Coronavirus: l’exagération des informations peut conduire à des actions inappropriées

 

François PESTY Jeudi 26 mars 2020

Coronavirus 2019 : les nuisances d’une information exagérée et de mesures non fondées sur des preuves

John P.A. Ioannidis

https://onlinelibrary.wiley.com/templates/jsp/_ux3/_pericles/pdf- viewer/web/viewer.html?file=/doi/pdfdirect/10.1111/eci.13222#page=1

Départements de médecine, d’épidémiologie et de santé des populations, de sciences des données biomédicales, et de statistiques, Université de Stanford, Stanford, CA, USA

Courriel : jioannid@stanford.edu

La pandémie de coronavirus 2019 (COVID-19) en cours1 est certainement une source d’inquiétude. Une communication adéquate et une prise de décision optimale sont des défis permanents, à mesure que les données évoluent. Le défi est toutefois aggravé par l’exagération des informations. Cela peut conduire à des actions inappropriées. Il est important de différencier rapidement la véritable épidémie d’une épidémie de fausses allégations et d’actions potentiellement nuisibles.

Cet article a été accepté pour publication et a fait l’objet d’une revue complète par des pairs, mais n’a pas été soumis au processus d’édition, de composition, de pagination et de correction, ce qui peut entraîner des différences entre cette version et la version du dossier. Veuillez citer cet article en tant que doi :10.1111/eci.13222

Problèmes liés aux premières estimations et à la gestion de l’épidémie de COVID-19 :

-Une prépublication très imparfaite, non revue par des pairs, affirmant la similarité avec le VIH-1 a attiré une attention considérable ; elle a été retirée, mais les théories de conspiration sur le nouveau virus se sont enracinées

–Même les grandes revues à comité de lecture ont déjà publié des articles erronés et sensationnalistes

–Les premières estimations de la proportion prévue de la population mondiale qui sera infectée semblent nettement exagérées

–Les premières estimations du taux de létalité peuvent être nettement exagérées

-La proportion d’infections non détectées est inconnue, mais elle varie probablement d’un pays à l’autre et peut être très importante dans l’ensemble

–Les courbes épidémiques signalées sont largement influencées par l’évolution de la disponibilité des kits de test et la volonté de tester le virus au fil du temps

–Parmi les multiples mesures adoptées, peu ont des preuves solides et beaucoup peuvent avoir des effets néfastes évidents

–L’achat de masques et d’équipements de protection dans la panique et les hospitalisations excessives peuvent être très préjudiciables aux systèmes de santé sans offrir aucun avantage concomitant

–Les mesures extrêmes telles que les fermetures peuvent avoir un impact majeur sur la vie sociale et l’économie ; les estimations de cet impact sont entièrement spéculatives

-Les comparaisons et extrapolations avec la pandémie de grippe de 1918 sont précaires, voire carrément trompeuses et nuisibles

Fausses informations et publications retirées :

Sur la base des scores Altmetric, l’article scientifique le plus discuté et le plus visible parmi les plus de 20 millions d’articles publiés au cours des 8 dernières années, toutes sciences confondues, est une prépublication affirmant que la nouvelle protéine de pointe du coronavirus présente une « étrange similarité » avec les protéines du VIH-12. Le score Altmetric de ce travail a atteint un niveau astronomique de 13.725 points au 5 mars 2020. Le document a rapidement été critiqué comme étant très imparfait et les auteurs l’ont retiré en quelques jours. Quoi qu’il en soit, un mal majeur a déjà été fait. La prépublication a alimenté les théories de conspiration des scientifiques fabriquant des virus dangereux et a offert des munitions aux négateurs du vaccin. La réfutation n’empêchera probablement pas la dispersion de conclusions étranges.

Le premier rapport documentant la transmission par un individu asymptomatique a été publié dans le New England Journal of Medicine le 30 janvier. Le patient en question présentait des symptômes, mais les chercheurs n’avaient pas posé la question.3 La compréhension des chances de transmission pendant la phase asymptomatique a des implications majeures sur les mesures de protection qui pourraient fonctionner.

