive envers les entreprises ne répondant pas à leur obligation générale de sécurité. Il faut donc que la Sécurité sociale devienne un acteur politique de la prévention des risques professionnels.

La prise en compte de ces différentes demandes correspond à une exigence de prévention : plus la réparation est forte, plus elle amène les employeurs à prendre en charge la prévention. Inversement, la faible réparation forfaitaire correspond à la volonté historique du patronat d’ignorer les effets de ses choix organisationnels sur la santé et la sécurité des travailleurs (la prévention coûte cher et représente un handicap concurrentiel). Le taux moyen de cotisation est actuellement autour de 2 % de la masse salariale, un des plus bas taux des dernières années⁽¹⁰⁾ taux tellement bas que les entreprises ne s’engagent pas dans la prévention.

Plutôt que de répartition des excédents, il faut donc avancer l’augmentation des engagements en matière de réparation et de prévention. Les cotisations doivent alors mécaniquement suivre pour équilibrer le budget de la caisse AT-MP.

Le « vigoureux plan de santé au travail » évoqué par la pétition relève donc de décisions budgétaires et politiques inscrites dans le PLFSS, mais aussi d’une décision politique qui englobe d’autres domaines : augmentation des effectifs de l’inspection du travail et respect de son indépendance ; soutien du système législatif aux infractions relevées par ce corps d’État⁽¹¹⁾ ; rétablissement des CHSCT comme organisme dotés de la personnalité juridique⁽¹²⁾ ; extension de la médecine du travail et respect de son autonomie vis-à-vis des employeurs par son rattachement à la Sécurité sociale…

La Sécurité sociale telle que nous la voulons devrait être le creuset et le porteur d’une telle politique de prévention des risques professionnels. Ceci ne pourra exister sans une mobilisation sociale, dans les entreprises et les services.

Cette stratégie de prévention devrait être étendue aux fonctionnaires et contractuels de la fonction publique. La Mutuelle Sociale Agricole ainsi que la situation des travailleurs agricoles et des petits exploitants doivent aussi être intégrées à cette réflexion.

Ces questions seront au centre des Assises de la santé et la sécurité au travail de mars 2024 que nous préparons.

Notes de bas de page

↑1	En 2021, le coût moyen d’un AT avec arrêt de moins de 4 jours est évalué par la Sécurité sociale à 307 euros, celui d’un AT avec arrêt de 16 à 45 jours à 1664 euros alors qu’une incapacité permanente de plus de 40 % ou un décès sont évalués en moyenne à 589 723 euros, ceci étant dû au versement d’une rente à la victime ou à ses ayants droit (en cas de décès, jusqu’à la fin de la scolarité des enfants par exemple). Source : Assurance maladie-Risques professionnels, Rapport annuel 2020, éléments statistiques et financiers, p. 22.
↑2	Source : annexe 4 du PLFSS 2023.
↑3	« En droit des risques professionnels, la seule indemnisation réellement et directement à la charge de l’employeur est celle de la faute inexcusable », Delphine SERRE, Morane KEIM-BAGOT, Xavier AUMERAN, « Les accidents du travail et les maladies professionnelles sur la scène judiciaire ».
↑4	L. 176-2 du Code de la sécurité sociale.
↑5	Voir le livre de Philippe Saunier, Santé au travail et luttes de classe, Syllepse, 2023.
↑6	Voir le livre d’Anne Marchand, Mourir de son travail aujourd’hui, enquête sur les cancers professionnels, éditions de l’Atelier, 2022.
↑7	Voir la pétition du Monde du 25 avril 2024 « Il est temps d’améliorer la prévention et la reconnaissance des atteintes 8 psychiques au travail ».
↑8	Le PLFSS 2024 assortit cette promesse (vague) d’une réduction forte de la rente en cas de faute inexcusable… On mutualise ainsi des réparations liées aux fautes de certains employeurs et qu’eux seuls assumaient.
↑9	Cour des Comptes, Les politiques de dépenses publiques en matière de prévention, 2022.
↑10	Audition de Mme Thiebeauld au Sénat : https://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20221024/soci.html#toc8.
↑11	CGT Inspection du travail, « Traitement judiciaire des accidents du travail : un naufrage ! L’exemple de la Seine-Saint-Denis », mars 2023.
↑12	Tribune publiée dans Libération à l’occasion de la journée du 28 avril : LM Barnier et G. Le Corre «  Les représentants du personnel restent l’indispensable sentinelle de la santé au travail ».

par LOUIS-MARIE BARNIER

DIMANCHE 5 NOVEMBRE 2023

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Critique de la note de la Société française de santé au travail (SFST) : ce que la SFST ne dit pas.