Le Lancet a publié le 24 février un compte rendu de deux infirmières chinoises sur leur expérience de première ligne dans la lutte contre le coronavirus. Les auteurs se sont rapidement rétractés, admettant qu’il ne s’agissait pas d’un récit de première main.

Ces exemples montrent comment le sensationnalisme touche même les lieux scientifiques de premier plan. De plus, l’examen par les pairs peut mal fonctionner lorsqu’il y a peu de preuves et que les opinions sont fortes. Un examen par les pairs fondé sur des opinions peut même consolider une littérature de déclarations fallacieuses. Comme indiqué ci-dessous, pour les principales caractéristiques de l’épidémie et la réponse à celle-ci, les estimations en circulation sont souvent exagérées, même lorsqu’elles proviennent de scientifiques par ailleurs excellents.

Estimations exagérées de la pandémie :

Les premières spéculations selon lesquelles 40 à 70 % de la population mondiale serait infectée sont devenues virales4. Les premières estimations du taux de reproduction de base (le nombre de personnes infectées par chaque personne infectée) ont varié considérablement, de 1,3 à 6,5.5 Ces estimations se traduisent par des différences considérables dans la proportion de la population finalement infectée et par des attentes radicalement différentes quant à ce que les mesures de confinement (ou même un éventuel futur vaccin) peuvent obtenir. Le fait que les mesures de confinement semblent fonctionner signifie que le taux de reproduction de base se situe probablement dans la limite inférieure de la fourchette 1,3-6,5 et peut descendre en dessous de 1 avec des mesures appropriées. L’auteur de l’estimation « 40-70% de la population » a tweeté le 3 mars une estimation révisée de « 20-60% des adultes », mais celle-ci est probablement encore largement exagérée. Même après la révision à la baisse de l’estimation de 40- 70%, elle est restée citée dans les interviews sur le virus.6

Taux de létalité exagéré (CFR) :

Les premiers chiffres du CFR semblent également exagérés. Le taux de mortalité le plus largement cité est de 3,4 %, selon l’OMS, en divisant le nombre de décès par le nombre de cas documentés au début du mois de mars.7 Cela ne tient pas compte des infections non détectées et de la forte dépendance du taux de mortalité à l’âge. Les données les plus complètes proviennent des passagers du Diamond Princess, avec un CFR de 1 % observé dans une cohorte de personnes âgées ; ainsi, le CFR peut être bien inférieur à 1 % dans la population générale ; il est probablement supérieur à celui de la grippe saisonnière (CFR = 0,1 %), mais pas beaucoup.

Le CFR brut observé en Corée du Sud et en Allemagne 8, les pays où les tests sont les plus poussés, est respectivement de 0,9 % et 0,2 % au 14 mars et le CFR brut dans les pays scandinaves est d’environ 0,1 %. Certains décès de personnes infectées et gravement malades surviendront plus tard, et ces décès n’ont pas encore été comptabilisés. Cependant, même dans ces pays, de nombreuses infections restent probablement non diagnostiquées. Par conséquent, la CFR pourrait être encore plus bas que ces estimations brutes.

Propagation communautaire exponentielle exagérée :

À première vue, la courbe épidémique des nouveaux cas hors de Chine depuis fin février est compatible avec une propagation communautaire exponentielle. Cependant, la lecture de cette courbe est très difficile. Une partie de la croissance des cas documentés pourrait refléter l’augmentation rapide du nombre de tests de dépistage des coronavirus effectués. Le nombre de tests effectués dépend du nombre de kits de test disponibles et du nombre de patients qui demandent à être testés. Même si les goulets d’étranglement dans la disponibilité des tests sont finalement éliminés, la courbe épidémique pourrait encore refléter principalement la sensibilisation de la population et sa volonté de se soumettre à des tests plutôt qu’une véritable croissance épidémique. Les données relatives à la Chine sont plus compatibles avec le fait que les contacts étroits plutôt que la propagation à grande échelle de la communauté constituent le principal mode de transmission.