La note de la SFST est intitulée « coopérations et délégations de santé au travail : quid d’un avis d’aptitude signé par le médecin du travail suite à une « pré-visite infirmiers en santé au travail (IDEST) » ?

Note non datée (2023 ?), signée par une douzaine de médecins, la plupart Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers (PU-PH)

La construction de l’ignorance

L’intitulé « SFST », à l’image de la loi du 2 août 2021 créant les « services de prévention et de santé au travail (SPST) », n’inclut pas la notion de médecine du travail, ce qui me semble significatif de notre époque amnésique. De fait, ce coup de gomme, conscient ou non, participe de l’effacement de l’histoire, de l’apport des médecins du travail, théoriciens, praticiens, enseignants, chercheurs. La médecine et les médecins du travail disparaissent ainsi progressivement de notre mémoire collective.

Née véritablement dans les années 1920, au sortir de la première guerre mondiale, sous l’influence de l’hygiénisme industriel et en pleine période de taylorisme (organisation scientifique du travail), mais aussi sous la pression des syndicats d’ouvriers, de quelques médecins dont René Barthe (1893-1957), et de la montée en puissance des idées socialistes, cette nouvelle médecine du travail s’impose largement partout dans le pays. A « la paix sociale en temps de guerre » avait succédé « la guerre sociale en temps de paix » (V. Viet, le droit du travail s’en va-t-en guerre (1914-1918), dans la Revue française des affaires sociales 2002).

La médecine du travail s’était lentement construite au cours des siècles précédents, sur un corpus scientifique basé sur une clinique médicale du travail faisant le lien, par un faisceau d’indices individuels et collectifs, entre le travail, ses contraintes, ses expositions, son environnement direct et la santé des travailleurs. Citons pêle mêle et sans remonter trop loin dans le temps :

-au XVIème siècle, Paracelse, médecin-chirurgien suisse écrit un traité fondateur : le mal des montagnes et autres maladies des mineurs.

-En 1701, Bernardino Ramazzini, médecin de Padoue publie son traité des maladies des artisans ; celui qui est considéré comme un des premiers préventeurs, il étudie plus de cinquante deux professions et met en évidence la relation entre le travail et l’homme : « les arts (métiers) sont une source de maux pour ceux qui les exercent et les malheureux artisans trouvant les maladies les plus graves où ils espéraient puiser le soutien de leur vie et celle de leur famille, meurent en détestant leur ingrate profession…Au précepte d’Hippocrate « quand vous serez auprès d’un malade, il faut lui demander ce qu’il sent, quelle en est la cause, depuis combien de jours, s’il a le ventre relâché, quels sont les aliments dont il a fait usage », Ramazzini ajoute cette question « quel est le métier du malade ? ».  (L. Léonie, histoire de la prévention des risques professionnels, Revue Regards, 2017, N°51).

-A la fin du XVIIIème siècle, Percival Pott, chirurgien britannique, identifie la suie comme étant la cause du cancer du scrotum des petits ramoneurs de Londres. C’est en 1810 que Napoléon premier créé les premiers médecins du travail, mais uniquement pour les mineurs et ouvriers des carrières.

-En 1899, H. M. Murray, médecin anglais londonien, établit un lien entre les difficultés respiratoires qui entraînent la mort et l’amiante : il diagnostique une fibrose pulmonaire chez un ouvrier ayant travaillé pendant quatorze ans dans l’atelier de cardage d’une filature d’amiante (A. Thébaud-Mony, amiante : défendre l’indéfendable, dans La science asservie, 2014).

Il faudra attendre un siècle pour voir l’amiante définitivement interdite en France : 1997. Cette fibre mortelle continue cependant d’être produite à travers le monde (Canada, Brésil, Chine, etc) livrant ainsi des millions de travailleurs et riverains à une mort prématurée certaine par cancers.

Pour rendre visibles les maladies d’origine professionnelle et accidents du travail tombés trop souvent dans les oubliettes de l’histoire, il suffit de bien faire son travail, mais avec pugnacité, contre les « vents contraires » attisés par la mauvaise foi de nombres d’employeurs. Comme cet inspecteur du travail, Etienne Auribault qui publia en 1906 dans le Bulletin de l’inspection du travail, sa « note sur l’hygiène et la sécurité des ouvriers dans les filatures et tissages d’amiante« . Voici ce qu’il écrit : « Les deux éléments dominants qui donnent à l’amiante ses propriétés caractéristiques sont la silice et la magnésie, ils constituent en moyenne 70 p. 100 de la matière…En 1890, une usine de filature et de tissage d’amiante s’établissait dans le voisinage de Condé-sur-Noireau (Calvados). Au cours des cinq premières années de marche, aucune ventilation artificielle n’assurait l’évacuation directe des poussières siliceuses produites par les divers métiers ; cette inobservation totale des règles de l’hygiène occasionna de nombreux décès dans le personnel : une cinquantaine d’ouvriers et d’ouvrières moururent dans l’intervalle précité ; le Directeur, précédemment propriétaire d’une filature de coton à Gonneville (Manche), avait recruté 17 ouvriers parmi son ancien personnel ; 16 d’entre eux furent enlevés par la chalicose de 1890 à 1895. Les ouvriers, justement effrayés, prétendirent que l’intoxication saturnine, déterminée par le plomb contenu dans l’amiante, occasionnait la disparition rapide de leurs camarades. Leur erreur sur ce point était complète… ». Je recommande aux lecteurs d’aller chercher cette note sur internet, qui nous rappelle que les hommes de cette époque, même non médecins, étaient d’excellents cliniciens.

Ce petit détour historique s’arrête là, ce n’est pas l’objet de cet article, mais il montre que la construction de l’ignorance explique les errements dangereux de notre époque. La disparition des mots a un sens, elle n’est pas neutre. Au gré des textes législatifs imposant des dénominations et des normes, formatant véritablement la pensée et construisant une sorte d’amnésie collective, la disparition des mots médecins du travail et médecine du travail annonce, je le crains, leur disparition propre, les chiffres de la démographie médicale le montrent ; à moins d’un sursaut citoyen et politique futur qui, entre autres, nous rafraichisse la mémoire.

En France, à la faculté de médecine, nous n’apprenons pas aux étudiants l’histoire de leur art. On y apprend tout juste un peu de médecine du travail : quelques heures de cours tout au plus sur une dizaine d’années d’études. On y enseigne encore moins l’histoire de la médecine du travail et l’histoire plus ancienne des maladies liées au travail (ou maladies professionnelles) et des accidents du travail. Et pour cause, cette histoire-là est une histoire non officielle, qu’il faut aller chercher par soi-même. C’est une histoire de rapports de force politiques et sociaux entre des forces antagonistes et aux intérêts divergents. Depuis deux siècles, c’est-à-dire depuis le début de la Révolution industrielle, c’est l’histoire de la classe ouvrière, invisibilisée et niée dans son existence sociale et son essence humaine (K. Marx, Manuscrits de 1844), classe souvent massacrée par la classe bourgeoise étatique qui possède le monopole de la violence : police, armée. Cette classe est celle des puissances d’argent, elle est inféodée au système capitaliste et à ses capitaines d’industries. Qu’on se souvienne des semaines sanglantes des Révolutions de 1830, 1848, 1871 (Commune de Paris), et plus près de nous, en 2018, la révolte spontanée des pauvres, des déclassés, des désaffiliés, les usés et les cassés du travail : les gilets jaunes.