Mesures extrêmes :

Dans des circonstances alarmantes, des mesures extrêmes d’une efficacité inconnue sont adoptées. La Chine a d’abord réagi avec lenteur, mais a ensuite fermé des villes entières.9 Les fermetures d’écoles, l’annulation d’événements sociaux, la réduction et les restrictions des voyages aériens, les mesures de contrôle des entrées et la fermeture des frontières sont appliquées par divers pays. L’Italie a adopté un verrouillage au niveau national le 8 mars et de nombreux pays ont suivi le mouvement.

Les preuves manquent pour les mesures les plus agressives. Un examen systématique des mesures visant à prévenir la propagation des virus respiratoires a révélé l’insuffisance des preuves de l’efficacité du contrôle aux points d’entrée et de la distanciation sociale pour réduire la propagation de l’épidémie.10 Les mesures d’hygiène simples sont celles qui sont les plus probantes.10,11 Le lavage fréquent des mains et le fait de rester à la maison et d’éviter les contacts lorsqu’on est malade sont probablement très utiles. Leur adoption systématique peut sauver de nombreuses vies. La plupart des vies sauvées peuvent en fait être dues à la réduction de la transmission de la grippe plutôt qu’à celle des coronavirus.

La plupart des données sur les mesures de protection proviennent d’études non randomisées et susceptibles d’être biaisées. Un examen systématique des mesures de protection personnelle visant à réduire le risque de grippe pandémique n’a trouvé que deux essais randomisés, l’un sur les désinfectants pour les mains et l’autre sur les masques et l’hygiène des mains dans les membres de la famille des personnes infectées par la grippe.11

Les nuisances des mesures non fondées sur des preuves :

Compte tenu des incertitudes, on peut opter pour une grande prudence et mettre en œuvre les mesures de confinement les plus sévères. Dans cette perspective, il ne faut pas manquer une occasion de tirer un quelconque avantage, même en l’absence de preuves ou même avec des preuves essentiellement négatives.

Ce raisonnement ne tient pas compte des préjudices éventuels. Des actions impulsives peuvent en effet causer des dommages importants. Un exemple clair est le shopping de panique qui a épuisé les réserves de masques faciaux, l’escalade des prix et la pénurie de personnel médical. Les masques, gants et blouses sont clairement nécessaires pour le personnel médical ; leur absence met en danger la vie des travailleurs de la santé. À l’inverse, ils n’ont aucun sens pour la population générale non infectée. Toutefois, le commentaire d’un éminent virologue12 selon lequel les gens devraient se procurer des masques chirurgicaux et les porter 24 heures sur 24 pour éviter de se toucher le nez s’est révélé viral*.

Mauvaise affectation des ressources :

Les décideurs politiques ressentent la pression de leurs opposants qui critiquent l’inaction. L’adoption de mesures dans une institution, une juridiction ou un pays crée également une pression pour que des mesures similaires soient prises ailleurs par crainte d’être accusées de négligence. En outre, de nombreux pays adoptent des lois qui allouent des ressources et des fonds importants à la lutte contre le coronavirus. Cela est justifié, mais les priorités exactes d’allocation peuvent devenir irrationnelles.

Par exemple, la recherche sur les vaccins contre les coronavirus et les traitements potentiels doit sans aucun doute être accélérée. Toutefois, si une partie seulement des ressources mobilisées pour mettre en œuvre les mesures extrêmes pour COVID-19 avait été investie dans l’amélioration de la prise vaccinale contre la grippe, des dizaines de milliers de décès dus à la grippe auraient pu être évités. En Chine, seuls 1 à 2 % de la population sont vaccinés contre la grippe. Même aux États-Unis, malgré des améliorations au fil du temps, la plupart des adultes ne sont toujours pas vaccinés chaque année.