L’histoire de la médecine française, c’est l’histoire d’une élite hospitalo-universitaire qui s’est construite au dessus de la mêlée populaire (M. Winckler, En soignant, en écrivant). Pas étonnant qu’elle est atteinte d’amnésie. Pire, elle ignore qu’elle est ignorante, c’est pour cela qu’elle est arrogante envers la classe ouvrière.

Ce que la SFST n’écrira pas

Revenons à la note de la SFST. Les premiers mots de la première phrase de l’introduction sont : Directeurs des ressources humaines, employeurs, SPST, …Le mot travailleurs n’arrive qu’en 4ème position.

La SFST n’aurait pas pensé écrire à la place : Directeurs du personnel (ça n’existe plus dans la loi), patrons, services de médecine du travail….Comme on l’a dit plus haut, ces mots ont disparu de l’imaginaire collectif et ont été imprimés dans nos cerveaux par les tenants de la novlangue néolibérale.

En 5ème position, nous lisons : médecins spécialistes en santé au travail (« médecins du travail »). Si les mots médecins du travail apparaissent, ils sont mis entre parenthèses et entre guillemets, prélude à leur disparition, parenthèse qui risque d’être longue….

Citant cette série de professionnels, la SFST leur prête à tous une inquiétude qui aurait attrait au fait que ces professionnels, je cite, « s’inquiètent de ne pas être à jour des visites individuelles de santé au travail prévues dans le Code du travail. Aucun SPST ne peut, à ce jour et avec les seuls effectifs de médecins du travail, effectuer la totalité des visites individuelles prévues par le Code du travail dans les délais impartis« . C’est une réalité avérée.

Les visites individuelles (2/3 temps) servent à recueillir un faisceau d’indices individuels pour étayer le diagnostic des problèmes de sécurité et de santé au travail dans les entreprises.

La SFST, en miroir, ne dit pas que les professionnels cités pourraient aussi s’inquiéter de la diminution des actions en milieu de travail (AMT), 1/3 temps prévu aussi dans le Code du travail. Elle n’aborde cette question fondamentale du métier de médecin du travail qu’en troisième et dernière partie de sa note prévenant que « le temps médical ainsi libéré (par les nouvelles coopérations médecins/IDEST) ne doit toutefois pas être affecté à une augmentation du nombre de consultations à réaliser mais à la préservation des actions sur le terrain (dans les entreprises) dans le cadre du tiers temps« . Est-ce à dire que ces AMT sont déjà en danger et que déjà les directions des SPST promulguent la politique du chiffre au vu des visites individuelles non réalisées, mettant ainsi les professionnels de santé sous pression et en grande souffrance au travail ? Nous répondons par l’affirmative.

Répétons que les médecins du travail et les infirmiers des services de médecine du travail doivent consacrer un tiers de leur temps de travail aux AMT, afin de recuellir le faisceau d’indices collectifs pour étayer le diagnostic des problèmes de sécurité et de santé au travail dans les entreprises : visites des entreprises, études de poste, participation aux instances de sécurité et de santé au travail : Conseil social et économique, Commission santé, sécurité et conditions de travail (secteur privé), Formation spécialisée en matière de sécurité, santé et conditions de travail, Conseil médical-formation restreinte (fonction publique).

La politique du chiffre, symptôme de la gestion de la pénurie

La SFST pointe, à juste titre, le manque d’effectifs des médecins du travail, mais ne porte pas la question (ou la revendication) de former et recruter plus de médecins du travail dans des services de médecine du travail. Non, par cette note, la SFST entérine le fait accompli de la pénurie organisée par le gouvernement. Et la gestion de cette pénurie, c’est la politique du chiffre : forcer les professionnels à faire toujours plus de chiffre, c’est-à-dire plus de visites individuelles, rappellons-le, facturées aux entreprises adhérentes aux SPST (avec facturation plus élevée des visites d’intérimaires ou comment la précarisation du travail fait faire du profit aux SPST).

Du coup la SFST ne propose que deux solutions :

Premièrement, la SFST ne propose, ni plus ni moins, que de remettre en cause « la pertinence des visites prévues dans le Code du travail« , sous l’euphémisme suivant : « une réflexion est à mener en urgence pour un suivi de santé plus ciblé et une prévention plus efficace« .

Déjà le concept de suivi individuel renforcé (SIR) était suspect : en effet, d’une part, n’est-ce pas un non-sens de qualifier de « renforcé » un suivi individuel en médecine du travail qui passe de 1 an à 2 ans de délais pour certains salariés exposés ? D’autre part, combien de salariés se disent tout bas : « tout va bien, j’ai un suivi renforcé en médecine du travail », oubliant ainsi les dangers réels d’exposition à leur travail…

Pour la SFST, il faudrait encore augmenter ces délais des SIR de 2 à 3 ans, c’est-à-dire les faire passer dans la case suivi individuel dit adapté (SIA) prévu pour les travailleurs handicapés, les travailleurs de nuit, les moins de 18 ans et les invalides, donc encore plus éloigner les travailleurs des médecins du travail. En quoi cela rend la « prévention plus efficace » ?

Les travailleurs SIR pointés du doigt par la SFST sont ceux exposés aux « agents biologiques groupe 3-4″ (1), les travailleurs effectuant les « montages et démontages d’échafaudages », ceux ayant des « habilitations électriques (a minima H0B0) », ceux ayant « recours à la manutention manuelle inévitable », et ceux exposés aux « vibrations » ou ceux ayant des « autorisations de conduite »…

(1) Article R4421-3 du Code du travail : les agents biologiques sont classés en quatre groupes en fonction de l’importance du risque d’infection qu’ils présentent :

Le groupe 3 : agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l’homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs. Leur propagation dans la collectivité est possible, mais il existe généralement une prophylaxie et un traitement efficaces ;

Le groupe 4 : agents biologiques pouvant provoquer des maladies graves chez l’homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs. Le risque de leur propagation dans la collectivité est élevé. Il n’existe généralement ni prophylaxie ni traitement efficace.

Travailleurs exposés aux maladies infectieuses graves, aux chutes (échafaudages), aux vibrations, au risque d’électrocution, porteurs de charges, conducteurs de véhicules, éloignez-vous des médecins du travail, la SFST veut moins vous voir….car puisque nous ne sommes pas assez de médecins du travail, éloignons les travailleurs, cela améliorera nos conditions de travail… Ou comment creuser encore plus le fossé entre la caste des médecins et les autres travailleurs ; qu’importe le risque épidémique, les morts par accidents du travail (chutes, accidents routiers) dont l’incidence ne cesse de croitre dans notre pays, les troubles musculo-squelettiques dus aux vibrations ou au port de charges lourdes. Les patrons reportent déjà en toute impunité le coût des pathologies du travail vers la Sécurité sociale, c’est-à-dire les cotisations sociales de tous : le profit au privé, les dépenses pour le public.

Deuxièmement, la SFST, propose de « partager le suivi individuel de santé entre les professionnels de santé, médecins et infirmiers« .

Toute coopération entre professionnels de santé ne peut être que bénéfique pour les travailleurs. Tout dépend de l’état d’esprit qui prévaut. Mais sur le terrain, les services de ressources humaines n’échappent pas au management néolibéral qui domine ailleurs dans toutes les entreprises depuis au moins 30 ans, et qui cause tant de souffrances au travail. Les « DRH » savent diviser les professionnels de santé entre eux pour mieux les isoler et ainsi éviter certaines revendications. Dit autrement « les démiurges managériaux excellent à mettre les collectifs de travail en porte à faux et à créer des conflits interpersonnels afin de les exploiter » (A. Carré, Médecine du travail, des praticiens en souffrance : analyse de ses causes et de ses formes cliniques, Les cahiers SMT n°39, association santé et médecine du travail, déc. 2022). Se développent alors une individualisation du rapport au travail où chacun bosse dans son coin et défend son pré-carré, ses connaissances, donc son pouvoir, sans construire de collectif, aboutissant à une véritable guerre intestine où la concurrence entre professionnels de santé prévaut.

L’intérêt des employeurs n’est pas de promouvoir le travail de chacun, basé sur sa qualification, son expérience et sa professionnalité, mais de formater le comportement de tous, individus sommés d’adhérer au mode projet de l’entreprise libérale, sous peine de mise en accusation et de poussée vers la démission (D. Linhardt, La comédie humaine du travail : de la déshumanisation taylorienne à la sur-humanisation managériale, Erès, déc. 2015). On l’aura compris, les DRH n’aiment pas les esprits critiques, moutons noirs de l’entreprise libérale, même « libérée ».