Autre exemple : une meilleure détection des infections et des seuils d’hospitalisation plus bas peuvent accroître la demande de lits d’hôpitaux. Pour les patients ne présentant pas de symptômes graves, les hospitalisations n’offrent aucun avantage et peuvent seulement infecter les professionnels de santé, entraînant une pénurie de personnel indispensable. Même pour les cas graves, l’efficacité des soins intensifs de soutien est inconnue. Des admissions excessives peuvent mettre à rude épreuve les systèmes de soins de santé et augmenter la mortalité due à d’autres maladies graves pour lesquelles les soins hospitaliers sont clairement efficaces.

Les fermetures – pour combien de temps ?

Un argument en faveur des fermetures est que le report de la vague épidémique (« aplatir la courbe ») permette de gagner du temps pour développer des vaccins et de réduire la pression sur le système de santé. Cependant, il faut plusieurs mois (ou années) pour mettre au point et tester correctement les vaccins. Le maintien d’un verrouillage pendant plusieurs mois peut avoir des conséquences encore pires qu’une vague épidémique qui suit un cours aigu. Il peut être préférable de se concentrer sur la protection des personnes sensibles plutôt que de maintenir un verrouillage à long terme à l’échelle du pays.

Crise économique et sociale :

Les conséquences potentielles sur l’économie mondiale sont déjà tangibles. La semaine du 22 au 28 février a été la pire semaine pour les marchés mondiaux depuis 2008 et le pire est peut-être à venir. De plus, certaines décisions politiques peuvent être confondues avec d’autres motifs. Les verrouillages armés par des régimes répressifs peuvent créer un précédent qui pourrait être facilement adopté à l’avenir. La fermeture des frontières peut servir les politiques visant à limiter l’immigration. Quoi qu’il en soit, même dans les économies les plus fortes, la perturbation de la vie sociale, des voyages, du travail et de l’éducation scolaire peut avoir des conséquences négatives majeures.

Le coût éventuel de cette crise est notoirement difficile à prévoir. Une estimation de 2,7 trillions de dollars13 est totalement spéculative. Beaucoup dépend de la durée de l’anomalie. L’économie et la société mondiales subissent déjà un coup dur du fait d’une épidémie qui, autrement (au 14 mars), représente 0,01 % des 60 millions de décès annuels dans le monde, toutes causes confondues, et qui tue presque exclusivement des personnes dont l’espérance de vie est relativement faible.

L’affirmation d’une pandémie séculaire :

Des personnalités de premier plan insistent sur le fait que la situation actuelle est une pandémie unique.14 Un corollaire pourrait être que toute réaction à celle-ci, aussi extrême soit-elle, est justifiée.

L’épidémie de coronavirus de cette année est clairement sans précédent en termes d’attention reçue. Les médias ont capitalisé sur la curiosité, l’incertitude et l’horreur. Une recherche sur Google avec « coronavirus » a donné 3 550 000 000 de résultats le 3 mars et 9 440 000 000 de résultats le 14 mars. À l’inverse, la « grippe » a attiré de 30 à 60 fois moins d’attention, bien que cette saison, elle ait causé jusqu’à présent environ 100 fois plus de décès15 dans le monde que le coronavirus.

Différents coronavirus infectent en fait des millions de personnes chaque année, et ils sont fréquents en particulier chez les personnes âgées et chez les patients hospitalisés pour des maladies respiratoires en hiver. Une analyse sérologique16 du CoV 229E et du OC43 dans 4 populations adultes sous surveillance pour des maladies respiratoires aiguës pendant les hivers 1999-2003 (jeunes adultes en bonne santé, adultes âgés en bonne santé, adultes à haut risque avec une maladie cardio-pulmonaire sous-jacente et un groupe hospitalisé) a montré des taux d’infection annuels allant de 2,8 % à 26 % dans les cohortes prospectives et une prévalence de 3,3 % à 11,1 % dans la cohorte hospitalisée. Un taux de létalité de 8 % a été décrit lors d’épidémies chez des personnes âgées vivant en maison de retraite.17 Si l’on laisse de côté les coronavirus bien connus et hautement mortels que sont le SRAS et le MERS, d’autres coronavirus ont probablement infecté des millions de personnes et en ont tué des milliers. Toutefois, ce n’est que cette année que chaque cas et chaque nouveau décès font l’objet d’une alerte rouge dans les journaux télévisés.