Historiquement, la profession d’infirmière a toujours souffert du manque de reconnaissance contrairement aux médecins. Les infirmières, car cette profession est largement féminisée, ont toujours été sous-payées et soumises aux désirata du pouvoir administratif hospitalier ou à celui des médecins.

C’est donc une aubaine pour les SPST que d’embaucher massivement une profession peu revendicative, mal payée et qui servira de petites mains pour faire le taff, de gratte papiers pour écrire les fiches d’entreprises (FE) en lien avec les assistantes santé et sécurité au travail (ASST), autre profession malmenée et pour orienter la politique de santé et de sécurité des entreprises vers la recherche des déterminants individuels de santé, comme le stipule de plus en plus la loi : comment manger équilibrer, bien suivre ses vaccinations, ne pas fumer de tabac ou de cannabis, ne pas boire d’alcool, comment faire du sport au travail, faire ses étirements, etc. Vision bien réductrice et pauvre de la santé publique. Ainsi, exit la recherche des déterminants collectifs de santé au travail et la réflexion sur les organisations de travail, d’autant que les AMT se réduisent comme peau de chagrin…Ainsi, cette politique éloignera encore plus les professionnels de santé du réel du travail dans les entreprises.

Voilà pour l’introduction (partie I).

Dans la partie II, la SFST déroule le cadre juridique de délégation de tâches du médecin vers l’infirmière selon la loi du 02 août 2021 qui le permet. Ainsi une infirmière pourra … quasiment tout faire ! Visite de pré-reprise (pendant que le travailleur est en arrêt de travail), visite de reprise, visite à la demande, visite de mi-carrière sauf les « examens médicaux d’aptitude ou la visite post-exposition non ouverts à la délégation« .

Est souligné que d’ores et déjà, « certains SPST déploient de nouvelles coopérations pour effectuer des entretiens santé/travail avec l’IDEST,

en vue d’un avis d’aptitude décidé en aval par le médecin du travail« .

La partie III de la note est consacrée sur ces « nouvelles coopérations » (le Graal ?) avec un « focus sur les pré-visites SIR confiées aux IDEST« 

Sont déroulées alors les tâches de l’IDEST : entretien avec le salarié, avec son consentement, tenue du dossier médical santé travail (DMST), « interrogation sur les conditions de réalisation du travail (en utilisant tous les outils disponibles, l’interrogatoire, la connaissance directe des conditions de travail, la FE, le DUERP, les matrices emplois-exposition le cas échéant,…)« , bref tout le boulot d’un…médecin du travail. Possibilité même est offerte de télé-expertise même en l’absence du patient et de télé-consultation. Exit l’examen physique.

La SFST insiste bien (dans un encadré) qu' »il ne s’agit donc pas d’une délégation confiée à l’IDEST, mais d’une coopération dans laquelle le médecin confie des tâches à l’IDEST dans le cadre d’un entretien : l’IDEST pose les questions pour le médecin, effectue un recueil des constantes (poids, taille, pression artérielle, performance (sic !) visuelle, auditive…)« 

La SFST propose en annexe de sa note un protocole de pratiques, banal, mais non moins louable, intitulé « focus sur un cadre approprié de mise en oeuvre des délégations entre médecins du travail et IDEST » sur lequel il est inutile de s’étendre.

La coopération, selon le dictionnaire est une « participation à une oeuvre commune, une politique d’entente et d’échanges ». En quoi une simple délégation de tâches, un euphémisme ici, est-elle une coopération ?

La loi du 2 août 2021 et cette proposition de la SFST sont-elles de nouvelles coopérations ou une nouvelle concurrenceentre professionnels de santé ? Nous y voyons pour notre part, le risque d’une exploitation des IDEST (femmes en majorité) par le ou la médecin du travail. La SFST écrit bien : « l’IDEST pose les questions pour le médecin », si ce n’est pas de l’exploitation ou tout du moins une soumission verticale à un supérieur hiérarchique, qu’est-ce que c’est ? D’ailleurs le Code du travail, qui n’en est plus à des absurdités près, indique que le médecin du travail est le manager de l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail, à rebours de toute notion horizontale de coopération…sans aborder la question de la formation des médecins au management, nous dirions plus volontiers, à l’encadrement d’un collectif de travail.

Ainsi, le médecin, sauf s’il le demande, aura tendance à ne plus s’entretenir avec les salariés et ne plus les examiner pour les avis d’aptitude. L’IDEST aura fait tout le boulot en amont, y compris, si elle est « formée », aura assuré le « suivi de salariés exposés à certains agents cancérogènes« .

Et la SFST de convoquer le cadre juridique et déontologique pour se couvrir. Ainsi rappelle t-elle qu' »aucune visite ou examen médical n’impose strictement de colloque singulier présentiel avec le médecin du travail sur le plan déontologique, les seuls critères requis étant la qualité de la prise en charge et l’indépendance professionnelle qui permet à chaque médecin de juger de la façon dont il peut construire son avis d’aptitude. Cela a notamment rendu possibles certains avis d'(in)aptitude médicale posée via la télémédecine« , donc sans examen clinique complet. Exit la clinique médicale du travail ?

On s’oriente donc vers une médecine du travail à bas coût ou « low coast », qui soit dit en passant arrange bien les intérêts du patronat qui a horreur que « les médecins du travail s’acharnent sur leurs entreprises » (dixit un patron d’une entreprise de restauration rapide), du fait de la pénurie des professionnels de santé organisée par le politique, voie ouverte à la consultation sans le travailleur. On l’avait éloigné du suivi individuel, ici il disparait du cabinet de consultation. Au mieux, il interviendra sur un écran, mais le médecin, s’il ne le revendique pas, ne pourra plus voir et examiner son corps. Les professionnels de santé s’habitueront à travailler sur écran, s’éloignant un peu plus du réel des corps usés par le travail puisque, rappellons le, la loi de recul de l’âge légal de départ à la retraite à 64 ans, a été promulguée en 2023 par le président Macron.

Mais la SFST sauve l’honneur de la profession en soulignant en fin de chapitre : « le médecin du travail reste juge de la nécessité éventuelle (nous soulignons) de voir en consultation la personne ».

Concernant l’avis d’aptitude réservé à la pratique du médecin du travail, lire l’encadré (infra).

Au total, la SFST propose la quadrature du cercle avec ses propositions de délégations de tâches censées être de nouvelles coopérations dans un contexte de « démographie médicale défavorable » pénurie imposée par les gouvernements successifs ; alors qu’elle affirme non sans contradictions : « le débat ne devrait pas porter sur les prérogatives du médecin du travail et de l’IDEST ni sur des mesures supposer palier une démographie médicale défavorable« , mais c’est exactement ce qu’elle fait dans cette note, elle alimente donc ce débat !

Dans sa conclusion, la SFST espère pouvoir analyser « au cas par cas, la situation médicale et professionnelle du salarié, des compétences requises pour le suivi et une juste allocation du temps de chacun en gardant en mémoire que la prévention primaire reste le moyen le plus sûr pour réduire l’impact du travail sur la santé« , Oui, certes on est d’accord, la prétendue prévention primaire date en fait des lois de la période de la Libération (voir l’encadré). La SFST oublie de poser la question essentielle (une revendication ?) : quid des moyens pour les SPST ou services qui devraient toujours être de médecine du travail ? Il est vrai que la SFST n’est pas un syndicat, mais il n’est pas interdit de poser les bonnes questions.