Comparaisons avec 1918 : Certains craignent une analogie avec la pandémie de grippe de 1918 qui a tué 20 à 40 millions de personnes.18 Les données rétrospectives de cette pandémie suggèrent que l’adoption précoce de mesures de distanciation sociale a été associée à des taux de mortalité de pointe plus faibles.19 Toutefois, ces données sont rares, rétrospectives et spécifiques aux agents pathogènes. En outre, le nombre total de décès a finalement été peu affecté par la distanciation sociale précoce : les gens sont morts quelques semaines plus tard.19 Il est important de noter que cette année, nous avons affaire à des milliers, et non à des dizaines de millions de décès.

Leçons tirées de COVID-19 : L’encadré résume les problèmes posés par les informations inexactes et exagérées dans le cas de COVID-19. Même si COVID-19 n’est pas une réédition des décès liés aux infections de 1918, certains coronavirus pourraient correspondre à la pandémie de 1918 dans les saisons à venir. Nous devrions donc apprendre et être mieux préparés. Les questions relatives à la transmission, à la durée de l’immunité, à l’efficacité des différentes méthodes de confinement et d’atténuation, au rôle des enfants dans la propagation du virus et à l’évaluation de l’efficacité des vaccins et des médicaments sont essentielles pour régler ces questions en temps utile.

Ce programme de recherche nécessite des données soigneusement collectées et impartiales afin d’éviter les déductions non fondées. Des tests de diagnostic à plus grande échelle devraient permettre d’obtenir des estimations plus impartiales des cas, du nombre de reproduction de base et du CFR. Le programme de recherche mérite également des études expérimentales appropriées. Outre les vaccins et médicaments candidats, des essais randomisés devraient également évaluer l’efficacité réelle de mesures simples (par exemple, des masques faciaux dans différents contextes), de mesures de distanciation sociale les moins perturbatrices et de politiques de gestion des soins de santé pour les cas documentés.

Si le COVID-19 est effectivement la pandémie du siècle, nous avons besoin des preuves les plus précises pour la gérer. Le partage ouvert des données scientifiques est une exigence minimale. Cela devrait inclure des données sur le nombre et la démographie des personnes testées par jour dans chaque pays. Des études de prévalence et des essais appropriés sont également indispensables.

Si le COVID-19 n’est pas aussi grave qu’il n’est décrit, des normes de preuve élevées sont tout aussi pertinentes. L’exagération et les réactions excessives peuvent nuire gravement à la réputation de la science, de la santé publique, des médias et des décideurs politiques. Elles risquent de susciter une incrédulité qui compromettra les perspectives d’une réaction suffisamment forte si une pandémie plus importante devait se déclarer à l’avenir.

Conflits d’intérêts : aucun Financement : aucun

François PESTY Jeudi 26 mars 2020 [5]

Coronavirus 2019 : les nuisances d’une information exagérée et de mesures non fondées sur des preuves

References:

1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi:10.1001/jama.2020.2648.

2. Pradhan P, Pandey AK, Mishra A, Gupta P, Tripathi PK, Menon MB, et al. Uncanny similarity of unique inserts in the 2019-nCoV spike protein to HIV-1 gp120 and Gag. BioRxiv. doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.30.927871 (retracted).

3. Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. Since February 4, 2020. Accessed February 28, 2020 at https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non- symptomatic-patient-transmittingcoronavirus-wrong

4. McGinty JC. How many people might one person with coronavirus infect? Wall Street Journal, February 14, 2020, accessed February 27, 2020 at :https://www.wsj.com/articles/how-many-people-might-one- person-with-coronavirus-infect-11581676200

5. Tang B, Bragazzi NL, Li Q, Tang S, Xiao Y, Wu J. An updated estimation of the risk of transmission of the novel coronavirus (2019-nCov). Infect Dis Model. 2020;5:248- 255.

6. Axelrod J, CBS News, March 2, 2020: Coronavirus may infect up to 70% of world’s population, expert warns. Accessed in:https://www.cbsnews.com/news/coronavirusinfection- outbreak-worldwide-virus-expert-warning-today-2020-03- 02/ on March 3, 2020.

7. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director- general-s-opening-remarks-at-themedia- briefing-on-covid-19—3-march-2020, accessed March 3, 2020.

8. Frank Jordans. Experts: Rapid testing helps explain few German virus deaths. Associated press, https://apnews.com/ad9a6af47c3b55fd83080c9168afaaf4, accessed March 10, 2020.

9. Chen W, Wang Q, Li YQ, Yu HL, Xia YY, Zhang ML, et al. Early containment strategies and core measures for prevention and control of novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2020;54(3):1-6.

Si le COVID-19 est effectivement la pandémie du siècle, nous avons besoin des preuves les plus précises pour la gérer. Le partage ouvert des données scientifiques est une exigence minimale. Cela devrait inclure des données sur le nombre et la démographie des personnes testées par jour dans chaque pays. Des études de prévalence et des essais appropriés sont également indispensables.

Si le COVID-19 n’est pas aussi grave qu’il n’est décrit, des normes de preuve élevées sont tout aussi pertinentes. L’exagération et les réactions excessives peuvent nuire gravement à la réputation de la science, de la santé publique, des médias et des décideurs politiques. Elles risquent de susciter une incrédulité qui compromettra les perspectives d’une réaction suffisamment forte si une pandémie plus importante devait se déclarer à l’avenir.

Conflits d’intérêts : aucun Financement : aucun

References:

1. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi:10.1001/jama.2020.2648.

2. Pradhan P, Pandey AK, Mishra A, Gupta P, Tripathi PK, Menon MB, et al. Uncanny similarity of unique inserts in the 2019-nCoV spike protein to HIV-1 gp120 and Gag. BioRxiv. doi: https://doi.org/10.1101/2020.01.30.927871 (retracted).

3. Kupferschmidt K. Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed. Since February 4, 2020. Accessed February 28, 2020 at https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non- symptomatic-patient-transmittingcoronavirus-wrong

4. McGinty JC. How many people might one person with coronavirus infect? Wall Street Journal, February 14, 2020, accessed February 27, 2020 at :https://www.wsj.com/articles/how-many-people-might-one- person-with-coronavirus-infect-11581676200

5. Tang B, Bragazzi NL, Li Q, Tang S, Xiao Y, Wu J. An updated estimation of the risk of transmission of the novel coronavirus (2019-nCov). Infect Dis Model. 2020;5:248- 255.

6. Axelrod J, CBS News, March 2, 2020: Coronavirus may infect up to 70% of world’s population, expert warns. Accessed in:https://www.cbsnews.com/news/coronavirusinfection- outbreak-worldwide-virus-expert-warning-today-2020-03- 02/ on March 3, 2020.

7. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director- general-s-opening-remarks-at-themedia- briefing-on-covid-19—3-march-2020, accessed March 3, 2020.

8. Frank Jordans. Experts: Rapid testing helps explain few German virus deaths. Associated press, https://apnews.com/ad9a6af47c3b55fd83080c9168afaaf4, accessed March 10, 2020.

9. Chen W, Wang Q, Li YQ, Yu HL, Xia YY, Zhang ML, et al. Early containment strategies and core measures for prevention and control of novel coronavirus pneumonia in China. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2020;54(3):1-6.