L’avis d’aptitude : un concept historique ambigu et de triste mémoire Au XVIIIème siècle, l’idéologie libérale est portée par le philosophe et économiste écossais Adam Smith, qui prône le marché concurrentiel au centre de la régulation des activités humaines. Sa théorie affirme :  l’ensemble des actions individuelles est guidée uniquement par l’intérêt personnel de chacun et contribue à la richesse et au bien commun (A. Smith, La richesse des nations). C’est lui qui forgera le terme de main invisible du marché, censé réguler les sociétés. Erreur lourde de conséquences. Si le capitalisme a réussit son essor et permis aux sociétés occidentales d’accéder à une forme de modernité, c’est aussi au détriment des peuples avec l’aggravation des inégalités sociales, des faits du pillage des ressources de la planète, notamment dans les colonies, et de l’exploitation et de la mort prématurée de millions d’individus à travers le monde. Dans ce système ultralibéral, les crises révolutionnaires adviennent nécessairement (K. Marx, F. Engels) et à intervalles réguliers, de plus en plus rapprochés selon les crises successives du capitalisme : 1830, 1848, 1871 en France. Puis cette concurrence de tous contre tous qu’est le système capitaliste, engendrant des crises, aboutit immanquablement en une boucherie nationaliste : ce fut la première guerre mondiale. Au début du XXème siècle, l’écrivain et journaliste américain, le libéral Walter Lippmann, est envoyé par son gouvernement pour distribuer des tracts en Europe, aux soldats de 14, les invitant à la concorde (B. Stiegler, il faut s’adapter, Gallimard). Il tente de trouver une alternative à l’ultralibéralisme de Smith et prône l’intervention de l’Etat dans la régulation du marché. Il s’agit aussi pour lui et d’autres acteurs de l’époque comme Taylor, dans une vision néo-darwiniste, non pas de remettre en cause l’organisation scientifique du travail chère à Taylor, ni la société du travail tel qu’il est, mais d’adapter l’homme au travail dans cette Grande société libérale jugée immuable et naturelle, issue de la Révolution industrielle du XIX ème siècle. C’est ainsi que le néolibéralisme nait en 1937 au cours d’un congrès à Paris organisé par Lippmann : il s’gait ni plus ni moins d’un appel à un changement anthropologique de l’humain. Ainsi peut-on considérer que l’avis d’aptitude dans le contexte néolibéral des années 1920-1930 va à rebours de l’un des principes généraux de prévention (art. L 4121-1 et 2 du Code du travail), forgés par les conventions internationales, qui stipule que le travail doit s’adapter à l’homme, à ses capacités, mais aussi, ses déficiences, ses handicaps, dans un but d’émancipation. L‘avis d’aptitude réservé au médecin du travail, apparait en 1942 sous le régime de Vichy (loi du 28 juillet, art. 8 ; chapitre II), dans l’optique du service du travail obligatoire (STO) imposé par les nazis, de sélection de la main d’oeuvre saine et en bonne santé et non dans une optique de santé publique. Cette loi instaure des services médicaux du travail, obligatoires dans les entreprises de plus de 50 salariés, des médecins du travail et le suivi médical périodique avec aptitude. C’est donc sous le régime de Vichy qu’est créé officiellement la médecine du travail et les avis d’aptitude. Ce n’est pas neutre. Les tenants de l’idéologie fasciste et nazie de l’époque pratiquent la sélection de la race dite pure, c’est-à-dire les travailleurs considérés les plus aptes à s’adapter au travail et à l’effort de guerre, et éliminent les plus faibles (handicapés mentaux, fous) dans les premières chambres à gaz en Allemagne. Le régime de Vichy laisse mourir de faim des centaines de patients considérés comme fous dans les asiles d’aliénés. Il faudra attendre la Libération et la loi du 11 octobre 1946 qui impose aux employeurs la création et le financement des services médicaux, soit directement dans l’entreprise, soit dans le cadre de services inter-entreprises de santé au travail. La loi étend progressivement la médecine du travail à l’ensemble des entreprises du secteur privé et consacre ainsi de façon définitive les fondements d’une médecine de prévention, bénéficiant à tous les salariés, à la charge et sous la responsabilité des employeurs. Cette loi affirme le rôle du médecin du travail : « éviter toute altération de la santé du fait du travail« . Ce qu’on appelle aujourd’hui la prévention primaire, est né en fait, à cette époque. Conclusion sous forme de question : le travail étant un droit (source ? Cf cours dr bonnet), faut-il l’intervention d’un médecin pour décider de l’aptitude des travailleurs ?