      

François PESTY Jeudi 26 mars 2020 [6]

Coronavirus 2019 : les nuisances d’une information exagérée et de mesures non fondées sur des preuves

By John P.A. Ioannidis – Publication acceptée : https://onlinelibrary.wiley.com/templates/jsp/_ux3/_pericles/pdf- viewer/web/viewer.html?file=/doi/pdfdirect/10.1111/eci.13222#page=1

Texte original en anglais Traduction en ligne par DeepL + retouches par François PESTY

 

10. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD006207.

11. Saunders-Hastings P, Crispo JAG, Sikora L, Krewski D. Effectiveness of personal protective measures in reducing pandemic influenza transmission: A systematic review and meta-analysis. Epidemics. 2017;20:1-20.

12. https://www.thetomahawk.com/featured-news/what-i- am-doing-to-minimize-coronavirus-infection-from-james- robb-m-d/ , accessed March 5, 20202.

13. Orlik T, Rush J, Cousin M, Hong J. Coronavirus could cost the global economy $2.7 trillion. Here’s how. Bloomberg, Accessed on March 7, 2020 inhttps://www.bloomberg.com/graphics/2020-coronavirus- pandemic-global-economic-risk/

14. Gates B. Responding to Covid-19 – A once-in-a-century pandemic? N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMp2003762.

15. Paget J, Spreeuwenberg P, Charu V, Taylor RJ, Iuliano AD, Bresee J, et al. Global mortality associated with seasonal influenza epidemics: New burden estimates and predictors from the GLaMOR Project. J Glob Health. 2019 Dec;9(2):020421.

16. Walsh EE, Shin JH, Falsey AR. Clinical impact of human coronaviruses 229E and OC43 infection in diverse adult populations. J Infect Dis. 2013;208(10):1634–1642.

17. Patrick DM, Petric M, Skowronski DM, Guasparini R, Booth TF, Krajden M, et al. An outbreak of human coronavirus OC43 infection and serological cross-reactivity with SARS coronavirus. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006;17(6):330.

18. Mills CE, Robins JM, Lipsitch M. Transmissibility of 1918 pandemic influenza. Nature 2004;432(7019):904-6.

19. Hatchett RJ1, Mecher CE, Lipsitch M. Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(18):7582-7.

10. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, Bawazeer GA, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(7):CD006207.

11. Saunders-Hastings P, Crispo JAG, Sikora L, Krewski D. Effectiveness of personal protective measures in reducing pandemic influenza transmission: A systematic review and meta-analysis. Epidemics. 2017;20:1-20.

12. https://www.thetomahawk.com/featured-news/what-i- am-doing-to-minimize-coronavirus-infection-from-james- robb-m-d/ , accessed March 5, 20202.

13. Orlik T, Rush J, Cousin M, Hong J. Coronavirus could cost the global economy $2.7 trillion. Here’s how. Bloomberg, Accessed on March 7, 2020 inhttps://www.bloomberg.com/graphics/2020-coronavirus- pandemic-global-economic-risk/

14. Gates B. Responding to Covid-19 – A once-in-a-century pandemic? N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMp2003762.

15. Paget J, Spreeuwenberg P, Charu V, Taylor RJ, Iuliano AD, Bresee J, et al. Global mortality associated with seasonal influenza epidemics: New burden estimates and predictors from the GLaMOR Project. J Glob Health. 2019 Dec;9(2):020421.

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17. Patrick DM, Petric M, Skowronski DM, Guasparini R, Booth TF, Krajden M, et al. An outbreak of human coronavirus OC43 infection and serological cross-reactivity with SARS coronavirus. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2006;17(6):330.

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19. Hatchett RJ1, Mecher CE, Lipsitch M. Public health interventions and epidemic intensity during the 1918 influenza pandemic. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(18):7582-7.